中國老年醫(yī)學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心中國老年心血管病防治聯(lián)盟

人口老齡化已經成為重大的社會問題，至2017年末，我國65周歲及以上人口15 831萬人，占總人口的11.4%。為了積極應對人口變化帶來的挑戰(zhàn)，我國衛(wèi)生行業(yè)遵循“健康老齡化”的原則，從“以疾病治療為中心”，轉變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，堅決貫徹“預防為主”的理念，進一步推進衛(wèi)生和健康事業(yè)發(fā)展。

高血壓是最常見的慢性病之一。半數以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素。近年來，我國高血壓防控事業(yè)取得了令人矚目的成績。2015年統(tǒng)計顯示，老年高血壓控制率為18.2%，較2002年的7.6%有了顯著提升。但是，這一控制率與 “健康老齡化”的要求仍有較大差距，老年高血壓防控仍然任重而道遠。包括我國高血壓防治指南在內的各國指南中，都對老年高血壓進行了闡述，但均篇幅有限。迄今為止，尚無專門針對老年人的高血壓防治指南。老年人是一個獨特的群體，高血壓的預防、診斷、評估和治療策略與一般人群顯著不同。因此，迫切需要一部以老年高血壓患者為關注對象的指南用于臨床實踐，進一步提升我國老年高血壓管理的質量。

在國家衛(wèi)生與健康委員會慢病司的支持下，中國老年醫(yī)學學會高血壓分會發(fā)起，聯(lián)合國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心中國老年心血管病防治聯(lián)盟，成立了《中國老年高血壓管理指南》籌備委員會。在一年半的時間里，組織國內高血壓領域專家，參照國際和國內指南制訂的流程，完成了文獻檢索、框架設定、內容撰寫、證據等級和推薦級別評估，并組織了多次討論和修訂。針對老年人血壓測量、降壓目標、特定人群的治療、血壓波動、功能保存、多重用藥、血壓管理等問題做了詳細闡述。撰寫過程中，除了借鑒國外人群的相關數據，尤其注重以中國人群為研究對象的高水平臨床試驗的結果，并結合我國老年高血壓防治的實際情況和臨床經驗。經過2018年底的兩次定稿會，《中國老年高血壓管理指南2019》終于在2019年1月完稿。這是一部具有鮮明特色、緊密結合臨床、證據與實踐相結合的指導性文件，尤其適合我國老年高血壓患者。本指南的發(fā)表，對于我國老年高血壓防控事業(yè)具有重要意義。

本指南對推薦類別和證據分級的定義和具體表述如表1、2。

1 概述

1.1 老年高血壓的定義與分級

年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓<140/90 mmHg，也應診斷為老年高血壓。老年高血壓的分級方法與一般成年人相同(表3)。

表1 推薦類型

表2 證據等級

表3 老年人血壓水平的定義與分級[1]

注：當SBP與DBP分屬不同級別時，以較高的級別為準；單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分級

上述定義與分類的依據是診室坐位血壓測量結果。近年來我國家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測應用日益廣泛，已成為診室血壓測量的重要補充。但由于血壓測量設備的標準化與質量控制方面有待進一步完善，目前尚不把診室外血壓測量結果作為診斷老年高血壓的獨立依據。

1.2 老年高血壓的流行現(xiàn)狀

1991年全國高血壓抽樣調查資料顯示，我國≥60歲老年人高血壓患病率是40.4%[2]，2002年全國營養(yǎng)調查顯示患病率是49.1%[3]，2012—2015年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調查資料顯示患病率為53.2%[4]，患病率總體呈增高趨勢。老年人群高血壓患病率隨增齡而顯著增高，男性患病率為51.1%，女性患病率為55.3%[4]。農村地區(qū)居民高血壓患病率增長速度較城市快[4]。

2012—2015年調查顯示，60歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為57.1%、51.4%和18.2%，較2002年明顯增高(表4)[3]。不同人口學特征比較，知曉率、治療率和控制率均為女性高于男性，高血壓治療率城市顯著高于農村[5]；與我國北方地區(qū)相比，南方地區(qū)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率較高[6-7]；不同民族比較，少數民族居民的高血壓治療率和控制率低于漢族[8]。值得注意的是，我國人群高血壓“三率”仍處于較低的水平，老年高血壓患者血壓的控制率并未隨著服藥數量的增加而改善[9]。

表4 我國兩次高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率調查結果

1.3 老年高血壓的特點

隨年齡增長，大動脈彈性下降，動脈僵硬度增加；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應性降低；腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經-體液調節(jié)能力下降，表現(xiàn)為容量負荷增多和血管外周阻力增加[10]。

老年高血壓患者常見SBP升高和脈壓增大。我國人群統(tǒng)計，老年單純收縮期高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總人數的53.21%[11]。隨年齡增長，鈣化性瓣膜病發(fā)生率增高，超聲心動圖可明確診斷。嚴重主動脈瓣狹窄者，不能過度降壓，以免影響重要臟器的血供；若脈壓過大，SBP明顯升高且DBP水平<50 mmHg，應注意合并主動脈瓣關閉不全的可能。

由于血壓調節(jié)能力下降，老年人的血壓水平易受各種因素，如體位、進餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱為異常血壓波動。最常見為體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。

高齡老年高血壓患者常伴有多種危險因素和相關疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率分別為39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%[12]。

