邢爾克 賈軍正 周紅娟

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)患者預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)，AF患者發(fā)生心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，如卒中、心力衰竭、癡呆和死亡等[1]。在急性心肌梗死的患者中，1%～13%的患者可伴有AF，而合并AF的急性心肌梗死患者的短期和遠(yuǎn)期預(yù)后極差[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，合并AF的急性心肌梗死患者的血清半乳糖凝集素3水平高于無AF的患者[4]。作為一種纖維化的標(biāo)記物，血清半乳糖凝集素3不僅是左心房和左心室重構(gòu)、左心室功能障礙的重要預(yù)測(cè)因子，也是預(yù)測(cè)AF并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[5-6]。多項(xiàng)研究證實(shí)，血清半乳糖凝集素3水平的升高與心力衰竭伴AF患者不良預(yù)后相關(guān)[7-8]。但目前尚無研究證實(shí)合并AF的急性心肌梗死患者的血清半乳糖凝集素3水平對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，本研究旨在評(píng)估合并AF的急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)血清半乳糖凝集素3水平，并分析血清半乳糖凝集素3水平與NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。連續(xù)性納入2014年1月至2015年12月期間在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院治療的32例合并AF的NSTEMI患者作為AF組，并按年齡、性別匹配選取同期32例無AF的NSTEMI患者作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)NSTEMI診斷符合《2011年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療指南》[9]；(3)超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭、既往心力衰竭病史。32例合并AF患者中，14例(43.8%)為永久性或持續(xù)性AF，18例(56.2%)為陣發(fā)性AF。所有患者在完善相關(guān)檢查、明確診斷后，按照指南進(jìn)行藥物治療和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[9]。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者入院時(shí)即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和血液生化檢查。超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左心室舒張末期和收縮末期容積、左心房收縮末期容積，并通過Simpson法計(jì)算LVEF、左心室舒張末期容積指數(shù)和左心房容積指數(shù)。血液生化檢查包括高敏肌鈣蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白、B型利鈉肽、脂質(zhì)代謝指標(biāo)和肌酐清除率等，并應(yīng)用半乳糖凝集素3 ELISA試劑盒(Thermo Fisher公司，美國)測(cè)定血清半乳糖凝集素3水平。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪12個(gè)月，主要觀察指標(biāo)為患者首次發(fā)病后的12個(gè)月內(nèi)主要心腦血管不良事件的發(fā)生情況，包括全因死亡、心原性死亡、非致死性心肌梗死或腦卒中、因心腦血管不良事件再入院治療等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

與無AF的患者相比，合并AF患者的血清半乳糖凝集素3[(10.01±2.49)ng/ml比(8.57±2.50)ng/ml，P=0.024]和高敏C反應(yīng)蛋白[(21.66±10.98)mg/L比(8.47±3.24)mg/L，P<0.001]明顯升高，但陣發(fā)性AF和永久性/持續(xù)性AF患者的血清半乳糖凝集素3水平無明顯差異[(10.46±2.38)ng/ml比(9.91±2.44)ng/ml，P=0.527]。此外，AF組患者的左心室舒張末期容量指數(shù)[(42.29±11.70)ml/m2比(34.15±12.06)ml/m2，P=0.008]顯著高于對(duì)照組患者(表1)。

2.2 血清半乳糖凝集素3和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)AF的診斷價(jià)值

通過分別評(píng)估血清半乳糖凝集素3和高敏C反應(yīng)蛋白水平對(duì)NSTEMI患者合并AF的診斷價(jià)值及診斷閾值，如圖1、2所示。ROC曲線顯示，血清半乳糖凝集素3水平對(duì)合并AF的診斷閾值為7.53 ng/ml(曲線下面積=0.66， 95%CI： 0.51～0.82，敏感度90.6%，特異度57.4%，P=0.009)(圖1)，高敏C反應(yīng)蛋白水平對(duì)AF的診斷閾值為6.55 mg/L(曲線下面積=0.74， 95%CI： 0.61～0.87，敏感度71.9%，特異度71.4%，P<0.001)(圖2)。

表1 兩組患者的基線資料比較

圖1 半乳糖凝集素3對(duì)AF的診斷價(jià)值

圖2 高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)AF的診斷價(jià)值

2.3 血清半乳糖凝集素3和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)心腦血管不良事件的評(píng)估

