黃光斌,胡 平，高勁謀，王 攀，李 濤

骨盆骨折發(fā)生率約占全身骨折的5%，病死率<20%[1]。但交通事故、高處墜落、重物壓砸等高能量損傷導致的骨盆骨折往往伴有毗鄰臟器或血管損傷，且骨折程度重，嚴重影響血流動力學穩(wěn)定，治療難度大大增加。這類嚴重骨盆骨折病死率高達30%～70%[2-3]，預后較差。究其原因可能骨盆骨折出血來源復雜，出血迅猛，缺乏及時有效的止血措施，嚴重失血導致消耗性凝血病，同時合并其他部位或臟器損傷，處理棘手?，F(xiàn)將2008年1月—2017年1月重慶市急救醫(yī)療中心收治的76例血流動力狀態(tài)不穩(wěn)定，并經(jīng)外科手段處理的嚴重骨盆骨折患者治療體會報告如下，以期提高這類骨盆骨折的救治成功率。

臨床資料

1一般資料

納入標準：致傷原因為高能量損傷，骨盆骨折(經(jīng)X線片或CT檢查明確)同時合并有毗鄰臟器損傷，血流動力學不穩(wěn)定(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)抗休克治療后不能改善或短暫上升但不能維持，骨盆骨折采用了外科止血手段處理。排除標準：雖有骨盆骨折，但骨折程度不足以影響血流動力狀態(tài)，不需針對骨盆骨折外科止血。

本組患者76例。其中男性63例，女性13例；年齡19～75歲，平均44.3歲。致傷原因：道路交通傷37例(卡車碾壓2例)，高處墜落傷19例，重物壓砸傷18例，鋼纜絞傷1例，保險帶牽拉傷1例。按Young-Bergess分型：前后擠壓型(APC)24例，側(cè)方壓縮型(LC)32例，垂直剪力型(VS)17例，復合應(yīng)力型(CM)3例。合并損傷見表1。傷情嚴重度按AIS 2005版評分，骨盆AIS分值3～5分，ISS分值28～41分，平均38分?；颊呷朐簳r間傷后20min～2h，平均1.2h。

2治療方法

入院后立即通過上肢建立兩條以上輸液通道，或者建立中心靜脈通道，并立即給予晶體液1 500～2 000mL輸入，控制輸液速度和輸液量，將收縮壓維持在90mmHg、心率100次/min左右即可，但要注意患者既往如有高血壓，合并顱腦損傷，較低的血壓可能不能滿足組織灌注而需要適當提高收縮壓；所有患者盡早合血，結(jié)合實驗室檢查盡早輸血。手術(shù)止血治療：髂內(nèi)動脈斷血術(shù)，包括栓塞和結(jié)扎。髂內(nèi)動脈栓塞注意材料及部位選擇，采用鋼圈+明膠顆粒行髂內(nèi)動脈主干栓塞，髂內(nèi)動脈結(jié)扎在髂內(nèi)動脈起始處1cm左右絲線結(jié)扎，分離動脈時注意不要傷及伴行靜脈和鄰近的輸尿管，結(jié)扎前手術(shù)臺下助手協(xié)助觸摸足背動脈搏動或用便攜式多普勒判斷動脈血流，避免誤扎髂外動脈；如行髂內(nèi)動脈斷血術(shù)后盆腔血腫有繼續(xù)增大趨勢，或盆腔腹膜破裂失去限制出血作用，則加行盆腔填塞；除髂骨翼粉碎性骨折外患者接受骨盆外固定支架固定，如有骶髂關(guān)節(jié)垂直不穩(wěn)定加行下肢牽引；其他鄰近部位及臟器損傷按照損害控制原則，根據(jù)損傷臟器特點及損傷嚴重程度采用修補、填塞、切除等處理，后期如有條件和需要再行確定性手術(shù)。

表1 骨盆骨折合并損傷及例數(shù)

3術(shù)后處理

所有患者術(shù)后送入創(chuàng)傷重癥監(jiān)護病房，進行充分液體復蘇，包括輸血糾正休克，嚴密觀察。重點判斷以下幾方面問題：是否有效止血，是否有大量失血導致的消耗性凝血病發(fā)生。對常見而棘手的消耗性凝血病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除輸入血制品外，有條件應(yīng)盡早使用重組活化Ⅶ因子治療。