老年高血壓患者伴有嚴重動脈硬化時，可出現(xiàn)袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內測壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。通過無創(chuàng)中心動脈壓檢測可獲得相對較為準確的血壓值。假性高血壓發(fā)生率隨年齡增長而增高[13]。當SBP測量值異常升高但未合并相關靶器官損害(target organ damage，TOD)或藥物降壓治療后即出現(xiàn)低血壓癥狀時，應考慮假性高血壓可能。假性高血壓可導致過度降壓治療，SBP過低在高齡患者可引起跌倒、衰弱等不良預后的增加[12]。

2 診斷和評估

老年高血壓的診斷性評估包括以下內容：(1)確定血壓水平；(2)了解心血管危險因素；(3)明確引起血壓升高的可逆和(或)可治療的因素，如：有無繼發(fā)性高血壓；(4)評估TOD和相關臨床情況，判斷可能影響預后的合并疾病。通過上述評估，有助于指導老年高血壓患者的治療。

2.1 血壓測量

血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血壓波動大，夜間高血壓、清晨高血壓和OH等特點，應鼓勵老年高血壓患者開展家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，定期(如每年)進行雙上肢及四肢血壓和不同體位(立、臥位)血壓測量[14]。特別注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓監(jiān)測。

2.1.1 診室血壓測量 診室血壓測量是指由醫(yī)護人員在醫(yī)院環(huán)境下按照血壓測量規(guī)范進行的血壓測量，是目前評估血壓水平以及觀察降壓療效的常用方法。

2.1.2 診室外血壓測量 診室外血壓監(jiān)測更適合老年高血壓患者，并且能更真實地反映個體生活狀態(tài)下的血壓狀況，預測心血管風險能力優(yōu)于診室血壓[15]。診室外血壓監(jiān)測，包括家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測兩種方法。

(1)家庭血壓監(jiān)測：又稱為自測血壓?？捎糜谠u估數日、數周、數月，甚至數年的血壓控制情況和長時血壓變異，有助于改善患者治療依從性。

測量方法[16-17]：

1)使用經過國際標準方案認證合格的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計和手指血壓計，不推薦使用水銀柱血壓計進行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計使用期間應定期校準，每年至少1次。

2)家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為≥135/85 mmHg(對應于診室血壓的140/90 mmHg)。

3)監(jiān)測頻率，初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調整藥物治療方案時建議每日早晨和晚上測量血壓(每次測2～3次，取平均值)，連續(xù)測量7 d，取后6 d血壓計算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測1天血壓；長期藥物治療患者，建議監(jiān)測服用前的血壓狀態(tài)，以評估藥物療效。

4)最好能詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生指導和評價血壓監(jiān)測和控制效果。

5)精神高度焦慮患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測。

(2)動態(tài)血壓監(jiān)測[18]：使用自動血壓測量儀器，連續(xù)測量個體日常工作和生活狀態(tài)下的血壓水平和血壓波動狀態(tài)[19]。特別是監(jiān)測夜間睡眠期間的血壓，可以全面和準確地評估個體血壓水平和波動狀態(tài)，鑒別白大衣高血壓和檢出隱匿性高血壓、診斷單純性夜間高血壓[20]。老年人全天血壓波動大，非杓型血壓的發(fā)生率可高達69%[21]。

測量方法：

1)使用經過國際標準方案認證合格的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準。

2)通常白天每20 min測量1次，晚上睡眠期間每30 min測量1次。應確保整個24 h期間血壓有效監(jiān)測，每 h至少有1個血壓讀數；有效血壓讀數應達到總監(jiān)測次數的70%以上。

3)動態(tài)血壓監(jiān)測指標：24 h、白天(清醒活動)、夜間(睡眠狀態(tài))SBP和DBP平均值。高血壓診斷標準為24 h≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg；夜間≥120/70 mmHg。根據動態(tài)血壓監(jiān)測數值，還可以獲得一些衍生指標，例如夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24 h血壓變異、血壓負荷、晨峰現(xiàn)象、動態(tài)動脈硬化指數(ambulatory arterial stiffness index，AASI)等。

2.2 病史、體格檢查和實驗室檢查

對于初診的老年高血壓患者，應全面了解癥狀和病史，包括以下內容：(1)病程：患高血壓時間、最高血壓、降壓治療情況、依從性；(2)既往史：有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、腎臟疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能異常和類風濕關節(jié)炎等疾病及治療情況；(3)家族史：有無高血壓、冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家族史；(4)有無提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)；(5)正在服用的藥物以及曾經發(fā)生過的藥物不良反應；(6)生活方式：膳食脂肪、鹽、酒、咖啡攝入量、吸煙時間和支數及體重變化；(7)心理社會因素：包括家庭情況、生活環(huán)境及有無精神創(chuàng)傷史。

仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況：(1)測量體質指數、腰圍及臀圍；(2)觀察有無特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛和甲狀腺功能亢進性突眼征等；(3)觸診甲狀腺、有無腎臟增大(多囊腎)或腫塊；(4)聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；(5)全面的心肺查體；(6)檢查四肢血壓(至少需要檢測雙上臂血壓)、動脈搏動和神經系統(tǒng)體征；(7)眼底鏡檢查視網膜有無異常。

除血生化(包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能及電解質，特別是血鉀)、血常規(guī)、尿液分析和心電圖等基本檢查外，推薦對老年高血壓患者監(jiān)測空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測定、24 h尿蛋白定量(用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者)、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖等，有條件可進一步檢測頸動脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳導速度、踝-臂血壓指數等，并對老年人進行衰弱評估。隨年齡增長，左室壁厚度增加，超聲心動圖有助于鑒別老年人生理性的與增齡相關的左室壁增厚與高血壓所致的TOD[22]。對于懷疑繼發(fā)高血壓者，應進行相應的輔助檢查。

