宋波洋 王 聰 許芝銀

許芝銀教授系全國知名中醫(yī)外科專家，江蘇省“國醫(yī)名師”，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，是全國第四、五、六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)主任委員，享受國務(wù)院特殊津貼。許老從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研工作50余年，博覽群書，潛心研究中醫(yī)藥防治乳腺及甲狀腺疾病，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，許老衷中參西，善用經(jīng)方，屢起沉疴。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將許師運(yùn)用龍膽瀉肝湯治療乳腺疾病作一管窺之見。

1 病案舉例

1.1 肝經(jīng)火旺駱某，女,36歲,住南京鼓樓區(qū),職員,初診2018年5月18日。主訴：雙乳頭癢痛不適1年余，患者訴1年多來外院多次治療，服用乳癖消、夏枯草膏、他莫昔芬等，效果均不明顯，患者伴有外陰瘙癢(外院婦科診斷為慢性陰道炎)，患者訴穿內(nèi)衣都會(huì)刺激乳頭疼痛不適，影響社交，心煩易怒，口苦時(shí)作，睡眠不佳，大便干，舌紅，苔薄黃,脈弦數(shù)。半月前外院超聲檢查：乳腺增生。查體：雙乳捫及散在結(jié)節(jié)，質(zhì)地韌，觸痛，乳頭無凹陷及濕疹樣改變。證屬肝經(jīng)火旺，治以清肝泄火。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g，柴胡9 g，黃芩9 g，焦梔子9 g，澤瀉12 g，車前子9 g，生地黃20 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，熟地黃9 g，川續(xù)斷9 g，炒山藥9 g，全蝎1 g，延胡索9 g。上藥水煎服,每日1劑,連服7劑。5月25日復(fù)診：患者訴服藥3天后乳頭癢痛明顯緩解，其余癥狀也有緩解，大便每日1次，不成形，手足心熱，舌脈如前，上方加干姜3 g，牡丹皮9 g，地骨皮15 g。以資鞏固。

按：許教授說乳頭屬肝，乳房屬胃，乳房疾病的發(fā)生與肝、膽、脾、胃四臟關(guān)系密切，足厥陰肝經(jīng)繞陰器過少腹挾脅肋，乳頭為厥陰之氣所貫，是以屬肝。本患者雙乳頭癢痛伴外陰瘙癢, 乳頭、外陰均肝經(jīng)所行部位，心煩易怒，大便干結(jié), 舌紅絳, 苔薄黃, 脈弦, 一派實(shí)火證，四診合參, 當(dāng)屬肝經(jīng)火旺，氣火上逆發(fā)為乳頭痛, 夾濕下注而為外陰瘙癢, 投以清瀉肝經(jīng)實(shí)火之龍膽瀉肝湯, 對(duì)癥下藥, 久病加用全蝎搜風(fēng)止癢，苦寒易傷脾胃，加干姜以護(hù)中焦。肝火旺盛易致肝陽亢奮，陽長(zhǎng)陰消，后期常易傷陰，后期加用牡丹皮、地骨皮養(yǎng)陰透熱，緩消余邪。

1.2 肝經(jīng)濕熱王某 女性 29歲，鎮(zhèn)江人，職員，初診2018年5月4日。主訴：左乳腫痛反復(fù)發(fā)作2月。患者訴2個(gè)月來外院經(jīng)抗感染，及口服清熱解毒等中藥處理，炎癥沒有控制，病變范圍不斷增大，并行數(shù)次膿腫引流術(shù)，穿刺病理為：淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴見多灶膿腫及肉芽組織。查體:左乳暈后方及左乳內(nèi)上、外上、外側(cè)腫脹范圍約12 cm×15 cm，多處潰口，皮膚色紅，2處局部波動(dòng)感。體質(zhì)壯實(shí)，面部多發(fā)痤瘡，口苦，心煩，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)，大便干。證屬肝經(jīng)濕熱，擬清利肝膽濕熱。龍膽瀉肝湯加減：龍膽草3 g，黃芩9 g，焦梔子9 g，車前子9 g，當(dāng)歸9 g，生地黃15 g，柴胡12 g，甘草6 g，白術(shù)15 g，干姜5 g，醋莪術(shù)9 g，三棱9 g，牡丹皮9 g，黃芪20 g，郁金10 g，穿山甲3 g，牡蠣30 g，桂枝5 g。上藥水煎服,每日1劑,連服7劑。5月18日復(fù)診：左乳腫塊較前縮小，潰口處流出淡黃色滲液，大便成形，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈弦細(xì)。效不更方，原方出入當(dāng)歸改為12 g，生地黃改為10 g，干姜改為6 g，黃芪改為20 g，加茯苓15 g，黨參9 g，豆蔻4 g，枳殼9 g，乳香6 g，沒藥6 g，炮附片5 g。14劑。2018年6月1日三診：左乳紅腫較前明顯縮小，潰口處膿液質(zhì)地稠厚，患者面部痤瘡也有好轉(zhuǎn)。繼續(xù)原方出入，穿山甲改為4 g。

