周紅梅 鄧曉嫻 肖應(yīng)婷 邱丘 張剛成

低鈉血癥是左心衰竭的一個重要標(biāo)志和預(yù)后因素[1]。研究證實，低鈉血癥與心排血量下降和器官灌注不足導(dǎo)致神經(jīng)-激素的變化有關(guān)。在心排血量降低時，抗利尿激素釋放促進水、腎素和去甲腎上腺素的再吸收，降低腎小球濾過率，減少遠(yuǎn)曲小管對水的濾過，從而提高血容量，導(dǎo)致血鈉降低[2]。因此，低鈉血癥的程度與心力衰竭的程度和預(yù)后相關(guān)[3]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，肺動脈高壓患者晚期可出現(xiàn)右心衰竭，并伴有低鈉血癥，但較少評估二者的相關(guān)性。然而，肺動脈高壓合并右心衰竭極為常見，且其顯著影響預(yù)后[4]，而血鈉為常規(guī)生化檢測指標(biāo)，肺動脈高壓患者血鈉水平可能影響預(yù)后。因此，我們分析了100例肺動脈高壓患者臨床和隨訪資料，旨在評估血鈉水平與疾病病情和預(yù)后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2016年12月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院因右心心力衰竭入院的100例肺動脈高壓患者，其中男性45例，女性55例，年齡18～80歲，6 min步行距離為100～500 m，體質(zhì)指數(shù)均在正常范圍。100例患者中，主要表現(xiàn)為活動后氣促(100例)，水腫(28例)和暈厥(13例)，57例為先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓，29例為特發(fā)性肺動脈高壓，14例為結(jié)締組織相關(guān)性肺動脈高壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)右心導(dǎo)管測得靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓>25 mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15 mmHg，且肺血管阻力>3 Wood；符合WHO-FC分類中第一大類肺動脈高壓的血流動力學(xué)定義標(biāo)準(zhǔn)；(2)右心導(dǎo)管術(shù)前行血鈉檢測；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，胸骨旁長軸切面測得的左心房直徑>4.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他相關(guān)因素導(dǎo)致的肺動脈高壓；(2)合并其他急性或慢性器質(zhì)性疾病(呼吸困難除外)，如腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病等；(3)左心功能不全。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

根據(jù)行右心導(dǎo)管術(shù)前的血鈉結(jié)果將患者分為正常血鈉組(135.0 mmol/L≤血鈉水平≤145.0 mmol/L，60例)和低鈉血癥組(血鈉水平<135.0 mmol/L，40例)。右心導(dǎo)管記錄血流動力學(xué)數(shù)據(jù)(肺動脈平均壓、右心房平均壓、肺血管阻力、肺毛細(xì)血管楔壓和心臟指數(shù))；超聲心動圖檢查記錄右心室舒張末期前、后徑和左心室舒張末期前、后徑(入選患者經(jīng)右心導(dǎo)管和超聲心動圖檢查排除左心功能不全)；血鈉、血肌酐、尿素氮通過標(biāo)準(zhǔn)臨床實驗室化驗。腎小球濾過率的評估使用MDRD(modification of diet in renal disease)方法。根據(jù)WHO 1998年制定肺動脈高壓功能分級對入選的肺動脈高壓患者進行心功能分級。6 min步行距離試驗按照標(biāo)準(zhǔn)方法進行[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血鈉水平與臨床指標(biāo)

100例患者的平均年齡為(55.1±12.4)歲，平均6 min步行距離為(337.0±109.0) m，WHO-FC Ⅰ/Ⅱ級有40例，Ⅲ/Ⅳ級有60例，腎小球濾過率為60～89 ml·min-1·1.73m-2。入組前，64例患者應(yīng)用肺動脈高壓的靶向藥物治療(34例為正常血鈉組)，29例應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑治療(14例為正常血鈉組)，12例應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑治療(8例為正常血鈉組)，13例應(yīng)用前列環(huán)素類合并內(nèi)皮素受體拮抗劑聯(lián)合治療(7例為正常血鈉組)，8例聯(lián)合應(yīng)用前列環(huán)素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑(5例為正常血鈉組)。

隨訪2年時，89例患者應(yīng)用肺動脈高壓靶向藥物治療(52例為正常血鈉組)，其中47例應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑治療(25例為正常血鈉組)，22例應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑治療(17例為正常血鈉組)，12例應(yīng)用前列環(huán)素類藥物治療(5例為正常血鈉組)，4例應(yīng)用前列環(huán)素類合并內(nèi)皮素受體拮抗劑聯(lián)合治療(3例為正常血鈉組)，4例聯(lián)合應(yīng)用前列環(huán)素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑(2例為正常血鈉組)，見表1。