2.3 高血壓危險分層

盡管血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預后的重要因素，但并非唯一因素。因此，需要全面、整體地評估老年高血壓患者的心血管危險。

2.3.1 危險因素評估[23-26]包括血壓水平(1～3級)、吸煙或被動吸煙，血脂異常(總膽固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L)、糖耐量受損(餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L)和(或)空腹血糖異常(6.1～6.9 mmol/L)、腹型肥胖(腰圍：男性≥90 cm，女性≥85 cm)或肥胖(體質指數≥28 kg/m2)、早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡≤50歲)等，其中高血壓是目前最重要的心血管危險因素；而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神緊張以及缺乏體力活動等又是高血壓發(fā)病的重要危險因素。還需強調，老年本身就是心血管病和高血壓的危險因素。

無論是初診還是正在治療隨訪期間的高血壓患者，均應進行危險因素的評估及定期評估。

2.3.2 TOD篩查[23]采用相對簡便、經濟、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無癥狀性亞臨床TOD是高血壓診斷評估的重要內容。包括左心室肥厚(室間隔或左室后壁厚度≥11 mm或左心室質量指數男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2)，頸動脈內膜中層厚度增厚(≥0.9 mm)或斑塊，頸動脈-股動脈脈搏波傳導速度≥12 m/s，踝/臂指數<0.9，估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低(30～59 ml·min-1·1.73 m-2)或血清肌酐輕度升高(男性115～133 μmol/L，女性107～124 μmol/L)，微量白蛋白尿(30～300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比值30～300 mg/g)。一個患者可以存在多個TOD。

2.3.3 伴發(fā)的相關臨床疾病[23，26]包括心臟疾病(心肌梗死、心絞痛、冠脈血運重建、充血性心力衰竭)、腦血管疾病(缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作)、糖尿病、腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能受損)，以及外周血管疾病。

2.3.4 危險分層[20]對老年高血壓患者進行評估整體危險度，有助于確定降壓治療時機、優(yōu)化治療方案以及心血管風險綜合管理。因老年本身即是一種危險因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群(表5)。

表5 老年高血壓患者的危險分層

2.4 衰弱評估和認知功能保存

2.4.1 老年高血壓的衰弱評估 衰弱是衰老的表現(xiàn)之一[27-28]，隨年齡增長其發(fā)生率顯著升高[29]。有研究發(fā)現(xiàn)衰弱是影響高齡老年人降壓治療獲益的重要因素之一[30-34]。盡管HYVET亞組分析[35]與SPRINT研究[36-37]均表明衰弱老年人也可從強化降壓治療中獲益，但由于入選研究對象相對健康和評估方法不統(tǒng)一，衰弱對老年高血壓預后的影響及衰弱老年人的血壓控制目標尚需要進一步研究(表6)。

表6 對老年高血壓衰弱評估的推薦

衰弱篩查推薦采用國際老年營養(yǎng)和保健學會提出的FRAIL量表[43]或步速測定[44]。如有條件可進一步采用經典的Fried衰弱綜合征標準進行評估[41，45-46](表7、8)。

2.4.2 老年高血壓與認知障礙 降壓治療可延緩增齡相關的認知功能下降以及降低癡呆發(fā)生風險。老年人血壓過高或過低均能增加認知障礙發(fā)生風險[48-49]。對于老年高血壓患者推薦早期篩查認知功能，結合老年生物學年齡和心血管危險分層確定合理的降壓治療方案和目標值。

3 治療

3.1 概述

3.1.1 降壓治療的目的 延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療后，需注意監(jiān)測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。

表7 FRAIL量表[47]

注：具備以上5條中3條及以上被診斷為衰弱；不足3條為衰弱前期；0條為無衰弱

表8 Fried衰弱評估[45]

注：BMI：體質指數；MLTA：明達休閑時間活動問卷；CES-D：流行病學調查用抑郁自評量表；具備表中5條中3條及以上被診斷衰弱綜合征；不足3條為衰弱前期；0條為無衰弱健康老年人

3.1.2 綜合干預危險因素 在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸煙、血脂異?；蚍逝?、血糖代謝異?；蚰蛩嵘叩?干預處理，并同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。

3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值 老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。

3.2 非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。

3.2.1 健康飲食 減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓[58-62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

3.2.2 規(guī)律運動 老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓[63-64]。建議老年人進行適當的規(guī)律運動，每周不少于5 d，每天不低于30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。

3.2.3 戒煙限酒 戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65-66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少于50 m1、100 ml和300 ml。

3.2.4 保持理想體重 超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數 20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。

3.2.5 改善睡眠 睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風險有關[68]。保證充足睡眠并改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。

3.2.6 注意保暖 血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動現(xiàn)象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。

3.3 藥物治療

3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則 老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：

(1)小劑量：初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。

(2)長效：盡可能使用一天一次、24 h持續(xù)降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。

(3)聯(lián)合：若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復方制劑有助于提高患者的依從性。

(4)適度：大多數老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療。

(5)個體化：根據患者具體情況、耐受性、個人意愿和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點 常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用于某些特定人群(表10)。

CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70-79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合并臨床疾病情況，優(yōu)先選擇某類降壓藥物[80-83](表11)。

(1)利尿劑：主要是噻嗪類利尿劑，屬于中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬于弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發(fā)生。