按：漿細(xì)胞性乳腺炎屬于中醫(yī)“粉刺型乳癰”范疇，總體上陽虛為本，寒凝氣滯、痰瘀互結(jié)，兼見血虛不榮，或挾有熱毒等癥。主張溫陽化痰，散寒通滯。多用陽和湯化裁治之[1]。本案例結(jié)合患者癥狀以及舌脈辨證屬于肝經(jīng)濕熱證，治療予以龍膽草、黃芩、焦梔子清瀉肝經(jīng)濕熱;柴胡、郁金疏肝通絡(luò),生地黃、牡丹皮涼血清熱；當(dāng)歸、生地黃滋養(yǎng)肝陰，佐以三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、活血化瘀散結(jié)。疏肝可使肝氣調(diào)達(dá),活血能使乳絡(luò)通暢,則壅滯之熱有外泄之途,有助于腫塊消散。二診：患者創(chuàng)面滲出清稀，久病耗傷氣血，無力托毒外出，加黃芪、茯苓、黨參、當(dāng)歸用量補(bǔ)益氣血。三診：患者乳房紅腫癥狀明顯較前好轉(zhuǎn)，原方基本不變，加大穿山甲量以加強(qiáng)消腫排膿，疏經(jīng)通絡(luò)的功效。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》高度贊揚(yáng)了穿山甲功效：“氣腥而竄，其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)竅，凡血凝、血聚為病皆能開之。以治療癰，放膽用之，立見功效。并能治癥瘕積聚、周身麻痹、二便閉塞、心腹疼痛?！?/p>

1.3 肝經(jīng)郁熱付某，女性，38歲，住南京建鄴區(qū)，職員，初診2018年5月4日。主訴：發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)半年。患者訴雙乳脹痛不適，經(jīng)前明顯，脹痛明顯時(shí)捫及乳房如石頭般硬，甚是痛苦，大便干結(jié)難解，小便黃，無口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔薄 脈弦。查體：雙乳捫及散在結(jié)節(jié)，質(zhì)地韌，雙乳外上捫及增厚樣結(jié)節(jié)，觸痛。半月前本院超聲檢查：雙乳增生，雙乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 3類，左乳囊腫，BI-RADS 2類。證屬肝經(jīng)郁熱，治以清瀉肝火。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草3 g，柴胡6 g，黃芩9 g，焦梔子9 g，澤瀉12 g，車前子9 g，生地黃10 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，瓦楞子30 g，皂角刺30 g，木饅頭10 g。上藥水煎服,每日1劑,連服14劑。5月18日復(fù)診：患者訴乳房脹痛較前緩解，乳房質(zhì)地較前松軟，失眠多夢(mèng)，舌紅較前好轉(zhuǎn)，苔薄，脈弦。治擬前方出入：藥用龍膽草3 g，柴胡6 g，白芍9 g，黃芩9 g，焦梔子9 g，澤瀉12 g，車前子9 g，生地黃10 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，瓦楞子30 g，皂角刺30 g，木饅頭10 g，延胡索9 g，五味子6 g，麥冬9 g，生龍骨15，牡蠣15 g。

按：乳腺增生癥的臨床特點(diǎn)是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，疼痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。屬于中醫(yī)“乳癖”范疇。本患者乳房脹痛伴結(jié)塊，且有大便干結(jié)，脈弦，符合肝經(jīng)郁熱證，治療予以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，用后立竿見影。對(duì)乳腺增生許師一直強(qiáng)調(diào)先止痛再消塊，復(fù)診時(shí)加重瓦楞子、牡蠣增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的力量，重用皂角刺破瘀散結(jié)。

1.4 肝膽實(shí)火傅某，女，50歲，住南京鼓樓區(qū)，自由職業(yè)者。初診2018年5月28日，主訴：右乳癌保乳術(shù)后伴乳房腫痛3個(gè)月。3個(gè)月前外院行保乳術(shù)后乳房腫痛一直沒消，無法放療，且疼痛逐步加重，術(shù)野區(qū)及乳頭抽痛，刺痛為主?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅饧痹?，影響睡眠，口干咽干，眼睛脹痛偶作，大便干，小便黃，舌紅，苔薄，脈弦。結(jié)合四診，證屬肝膽實(shí)火，治擬苦寒直折，龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g，柴胡9 g，黃芩9 g，焦梔子9 g，澤瀉12 g，車前子9 g，生地黃15 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，桃仁6 g，赤芍 6 g，紅花6 g，川芎6 g，乳香6 g，沒藥6 g，茯苓皮9 g，生姜皮8 g，黃芪9 g，炒山藥9 g，全蝎2 g，延胡索9 g，干姜3 g。上藥水煎服,每日1劑,連服5劑。6月1日二診:乳房疼痛明顯緩解，已能安睡，大便順暢，口苦明顯緩解，右乳腫脹亦有減退，舌脈同前，原方加減，黃芪改為12 g，加炒青皮6 g，陳皮6 g。5劑。服藥后患者癥狀基本消退，囑放療科再診，能否放療。