2.2 血鈉水平與血流動力學(xué)指標(biāo)

低鈉血癥組的右心房壓、平均肺動脈壓和肺血管阻力指數(shù)升高，心排血量下降、心臟指數(shù)偏低、三尖瓣環(huán)收縮期位移下降。同時，低鈉血癥組患者的左心室容積更小、右心室容積更大、左右心室容積不匹配更嚴(yán)重，且三尖瓣反流更嚴(yán)重(均為P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 血流動力學(xué)及超聲心動圖資料

3 討論

低鈉血癥是左心衰竭患者預(yù)后不良的重要因素之一[1]。其主要病理生理機制是心排血量下降時，神經(jīng)-內(nèi)分泌的過度激活，引起腦利鈉肽分泌增多，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，精氨酸加壓素釋放增加，導(dǎo)致液體潴留、水腫和低鈉血癥。

肺動脈高壓是肺小動脈的一種病理狀態(tài)，其特征是肺血管增生和重構(gòu)[5]。肺動脈壓和肺血管阻力逐步上升，最終導(dǎo)致右心衰竭和死亡[6]。研究證實，心肌肌鈣蛋白Ⅰ、尿酸、N末端B型利鈉肽原和內(nèi)皮素1等是肺動脈高壓患者預(yù)后的重要標(biāo)志物[7-8]。同時，研究亦發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥與肺動脈高壓的預(yù)后相關(guān)。本研究中，合并低鈉血癥的肺動脈高壓患者更易出現(xiàn)右心衰竭癥狀，住院率更高，6 min步行距離更短。此外，盡管低鈉血癥患者右心房平均壓達到13 mmHg，但仍更易發(fā)生氮質(zhì)血癥和高血容量等。上述臨床癥候群同樣存在于低鈉血癥的左心衰竭患者，故低鈉血癥是左心衰竭和右心衰竭的重要預(yù)測因子之一。

肺動脈高壓可通過多種機制引起低鈉血癥。研究發(fā)現(xiàn)：(1)神經(jīng)-激素的過度激活導(dǎo)致低鈉血癥，且與右心室功能的失代償程度相符[9]。在肺動脈高壓患者中右心室功能失代償、心肌受損和全身器官灌注減少，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變和神經(jīng)-激素的改變，最終引起低鈉血癥；(2)低氧血癥可觸發(fā)神經(jīng)-激素機制導(dǎo)致低鈉血癥。肺高壓引起的低氧，觸發(fā)神經(jīng)-激素機制，導(dǎo)致低鈉血癥。此外，低氧血癥使肺小動脈痙攣，導(dǎo)致肺血管阻力和肺動脈壓力的增高、肺靜脈回心血量減少、左心房充盈壓下降，進而興奮左心房和頸動脈竇壓力感受器，并通過迷走反射刺激中樞釋放抗利尿激素；同時，低氧血癥和高碳酸血癥還可刺激外周化學(xué)感受器和壓力感受器，改變中樞對抗利尿激素釋放的滲透性抑制，使抗利尿激素分泌增加[10]。而且，過量抗利尿激素會使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管回吸收水增加，導(dǎo)致水潴留和稀釋性低鈉血癥、低滲血癥，進而血鈉下降。最終，血容量的擴張，刺激心房釋放心房腦利鈉肽；并抑制腎小球旁分泌腎素，使醛固酮分泌受限，腎排鈉增多；(3)肺動脈高壓患者反復(fù)的肺部感染和呼吸性酸中毒等都可加重低鈉血癥。在上述因素中，低鈉血癥主要是由于低氧血癥和嚴(yán)重的右心功能紊亂，引起神經(jīng)-激素的釋放，故低鈉血癥是右心功能障礙和血流動力學(xué)紊亂的表現(xiàn)之一[11]。

總之，低鈉血癥是肺動脈高壓患者的不良預(yù)后因素，血鈉監(jiān)測臨床操作簡單、方便、費用低，對肺動脈高壓患者的預(yù)后判斷具有重要意義。但本研究僅局限于第一類肺動脈高壓患者，樣本量小，且非前瞻性隨機對照臨床研究，證據(jù)級別有限，故需更多高質(zhì)量研究證實。

利益沖突：無