我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規(guī)模的安慰劑對照的腦卒中后二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET)

表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值

表10 常用的各種降壓藥

注：CKD：慢性腎臟疾病；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；CCB：鈣通道阻滯劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑

表11 特定情況下首選的藥物

注：ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；CCB：鈣通道阻滯劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；βB：β受體阻滯劑

結果顯示，在收縮壓160 mmHg 以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者采用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d 將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。

(2)CCB：根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB 與非二氫吡啶類CCB。不同制劑的二氫吡啶類CCB作用持續(xù)時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。

中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低并發(fā)癥研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER 試驗事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平低于120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家“十二五”項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管復合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發(fā)生率低[89]。

(3)ACEI：各類ACEI制劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。

我國參與的國際合作腦卒中后降壓治療預防再發(fā)研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯(lián)合治療的降壓效果優(yōu)于單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均 6 年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90-91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達帕胺復方制劑進行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點事件達9%[92]。

(4)ARB：高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復合終點事件發(fā)生風險。ARB 可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82-83]，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者。

(5)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對于降低腦卒中事件發(fā)生率，β受體阻滯劑并未顯示出優(yōu)勢[93-94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合并冠心病或心力衰竭。

3.3.3 降壓藥物的聯(lián)合應用(表12) 單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53， 88， 100-103]，可選擇聯(lián)合應用兩種降壓藥物。初始聯(lián)合治療可采用低劑量聯(lián)用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯(lián)合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI 或 ARB 聯(lián)合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯(lián)合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯(lián)合ARB[104-105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合并心力衰竭)可以聯(lián)合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。

若需三藥聯(lián)合時，二氫吡啶類CCB+ACEI(或 ARB)+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。對于難治性高血壓患者，可在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。

單片復方制劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯(lián)合降壓治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比復方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑、ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+ARB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。我國傳統(tǒng)的單片復方制劑，如長效的復方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟并能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協(xié)同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107-109]。

3.3.4 降壓治療后的隨訪 適當的隨訪和監(jiān)測可以評估治療依從性和治療反應，有助于血壓達標，并發(fā)現(xiàn)不良反應和靶器官損害[110-111]。啟動新藥或調藥治療后，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發(fā)生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110-112]。啟動降壓藥物治療后，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫(yī)療均有助于改善老年患者的血壓達標率[113-118]。

3.4 特定老年人群的降壓治療

3.4.1 高齡老年高血壓 高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54， 56]，采取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯(lián)合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監(jiān)測血壓(包括立位血壓)并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應考慮降低治療強度。

高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。

3.4.2 高血壓合并腦血管病(表13)

3.4.3 高血壓合并冠心病 高血壓合并冠心病的患者宜采取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩(wěn)達標，若出現(xiàn)降壓治療相關的心絞痛癥狀，應減少降壓藥物劑量并尋找可能誘因(表14)。

對于伴穩(wěn)定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控

表12 老年高血壓降壓藥物的選擇

表13 老年高血壓合并腦血管病的降壓治療推薦

表14 老年高血壓合并冠心病的降壓治療推薦

制且心絞痛持續(xù)存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續(xù)存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對于變異型心絞痛患者，首選CCB。對于伴穩(wěn)定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合并ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續(xù)性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用于控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。

3.4.4 高血壓合并心力衰竭 心力衰竭是高血壓較為常見的并存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助于緩解心力衰竭癥狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。

3.4.5 高血壓合并慢性腎臟病 老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125-129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發(fā)生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。

降壓藥物的選擇見表17。

3.4.6 高血壓合并糖尿病 高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者并存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141-142]。老年糖尿病患者更易合并高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管并發(fā)癥發(fā)生率[144-145]。

ACCORD研究提示[146]，對于高血壓合并糖尿病患者，SBP控制過于嚴格(<120 mmHg)并不能降低致死性及非致死性心血管事件發(fā)生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。

降壓藥物的選擇見表19。

3.4.7 難治性高血壓的處理 老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理并足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。

診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。

對于符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑郁藥等[161-165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯(lián)合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發(fā)性高血壓等。常規(guī)治療推薦如表20。

表15 老年高血壓合并心力衰竭的降壓治療推薦

表16 高血壓合并慢性腎臟病的降壓治療推薦

表17 老年高血壓合并慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦

表18 老年高血壓合并糖尿病的降壓治療推薦

表19 老年高血壓合并糖尿病患者的降壓藥物選擇

表20 老年難治性高血壓的治療推薦

非藥物治療方法，如經皮導管射頻消融去腎交感神經術 (renal denervation，RDN)和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療[172-173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172， 174-176]。

3.4.8 高血壓急癥與亞急癥 高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg)，同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)[23]。老年高血壓急癥主要包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重TOD。

老年高血壓急癥降壓治療第一目標：在30～60 min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在后續(xù)的2～6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在后續(xù)的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇及用法用量見表21。

對于老年高血壓亞急癥的患者，建議在穩(wěn)定、緩和、長效的口服降壓藥物基礎上，適當加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監(jiān)測的情況下，可在24～48 h將血壓緩慢降至160/100 mmHg，2～3 d后門診調整劑量，此后可應用長效制劑控制至最終的靶目標血壓。