4觀察指標和功能評價

早期重點動態(tài)觀察心率、血壓、血常規(guī)、凝血功能，注意判斷是否有效止血及糾正休克、是否有大量失血導致的消耗性凝血??；觀察是否有髂內(nèi)動脈斷血術(shù)所導致的缺血并發(fā)癥，包括臀肌壞死、排便排尿困難、男性性功能障礙；此外，是否有骨盆骨折合并臟器血管損傷或醫(yī)源性髂外動脈損傷導致的下肢缺血也需要注意觀察。

5統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

本組患者均接受輸血，輸血1 200～10 000mL，其他治療方法見表2。本組成功救治61例，存活率80.2%。死亡15例(ISS平均值42.6分)，死亡原因：失血性休克5例，顱腦損傷7例，心臟損傷1例，肺部感染1例，多臟器功能衰竭1例。術(shù)后并發(fā)癥：2例尿道狹窄(Ⅱ期修復術(shù)后)，1例性功能障礙(合并尿道斷裂，行髂內(nèi)動脈分支造影栓塞，勃起功能下降，8個月后失訪)，1例下肢截肢(股動脈血栓形成后發(fā)現(xiàn)處理延遲)。接受髂內(nèi)動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈栓塞治療臨床結(jié)果比較見表3。

表2 治療方法及例數(shù)

表3 髂內(nèi)動脈斷血術(shù)患者臨床資料比較

#為χ2值

討論

嚴重骨盆骨折由于大量失血、多伴有其他部位或臟器損傷，救治難度大，治療過程中可能顧此失彼。關(guān)鍵在于早期維持血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，選擇恰當?shù)姆椒ㄟM行骨盆止血，防止消耗性凝血病，盡早發(fā)現(xiàn)合并損傷并按照損害控制原則進行處理，以提高救治成功率。

1早期診斷

嚴重骨盆骨折患者需常規(guī)導尿、直腸指檢，根據(jù)尿管插入受阻和指套顏色初步判斷是否有尿道、肛直腸損傷，此外通過尿液的量和顏色可以粗略判斷休克程度、是否有膀胱腎臟損傷。在隨后的造影栓塞治療中還可以通過尿管注入造影劑明確是否膀胱破裂，女性患者注意是否有陰道流血。在急診室進行的腹部創(chuàng)傷超聲重點評估(FAST)對于不宜搬動的患者簡單快捷且不增加額外時間[4]；明確骨折類型及對骨折嚴重程度做出判斷在有條件情況下筆者更傾向于選擇螺旋CT檢查，可以通過定位像觀察骨盆骨折，更重要的是可以快速完成對頭、胸、腹、盆腔臟器評估。骨盆骨折時大血管損傷發(fā)生率雖然不高，但往往較隱匿且后果嚴重，尤其血管挫傷后血栓形成更易被忽視。反復超聲評估簡便快捷，CT血管造影(CTA)檢查方便直觀，除了解主干通暢與否外，重點評估側(cè)支循環(huán)，這是制定處理方案的重要依據(jù)[5]。神經(jīng)軟組織損傷在患者清醒、血流動力穩(wěn)定后通過進一步查體可以發(fā)現(xiàn)。

2早期抗休克

入院時限制性液體復蘇，將收縮壓維持在90mmHg、心率100次/min左右即可[6]。如果患者休克程度重，估計失血量較大，可能有消耗性凝血病存在時，要緊急合血，力爭在進一步檢查或處理的過程中有一個靜脈通道輸血。這對于失血量大的開放性骨盆骨折或?qū)κа褪懿畹睦夏昊颊哂绕渲匾?，老年患者心肺功能儲備差、基礎(chǔ)疾病多，一旦因失血性休克呼吸、心跳停止，復蘇成功概率很小。

3骨盆骨折外科止血

骨盆骨折出血來源復雜，包括盆腔靜脈叢、髂內(nèi)外動靜脈系、骨折斷端。在嚴重的骨盆損傷時出血往往不是單一來源，除非大血管損傷，造影或手術(shù)中探查很難精確發(fā)現(xiàn)并處理出血，因此骨盆止血往往需要綜合運用各種治療措施。盡管如此，各種外科技術(shù)仍然是主要止血手段，這些技術(shù)的使用指征、效果評判也一直有爭論。