按：許老師強(qiáng)調(diào)乳癌的發(fā)生與情志郁結(jié)密切相關(guān)。肝體陰用陽，藏血主疏泄，內(nèi)寄相火，疏泄調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，抑郁時(shí)，肝失疏泄，郁極乃發(fā)，氣郁化火?！锻饪普凇氛f：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核。”《醫(yī)宗金鑒》也說:“乳巖由肝脾兩傷，氣血凝結(jié)而成?！?。該患者長(zhǎng)期工作壓力大，肝氣郁結(jié)，郁則少火轉(zhuǎn)壯火。熱者寒之，肝膽實(shí)火，苦寒直折，龍膽草瀉肝經(jīng)之火，柴胡疏散，黃芩、梔子、澤瀉、車前子導(dǎo)熱下行，針刀所傷，局部瘀滯，發(fā)為刺痛，加桃仁、紅花、川芎、赤芍合桃紅四物湯意，乳香、沒藥、延胡索加強(qiáng)破瘀止痛之功。許老強(qiáng)調(diào)臨證要辨證論治方可做到異病同治，對(duì)于肝火旺盛型乳腺癌不可單純運(yùn)用抗癌之藥物，治法要以清泄肝火、疏肝通絡(luò)為主，可適當(dāng)配伍益氣扶正，抗癌祛毒的藥物[2]以達(dá)到體內(nèi)陰平陽秘，陰陽相衡的穩(wěn)態(tài)。

2 體會(huì)

龍膽瀉肝湯是一張經(jīng)典名方，瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸?，在?nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等各科都有廣泛應(yīng)用。參考相關(guān)文獻(xiàn)，同名的方劑有26首之多。目前臨床上廣泛運(yùn)用的是汪昂[3]《醫(yī)方集解》的龍膽瀉肝湯主要由酒炒龍膽草、炒黃芩、炒梔子、澤瀉、木通、酒當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草組成。龍膽草苦寒入肝膽經(jīng)，為瀉肝膽實(shí)火、濕熱的君藥，又因?yàn)楦尉佑谙?，黃芩、梔子、木通瀉肝熱，意在導(dǎo)熱下行，挾濕熱之邪從小便而解。肝體陰用陽，肝血足，肝氣調(diào)達(dá)，壯火傷陰，不利疏泄，當(dāng)歸、生地黃滋補(bǔ)陰血，起到瀉火不傷肝體。情志不適，郁則少火變壯火，佐以柴胡疏散郁結(jié)，同時(shí)借柴胡的升發(fā)之氣，和龍膽草的沉降之氣，一降一升，氣機(jī)流通。柴胡還有引經(jīng)達(dá)藥的作用。許老強(qiáng)調(diào)女子以肝為先天,肝體陰用陽，藏血主疏泄，內(nèi)寄相火，疏泄調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，抑郁時(shí)，肝失疏泄，郁極乃發(fā)，氣郁化火。故女子乳房疾病多見肝郁氣滯、郁火內(nèi)擾者?！鹅`樞·五音五味》云：”婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“乳疽乳癰乳房生，肝氣郁結(jié)胃火成?！薄锻饪普凇氛f：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！痹S老在臨床上辨證乳房疾病，非常重視肝膽經(jīng)循行部位的兼證[4]。足厥陰肝經(jīng)自大敦穴處開始，沿足跗部上行繞陰器過少腹上行，“挾胃、屬肝、絡(luò)膽”，分布于脅肋。其支脈從肝分出，貫膈，上注于肺。其脈挾胃可籍胃脈通于乳房。乳房疾病兼有肝膽之經(jīng)循行部位出現(xiàn)目赤、頭痛、心煩易怒、口苦、咽干、耳中作痛、脅痛、黃疸、陰癢、陰腫、筋痿陰汗、小便淋痛、濕熱帶下等，均可使用龍膽瀉肝湯加減[5]。許老特別強(qiáng)調(diào)乳頭為厥陰之氣所貫，是以屬肝，凡乳頭疼痛、濕疹、乳頭腫大等病變均可使用龍膽瀉肝湯加減。另外患者體質(zhì)壯實(shí)，乳房病變伴有便秘、舌紅、苔黃。脈弦，亦可使用龍膽瀉肝湯加減。許老常教導(dǎo)學(xué)生要勤求古訓(xùn)，博采眾方，知常達(dá)變，不能囿于某病幾個(gè)固定的證型，要立足于治病求本，認(rèn)真仔細(xì)辨證，有是證用是方，才能提高診療水平。許老強(qiáng)調(diào)本方苦寒太過，中病即止，不宜久服，以免變生它證?？嗪罚讉⑽?，辨證使用時(shí)要佐以干姜，甘草、山藥、黨參等顧護(hù)中土。