3.4.9 老年高血壓合并心房顫動 心房顫動(房顫)隨著年齡增長患病率呈明顯升高趨勢，大于65歲的人群中房顫的發(fā)生率為3%～4%[196]。80%房顫患者合并高血壓，房顫是高血壓常見的合并癥[197]。房顫明顯增加高血壓患者的腦卒中風險與心力衰竭的發(fā)生率，并增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合并房顫預防和治療的關鍵，老年高血壓患者需進一步評估血栓和出血風險并積極給予抗凝治療，注重個體化的治療，根據具體情況給予“節(jié)律”控制或“室率”控制(表22)。

3.4.10 圍手術期高血壓的處理 圍術期高血壓是指從確定手術治療到與手術有關治療基本結束期間SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，或血壓升高幅度大于基礎血壓的30%。約25%非心臟大手術[209]和80%心臟手術[210-211]患者出現(xiàn)圍術期高血壓；同時應警惕術中低血壓的發(fā)生。因此，圍手術期血壓控制的目的是保證重要臟器血液灌注，維護心臟功能，減少圍術期并發(fā)癥(表23)。

3.5 老年人異常血壓波動

3.5.1 老年高血壓合并體位性血壓波動

(1)OH指由臥位轉為直立位時(或頭部傾斜60°以上)收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg；根據發(fā)生速度分為早期型(≤15 s)、經典型(3 min內)和遲發(fā)型 (>3 min)[213-214]。

表21 高血壓急癥的具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇

注：iv：靜脈注射

表22 老年高血壓合并房顫患者管理推薦

表23 老年圍手術期高血壓管理推薦

OH患者可無任何臨床表現(xiàn)，嚴重者致臥床不起，其常見的臨床癥狀包括疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒，不常見的臨床表現(xiàn)包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等[215]。

部分病例可出現(xiàn)OH伴臥位高血壓，即臥位時收縮壓≥150 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg[216]。OH可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風險[217-218]，還可以增加發(fā)生反復跌倒及衰弱的風險[219]，嚴重影響患者的生活質量。因此在老年高血壓患者的診療過程中需要測量臥位、立位血壓[220-221]。

老年高血壓合并OH主要以平穩(wěn)緩慢降壓、減少OH發(fā)生、預防跌倒為治療目標。首先應維持血壓穩(wěn)定，應選擇可改善血壓調節(jié)或改善大腦血流量的降壓藥物，如ACEI或ARB，并從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過度[222]。其次，患者在起身站立時應動作緩慢，盡量減少臥床時間，避免使用可加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等[222]?；颊哌€可以通過物理對抗或呼吸對抗的手段改善體位不耐受的相關癥狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態(tài)、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴唇呼氣等[215，223]。如果經過非藥物治療，OH或體位不耐受癥狀仍然持續(xù)存在，特別是神經源性OH，可以考慮藥物治療。其中米多君是美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦治療OH的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴、氟氫可的松等，具體藥物劑量、副作用及注意事項見表24[213，223]。由于以上藥物存在較多不良反應及治療的個體差異，臨床醫(yī)師應該謹慎使用(表24)。

(2)OH伴臥位高血壓是一類特殊的血壓波動。OH引起的低灌注和臥位高血壓所致的靶器官損害均可對患者造成危害。該類患者應強調個體化的治療方案，通常來講，應在夜間盡量抬高床頭(10°～15°)，避免在白天仰臥，避免在睡前1 h內飲水[224]。應根據臥位血壓水平進行降壓治療，推薦在夜間睡前使用小劑量、短效降壓藥，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中長效降壓藥物或利尿劑[216，225-226]。日間OH癥狀明顯的患者，可在清晨使用米多君或氟氫可的松。

3.5.2 晝夜節(jié)律異常 根據夜間血壓(22：00～8：00)較白天血壓(8：00～22：00)的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為：杓型(dipper)：10%～20%、非杓型(non-dipper)：<10%、超杓型(extreme dipper)：>20%；如果夜間血壓高于白天血壓則稱為反杓型(inverted dipper)。據統(tǒng)計，60歲以上的老年人中，非杓型血壓的發(fā)生率可高達69%，是中青年人的3倍以上。80歲以上的老年人中83.3%喪失了正常的杓型血壓節(jié)律[227]。血壓晝夜節(jié)律異常是TOD[228]、心血管事件[229]、腦卒中[230]和死亡[231]的獨立預測因素。

(1)非杓型或反杓型患者降低夜間血壓，恢復杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管風險和不良事件[232]。首先通過家庭自測血壓或24 h動態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律?？捎谕黹g(17：00～19：00)進行適當的有氧運動(30 min左右)，有助于糾正血壓節(jié)律異常[233]。藥物治療首選24 h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數種長效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復杓型血壓節(jié)律[234]。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據藥物的作用時間，在長效降壓藥的基礎上，嘗試睡前加用中短效降壓藥。但應警惕夜間血壓過低以及夜間起床時發(fā)生OH的可能。

(2)超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎上清晨服用長效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時一般不會過度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結合血壓波動的規(guī)律和藥效動力學特點，選擇長效+中短效藥物的組合，進一步控制白天血壓，但應注意中短效降壓藥可能增加OH的風險。應避免夜間服用降壓藥，否則會加重超杓型血壓模式。

表24 OH推薦藥物及常見副作用

3.5.3 餐后低血壓 指餐后2 h內SBP較餐前下降20 mmHg以上；或餐前SBP≥100 mmHg，而餐后SBP<90 mmHg；或餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。在我國住院老年患者中發(fā)生率可高達80.1%[235]。

(1)非藥物治療

①飲水療法：自主神經系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350～480 ml可使餐后血壓下降幅度減少20 mmHg，并有效減少癥狀的發(fā)生[236]。最佳的水攝入量應根據患者具體情況個體化制訂，對于需要限水的嚴重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重。