隨訪12個(gè)月，9例(14.1%)出現(xiàn)心原性死亡、19例(29.7%)出現(xiàn)非致死性心肌梗死或腦卒中，7例(10.9%)因心力衰竭住院治療。AF組和對(duì)照組的總體不良事件的發(fā)生率相似(59.3%比50.0%，χ2=0.567，P=0.451)。按血清半乳糖凝集素3(7.53 ng/ml)和高敏C反應(yīng)蛋白(6.55 mg/L)診斷閾值分組，發(fā)現(xiàn)26例血清半乳糖凝集素3高水平(>7.53 ng/ml)患者中有21例出現(xiàn)心腦血管不良事件，38例血清半乳糖凝集素3低水平(≤ 7.53 ng/ml)的患者中僅14例出現(xiàn)心腦血管不良事件，兩組的不良事件發(fā)生率有顯著差異(53.8%比36.8%，χ2=12.021，P=0.001)；44例高敏C反應(yīng)蛋白高水平(>6.55 mg/L)患者中有28例出現(xiàn)心腦血管不良事件，而20例高敏C反應(yīng)蛋白低水平(≤6.55 mg/L)患者中有7例出現(xiàn)心腦血管不良事件，兩組的不良事件發(fā)生率亦有顯著差異(63.6%比35.0%，χ2=4.55，P=0.033)。

2.4 血清半乳糖凝集素3和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)心腦血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

多因素logistic回歸分析證實(shí)，血清半乳糖凝集素3水平、半乳糖凝集素3>7.53 ng/ml、高敏C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白>6.55 mg/L是NSTEMI患者隨訪12個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。半乳糖凝集素3水平>7.53 ng/ml的患者在隨訪12個(gè)內(nèi)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍(HR=8.06，95%CI：1.88～23.21，P=0.005)，而高敏C反應(yīng)蛋白>6.55 mg/L患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍(HR=2.53，95%CI：1.39～6.35，P=0.005)，見表2。

3 討論

半乳糖凝集素3水平是左心室重構(gòu)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)左心室收縮和舒張功能不全的標(biāo)記物[10]，亦與左心房容積存在相關(guān)性[11]。Weir等[12]發(fā)現(xiàn)，在LVEF<40%、無心力衰竭癥狀的急性心肌梗死患者中，血清半乳糖凝集素3基線水平與心肌梗死急性發(fā)作3周內(nèi)的LVEF呈正相關(guān)，但與24周后的LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者的血清半乳糖凝集素3基線水平與LVEF、心肌梗死面積、左心室收縮末期容積指數(shù)和血管炎性反應(yīng)程度等相關(guān)，且血清半乳糖凝集素3基線水

平較高的患者預(yù)后差[13-14]。因此，半乳糖凝集素3可反映心臟重構(gòu)程度，可能對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)半乳糖凝集素3水平可預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)。然而，雖然永久性和持續(xù)性AF患者具有更顯著的心肌纖維化特征，但永久性/持續(xù)性AF患者的半乳糖凝集素3水平與陣發(fā)性AF患者無明顯差異，因此需要更多研究證實(shí)半乳糖凝集素3的價(jià)值。

此外，高敏C反應(yīng)蛋白水平也與AF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。炎癥反應(yīng)是急性心肌梗死發(fā)生組織損傷的系統(tǒng)性表現(xiàn)。Aronson等[16]在一項(xiàng)納入了1 209例急性心肌梗死患者的隊(duì)列研究中證實(shí)，C反應(yīng)蛋白水平的升高與新發(fā)AF正相關(guān)。Nyrnes等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，高敏C反應(yīng)蛋白水平升高增加患者發(fā)生AF和冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但炎癥和AF的發(fā)生順序，目前仍無定論。本研究發(fā)現(xiàn)，高敏C反應(yīng)蛋白水平較高患者隨訪12個(gè)月的心腦血管不良事件發(fā)生率較高，且高敏C反應(yīng)蛋白的升高是預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與近期的研究結(jié)果相似[18]。

然而，本研究未發(fā)現(xiàn)AF增加心肌梗死患者的主要心腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往的研究中，合并AF的心肌梗死患者的全因死亡率、心原性死亡和卒中等不良事件發(fā)生率顯著高于無AF的患者[19-20]。一般認(rèn)為，合并心力衰竭的急性心肌梗死患者的血清半乳糖凝集素3與短期不良事件的發(fā)生率增加有關(guān)，尤其是在LVEF正常的患者中[21]。本研究中，血清半乳糖凝集素3或高敏C反應(yīng)蛋白水平較高的NSTEMI患者的主要心腦血管不良事件的發(fā)生率顯著增高。

總之，合并AF的NSTEMI患者的血清半乳糖凝集素3和高敏C反應(yīng)蛋白水平顯著升高，血清半乳糖凝集素3>7.53 ng/ml和高敏C反應(yīng)蛋白>6.55 mg/L是發(fā)生主要心腦血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量有限、隨訪時(shí)間短，需更多研究證實(shí)本研究結(jié)論。

表2 多因素logistic回歸分析

利益沖突：無