劉永興 彭萬忠 楊海萍 邢靖賢 劉娟 劉均英 于建才 徐澤升

早期支架內血栓(early stent thrombosis，EST)是冠狀動脈介入治療術后一種少見而嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5%[1]，病死率約為25%[2]，預后差。近年來，隨著經皮冠狀動脈介入治療(percutenous coronary intervention，PCI)技術的發(fā)展，PCI患者逐年增多，冠狀動脈病變更復雜。因此，隨著藥物洗脫支架的廣泛應用，EST的發(fā)生越來越被重視。本研究通過分析我院心臟中心近10年PCI患者的資料，探討EST的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。滄州市中心醫(yī)院2008—2018年行PCI的患者共有20 518例，107例發(fā)生EST，發(fā)生率為0.5%(107/20 518)，病死率為23.4%(25/107)。107例患者中，4例PCI術后1個月內猝死在院外，6例由于再次胸痛就診于其他醫(yī)院，均為很可能的支架內血栓患者，97例經冠狀動脈造影證實的明確EST患者為EST組。在未發(fā)生EST的PCI患者中，按照年齡、性別、危險因素相近似的原則，使用MATCH加權配對方法(1∶2)選取194例為對照組。291例患者中，男性127例(43.6%)，女性164例(56.4%)，年齡18～80歲，平均年齡為(68.1±8.2)歲。入選標準為：(1)發(fā)生在PCI術后24 h內的急性支架內血栓；(2)發(fā)生在PCI術后24 h至1個月內的亞急性支架內血栓。排除標準為：(1)發(fā)生在PCI術后1個月至1年內的晚期支架內血栓；(2)發(fā)生在PCI術后1年以上的極晚期支架內血栓。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

行冠狀動脈造影評估冠狀動脈病變情況，并由兩名心臟病專家診斷EST。記錄兩組患者基線臨床資料、冠狀動脈造影情況和PCI資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組的臨床資料比較

97例EST患者中，22例為急性支架內血栓，18例死亡；75例為亞急性支架內血栓，3例死亡。兩組的高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、分叉病變、左前降支病變、右冠狀動脈病變、左回旋支病變及進行預擴張等相似(均為P>0.05)，但兩組的糖尿病、高三酰甘油血癥、高纖維蛋白原、ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征、彌漫病變、小血管病變、多枚支架串聯(lián)、支架≥30 mm、第二代藥物涂層支架、未高壓后擴張及使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等有顯著差異(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組的臨床和冠狀動脈造影資料比較

2.2 EST危險因素分析

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥、彌漫病變、小血管病變、多枚支架串聯(lián)、支架長度≥30 mm、未應用第二代藥物涂層支架、未高壓后擴張是EST的危險因素(均為P<0.05)。其中，直徑≤2.75 mm的小血管病變是最強的預測因素，見表2。

表2 EST危險因素分析

3 討論

隨著PCI技術的發(fā)展，手術并發(fā)癥越來越受到關注，EST是PCI術后嚴重并發(fā)癥，本研究中，其發(fā)生率為0.52%，病死率為23.4%，預后差，需引起醫(yī)生的重視。

研究證實，支架內血栓是多因素共同作用的結果。本研究發(fā)現(xiàn)，EST主要與以下因素有關：(1)冠心病的危險因素：與既往研究相似[3]，本研究發(fā)現(xiàn)EST組合并糖尿病及高三酰甘油血癥的患者多，易導致冠狀動脈多支病變或彌漫長病變，需置入多枚支架；(2)患者的臨床特點：與Ascenzo等[4]研究相似，本研究證實EST組的ST段抬高型急性冠脈綜合征及高纖維蛋白原的患者顯著增多，可能與急性冠狀動脈綜合征患者的血液高凝狀態(tài)有關；此外，再灌注損傷亦可能促進支架內血栓形成；(3)冠狀動脈病變因素：冠狀動脈彌漫病變、小血管病變增多，且為EST的獨立危險因素，其中小血管病變是EST最強的預測因素。小血管病變尚無明確的定義，本研究將其定義為直徑≤2.75 mm的冠狀動脈。冠狀動脈直徑越小，血管阻力越大，冠狀動脈血流量越小，故小血管病變支架內血栓的風險增高。Ishigami等[5]亦證實，冠狀動脈直徑及支架直徑越小，發(fā)生支架內血栓的可能性越大。此外，病變長度>20 mm的病變定義為彌漫病變，EST組中的彌漫病變長度往往>30 mm，甚至更長，需置入支架長度≥30 mm或多枚支架串聯(lián)[6]，冠狀動脈支架長度≥31.5 mm時，支架內血栓形成的事件明顯增加，可能與置入支架越長，血管內膜損傷面積越大及內皮化延遲相關；(4)支架本身因素：研究證實，第二代藥物洗脫支架置入后，聯(lián)合應用抗栓藥物，EST的發(fā)生率偏低(<1%)[7-8]。本研究中，EST組中第二代藥物洗脫支架的使用率為37.1%，明顯低于對照組62.9%。第二代藥物洗脫支架多采用鈷鉻或鈷基合金支架平臺，減小支架金屬梁的厚度，有效緩解支架周圍的炎癥反應，減少EST的發(fā)生；同時，載體藥物和聚合物涂層的改進，使用氟化共聚物涂層有更高的白蛋白吸附率，減少與纖維蛋白的結合，顯著降低血小板聚集水平，減少支架內血栓的發(fā)生；(5)PCI技術因素：支架置入術后的管腔形態(tài)不滿意是術后亞急性血栓形成的主要預測因素[9]。本研究中，EST組中支架置入后未進行高壓后擴張的患者占49.5%，而對照組中占19.6%，發(fā)生EST的小血管病變的患者大部分均未進行高壓后擴張，因此支架置入后應給予高壓后擴張，尤其是小血管病變，以減少支架膨脹不全及貼壁不良現(xiàn)象，降低EST的發(fā)生。支架貼壁不良可造成局部血流動力學改變，延遲血管內皮化，促進血栓形成。同時，支架邊緣夾層及病變覆蓋不完全，也是EST形成的危險因素[10]；(6)抗栓藥物的應用：藥物涂層支架置入后需至少口服1年的阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物。近期研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療不充分亦是EST的主要原因之一[4]。本研究中，EST組應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者占23.7%，顯著低于對照組39.2%，故除常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物外，對氯吡格雷抵抗的患者，必要時換用替格瑞洛[11]，或應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑強化抗血小板治療，尤其對于EST高危的復雜冠狀動脈病變的圍術期抗栓治療，更應該重視。

本研究有一些局限性。本研究為回顧性研究，研究質量不高，且未對患者進行長期隨訪。總之，EST有多種危險因素，其中直徑≤2.75 mm的小血管病變是EST最強的預測因素，應選用第二代藥物涂層支架；同時，高壓后擴張越不能忽視，可防止支架貼壁不良，減少EST的發(fā)生。

利益沖突：無