②少食多餐：可以減少血液向內臟轉移的量和持續(xù)時間，對餐后低血壓患者可能有利，但進餐量與血壓的關系還有待深入研究。

③減少碳水化合物攝入：與蛋白質和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導胰島素釋放作用最強，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導致餐后血壓迅速下降[237]。中國人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見?？蛇m當改變飲食成分配比，適當減少碳水化合物攝入。

④餐后運動： 老年人餐后20～30 min間斷進行低強度的運動(如步行30 m，每隔30 min一次)有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率[238]，但運動量過大則起到相反的作用。適宜的運動方式、強度和時間還有待于進一步摸索[239]。

(2)藥物治療

餐前血壓過高可以導致更為嚴重的餐后低血壓，因此，首先通過合理的降壓治療使血壓達標，尤其是有效降低清晨血壓。

老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀[240]，適用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽 、瓜爾膠、二肽基肽-4抑制劑、地諾帕明聯(lián)合米多君及血管加壓素等，由于使用方法不明確，療效缺乏有效驗證，副作用較多，難以在臨床推廣。

3.5.4 晨峰血壓升高 晨峰血壓增高即清晨起床后2 h內的SBP平均值-夜間睡眠時SBP最低值(夜間血壓最低值前后共3次SBP的平均值)≥35 mmHg[23]。我國老年人晨峰血壓增高的發(fā)生率為21.6%，高血壓患者較正常人更多見[241-242]。

(1)生活方式干預：包括戒煙限酒，低鹽飲食，避免情緒波動，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動作放緩，起床后避免馬上進行較為劇烈的活動。

(2)藥物治療： 選擇24 h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動，并能減少因不能按時服藥或漏服導致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰[243]。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。國內研究顯示，與清晨6：00～8：00服藥相比，晚間19：00～21：00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低清晨血壓上升速率[244]。對于超杓型者，可以嘗試在長效降壓藥物的基礎上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

3.5.5 長時血壓變異 血壓的季節(jié)性變化隨年齡增長而增加，特別是老年高血壓患者，冬季血壓明顯高于夏季血壓[245]，這與氣溫下降、神經內分泌激活、腎臟排鈉負荷增加等相關[246]。因此對于老年高血壓患者，應根據季節(jié)變化及時調整用藥方案。

3.5.6 白大衣性高血壓 白大衣性高血壓指診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。在整體人群中的發(fā)生率約13%，老年人尤其高發(fā)，可達40%[21]。家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測可以對白大衣性高血壓進行鑒別。白大衣性高血壓并非完全良性狀態(tài)，發(fā)展為持續(xù)性高血壓[247]和2型糖尿病[248]的風險更高，總體心血管風險增加[249]。此類患者應完善心血管危險因素篩查，給予生活方式干預，并定期隨訪。

3.6 老年繼發(fā)性高血壓

在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓并不少見，常見病因包括腎實質性病變、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤/副神經節(jié)瘤等[250]。此外，老年人常因合并疾病而服用多種藥物治療，應注意藥物(如非甾體類抗炎藥、甘草等)相關性高血壓。

3.6.1 腎實質性高血壓 腎實質性高血壓是指由腎實質性病變(如腎小球腎炎、間質性腎炎等)所引起的血壓升高。

提示腎實質性高血壓的線索[251]包括(1)腎損傷的標志：白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h；尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g(或≥3 mg/mmol)]、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學異常、影像學所見結構異常和腎移植病史等；(2)GFR下降：eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2。

腎臟超聲是最常用和首選的檢查手段。CT及MRI檢查常常作為重要補充手段。腎活檢是腎臟病診斷的金標準。

ACEI和ARB為優(yōu)選降壓藥物，尤其適用于合并蛋白尿者；二氫吡啶類CCB適用于有明顯腎功能異常者，且降壓作用不受高鹽飲食影響；利尿劑適用于容量負荷過重者，與ACEI或ARB聯(lián)用可降低高鉀血癥風險；β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病或心功能不全者。

3.6.2 原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)，簡稱原醛癥，是指腎上腺皮質增生或腫瘤，醛固酮分泌過量，導致體內潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀。

需要篩查PA的情況如下[252-253]：(1)持續(xù)性血壓>160/100 mmHg、RH；(2)高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥；(3)高血壓合并腎上腺意外瘤；(4)早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者；(5)原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬；(6)高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停。

PA確診試驗主要為生理鹽水試驗和卡托普利試驗，篩查指標為血漿醛固酮與腎素活性比值。對所有確診的原醛癥患者，推薦行腎上腺CT明確腎上腺病變情況。如患者愿意手術治療且手術可行，推薦行雙側腎上腺靜脈取血以明確有無優(yōu)勢分泌。

確診醛固酮瘤或單側腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側腎上腺切除術，如患者存在手術禁忌或不愿手術，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療，而特發(fā)性醛固酮增多癥及糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥患者腎上腺切除術效果欠佳，應首選小劑量糖皮質激素[252]。

3.6.3 腎動脈狹窄 老年人動脈粥樣硬化引起單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄導致腎缺血引起的血壓增高為腎血管性高血壓。

需要篩查腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)的情況如下[254]：(1)持續(xù)高血壓達2級或以上，伴有明確的冠心病、四肢動脈狹窄或頸動脈狹窄等；(2)高血壓合并持續(xù)的輕度低血鉀；(3)高血壓伴臍周血管雜音；(4)既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制；(5)頑固性或惡性高血壓；(6)重度高血壓患者左心室射血分數正常，但反復出現(xiàn)一過性肺水腫；(7)難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對稱性腎萎縮；(8)服用ACEI或ARB后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降；(9)舒張壓水平維持在90 mmHg以上。

雙腎功能超聲檢查為臨床一線檢查手段，其可顯示腎實質、腎盂、腎動脈主干及腎內血流變化。CTA具有較高空間分辨率，可對腎動脈主干及分支病變的程度、形式(斑塊、鈣化及夾層等)及副腎動脈的情況提供詳細的信息。腎動脈造影是診斷RAS的“金標準”，能清晰準確地顯示病變的部位、程度，并可同期行介入治療。

ACEI/ARB是腎血管性高血壓的一線治療藥物，但需注意ACEI/ARB慎用于孤立腎或雙側RAS者。腎動脈支架術入選患者需滿足兩個關鍵點[254]：(1)RAS≥70%，且能證明狹窄與血壓升高存在因果關系；(2)頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達3級水平。對于腎動脈狹窄病變嚴重但腎動脈解剖學特征不適合行血管介入治療者，介入治療失敗或產生嚴重并發(fā)癥者，RAS伴發(fā)腹主動脈病變需行開放手術治療[255]。

3.6.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是以睡眠過程中反復、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特征，臨床上絕大多數患者屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。

需要篩查OSAHS的情況如下[256]：(1)肥胖；(2)伴鼻咽及頜面部解剖結構異常；(3)睡眠過程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口干；(4)頑固性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓；(5)夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛；(6)夜間難以糾正的心律失常；(7)頑固性充血性心力衰竭；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)不明原因的肺動脈高壓；(10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。

多導睡眠圖監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準[256-257]，成人OSAHS病情根據呼吸暫停低通氣指數(apnea hypoventilation index，AHI)，即平均每小時睡眠呼吸暫停和低通氣的次數，分為輕、中、重度，其中輕度為530 次/h。

無創(chuàng)氣道正壓通氣是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法，以持續(xù)氣道正壓通氣最為常用[258]。

3.6.5 藥物相關性高血壓 藥物相關性高血壓是指由于藥物本身藥理和(或)毒理作用，藥物之間的相互作用，或用藥方法不當導致的血壓升高。常見的引起血壓升高的藥物包括：非甾體類抗炎藥、激素類(雌激素、促紅細胞生成素、糖皮質激素)、抗抑郁藥(單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等)、免疫抑制劑(環(huán)孢素A)、血管生成抑制劑及甘草等，機制主要為水鈉潴留、交感神經興奮性增加和血管收縮等[259-260]。

需要篩查藥源性高血壓的情況如下[259]：(1)血壓升高與所用藥物在時間上有合理關聯(lián)；(2)該藥物藥理作用有致高血壓的可能；(3)有該藥單用或合用導致高血壓的相關報道；(4)停藥后血壓可恢復至用藥前水平；(5)藥物激發(fā)試驗可使血壓再次升高。

治療原則包括[259]：(1)立即停用致高血壓藥物；(2)由于病情需要不能停用致高血壓藥物或停藥后血壓不能恢復者，監(jiān)測血壓，予降壓治療；(3)根據具體藥物引起血壓升高和影響降壓藥作用的機制，選擇合理降壓方案；(4)積極治療并發(fā)癥。

4 社區(qū)支持和遠程管理

4.1 社區(qū)支持

老年高血壓患者的特點決定社區(qū)環(huán)境的支持十分必要。老年患者血壓波動大、易發(fā)生OH、餐后低血壓、血壓晝夜節(jié)律異常、白大衣高血壓等，同時常合并多種疾病，同時服用多種藥物，需要個體化的服藥指導；自理能力相對下降，行動不便，而社區(qū)醫(yī)療方便、快捷，集治療和預防為一體；社區(qū)醫(yī)務人員對居民的健康狀況、生活習慣比較了解，干預措施更有針對性。由相對熟悉和信任的社區(qū)工作人員引導，能夠提高其依從性。除了醫(yī)療服務外，社區(qū)可以提供細致的親情、人文關懷。

4.1.1 隨訪支持 老年高血壓患者需要系統(tǒng)、長期的隨訪和管理，需要依靠社區(qū)來完成。社區(qū)隨訪可采用多種方式，如入戶隨訪、家庭監(jiān)測和遠程服務。

4.1.2 健康教育 大部分高血壓患者在基層醫(yī)療機構就診，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、保健院、健康教育所等在內的基層醫(yī)療或健康管理機構和基層醫(yī)務人員是高血壓教育的主要力量。

4.1.3 環(huán)境支持 打造有利的社區(qū)環(huán)境促進老年高血壓患者采納健康生活方式，鼓勵活動能力較好的老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期復診、接受健康教育，在患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中等心腦血管意外時便于及時送醫(yī)。

4.1.4 人文關懷 老年人由于社會角色發(fā)生急劇變化，容易產生不良心理變化，并且出現(xiàn)功能衰退、活動受限、情感孤獨等問題。如缺乏相應關懷，高血壓管理也不能達到理想效果?？舍槍夏耆说奶攸c，進行心理疏導。對于空巢老人，居委會和醫(yī)療機構應定期訪問，提供情感支持和居家醫(yī)療服務。

4.2 遠程管理

4.2.1 高血壓遠程管理的優(yōu)勢 遠程動態(tài)監(jiān)測有助于主管醫(yī)生實時掌握患者血壓波動情況，對病情變化進行預判，及時采取治療措施，防止病情惡化，使患者個體化治療落實到實處；同時，通過遠程視頻等技術還可利用優(yōu)質的專家資源進行培訓、咨詢和指導，提高診治水平。

4.2.2 高血壓遠程管理的內容 主要包括及時監(jiān)測數據與風險評估，優(yōu)化治療，生活方式干預，豐富健康教育內容，以及老年人情緒問題處理等。

基于以上功能，高血壓遠程管理以數據監(jiān)測為入口，為老年高血壓人群打造預防、監(jiān)測、干預、保障于一體的精準管理體系。將互聯(lián)網技術的實時性、可及性、個體性優(yōu)勢與老年高血壓群體的特殊性糅合，達到優(yōu)化管理的目的。

《中國老年高血壓管理指南》制定與審核專家委員會

主任委員：華琦(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；范利(中國人民解放軍總醫(yī)院)

副主任委員(按姓氏漢語拼音排序)：蔡軍(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)；陳偉偉(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；高平進(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)；何青(北京醫(yī)院)；李靜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；李南方(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)；李為民(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；李悅(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；劉梅林(北京大學第一醫(yī)院)；孫寧玲(北京大學人民醫(yī)院)；王文(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；謝良地(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)；楊進剛(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；袁洪(中南大學湘雅三院)

指南撰寫工作組(按姓氏漢語拼音排序)

組長：李靜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；范利(中國人民解放軍總醫(yī)院)；華琦(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：蔡軍(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)；陳偉偉(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；陳曉平(四川大學華西醫(yī)院)；范利(中國人民解放軍總醫(yī)院)；郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)；何青(北京醫(yī)院)；華琦(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；胡亦新(中國人民解放軍總醫(yī)院)；姜一農(大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；李靜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；李南方(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)；李為民(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；李燕(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；李悅(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；李勇(復旦大學附屬華山醫(yī)院)；馬青峰(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；皮林(北京市垂楊柳醫(yī)院)；宋海慶(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；孫希鵬(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；王青(首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院)；王增武(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；吳海英(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；吳海云(中國人民解放軍總醫(yī)院)；謝良地(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)；楊進剛(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；楊偉(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)

指南討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：蔡軍(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；曹劍(中國人民解放軍總醫(yī)院)；陳步星(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院)；陳紅(北京大學人民醫(yī)院)；陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)；陳偉偉(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；陳曉平(四川大學華西醫(yī)院)；陳源源(北京大學人民醫(yī)院)；叢洪良(天津胸科醫(yī)院)；黨愛民(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；范利(中國人民解放軍總醫(yī)院)；范振興(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；方寧遠(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)；馮穎青(廣東省人民醫(yī)院)；付研(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院)；高海青(山東大學齊魯醫(yī)院)；高平進(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；郭彩霞(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院)；郭金成(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院)；郭軍(中國人民解放軍總醫(yī)院)；郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)；韓清華(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院)；何青(北京醫(yī)院)；胡大一(北京大學人民醫(yī)院)；胡少東(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；胡亦新(中國人民解放軍總醫(yī)院)；華琦(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；姜一農(大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；李博宇(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；李東寶(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)；李虹偉(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)；李靜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；李南方(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)；李為民(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；李艷芳(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院)；李燕(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；李勇(復旦大學附屬華山醫(yī)院)；李悅(哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；林立(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；林展翼(廣東省人民醫(yī)院)；劉德平(北京醫(yī)院)；劉東霞(河北省人民醫(yī)院)；劉國樹(中國人民解放軍總醫(yī)院)；劉力生(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；劉梅林(北京大學第一醫(yī)院)；劉蔚(北京醫(yī)院)；劉志(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；盧新政(江蘇省人民醫(yī)院)；馬青峰(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；牟建軍(西安交通大學第一附屬醫(yī)院)；皮林(北京市垂楊柳醫(yī)院)；秦儉(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；曲鵬(大連醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)；商黔惠(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院)；宋海慶(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；宋麗紅(北京市廣外醫(yī)院)；孫剛(包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院)；孫寧玲(北京大學人民醫(yī)院)；孫希鵬(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；譚靜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；唐海沁(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；王德昭(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)；王繼光(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；王青(首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院)；王文(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；王艷玲(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；王增武(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；聞靜(北京市海淀醫(yī)院)；吳海英(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；吳海云(中國人民解放軍總醫(yī)院)；喜楊(北京大學人民醫(yī)院)；謝建洪(浙江省人民醫(yī)院)；謝良地(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)；許立慶(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；嚴曉偉(北京協(xié)和醫(yī)院)；楊進剛(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；楊偉(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；楊新春(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；楊永曜(貴州省人民醫(yī)院)；衣欣(北京市回民醫(yī)院)；尹新華(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)；袁洪(中南大學湘雅三院)；占平云(南安市海都醫(yī)院)；張福春(北京大學第三醫(yī)院，北京市海淀醫(yī)院)；張麗(中國人民解放軍總醫(yī)院)；張亮清(山西省心血管病醫(yī)院)；張維忠(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；張新軍(四川大學華西醫(yī)院)；張鈺聰(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；趙洛沙(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)；趙興山(北京積水潭醫(yī)院)；趙興勝(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)；趙雪燕(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)；鄭楊(吉林大學第一附屬醫(yī)院)；祝之明 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院)

秘書：諸國華

利益沖突：無