髂內(nèi)動脈斷血技術(shù)是筆者單位最常采用的止血手段，包括髂內(nèi)動脈栓塞和結(jié)扎。具體采用何種技術(shù)要根據(jù)患者生命體征狀態(tài)、合并傷情況、醫(yī)療單位設(shè)備條件及技術(shù)水平靈活選擇。一般髂內(nèi)動脈造影栓塞作為微創(chuàng)外科手段，符合嚴重創(chuàng)傷救治損害控制原則，適合老年、既往有多種內(nèi)科疾患、休克不嚴重經(jīng)補液后血壓較穩(wěn)定、腹穿檢查陰性或抽出少量不凝血、影像學檢查提示實質(zhì)臟器損傷較輕、除外空腔臟器破裂的患者。髂內(nèi)動脈結(jié)扎適用于腹盆腔臟器損傷、血管損傷、盆底結(jié)構(gòu)損傷、開放性骨盆骨折、瀕死骨盆骨折患者需要剖腹探查者，直接行髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血[7]。本組患者行髂內(nèi)動脈栓塞者ISS評分相對髂內(nèi)動脈結(jié)扎患者低(P<0.05)，提示接受髂內(nèi)動脈結(jié)扎患者傷情更重，但血壓、血紅蛋白檢查兩組差異無統(tǒng)計學意義，這可能與早期機體代償、血液濃縮或輸液稀釋有關(guān)，而心率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這提示密切關(guān)注心率變化能更快捷簡單評估傷情及選擇治療方法。兩組患者輸血量和消耗性凝血病的發(fā)生差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，盡管如此，兩組患者最終因為大失血而導致的死亡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是因為本組病例失血主要原因是骨盆骨折，沒有其他臟器大出血，而無論髂內(nèi)動脈斷血術(shù)的哪種方法，盡管運用對象有差異，但止血效果均是確切的。筆者體會雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后抗休克5～10min患者低血壓狀態(tài)即可改善，而分支栓塞往往效果較差。而且主干栓塞后由于側(cè)支循環(huán)存在，缺血并發(fā)癥很少見。本組14例直接行主干栓塞成功止血，另有5例先行選擇性髂內(nèi)動脈分支栓塞后因血壓繼續(xù)下降，再行主干栓塞后好轉(zhuǎn)。

本組病例不論髂內(nèi)動脈主干栓塞還是結(jié)扎，均沒有發(fā)現(xiàn)下肢血運障礙、臀肌缺血壞死、排尿排便功能障礙發(fā)生，1例性功能下降患者同時合并有尿道斷裂，有文獻報道男性尿道斷裂部分發(fā)生性功能障礙，所以并不能確定該例性功能障礙是否與斷血術(shù)后缺血有關(guān)系。國外有作者報道采用該技術(shù)并沒有確切缺血并發(fā)癥發(fā)生[8]。

盆腔填塞也是一種有效的止血手段，但盆腔填塞可能增加感染率，而且國內(nèi)有作者報道取填塞物后可能再次出血[9]。筆者所在單位盆腔填塞不作為首選措施單獨采用，一般在大量出血患者與其他措施聯(lián)合使用。本組2例患者手術(shù)過程中即出現(xiàn)血壓持續(xù)下降及早期消耗性凝血病表現(xiàn)，立即行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后加行腹膜內(nèi)盆腔填塞，止血成功。這類開腹患者如果行標準的腹膜外填塞可能費時且出血量增加。

嚴重骨盆骨折進行骨盆固定有利于減少盆腔容積，穩(wěn)定骨折斷端減少出血，還起到便于搬動護理、減少繼發(fā)性毗鄰臟器損傷的作用。采用支架外固定，簡單有效，本組53例使用了外固定架固定。外固定架多應(yīng)用于APC型骨盆骨折，前環(huán)不穩(wěn)定使用前環(huán)外固定架，后環(huán)則采用C型鉗。但基于外固定后有利于搬動及護理的原因，本組部分LC型、VS型骨折也使用了外固定支架穩(wěn)定骨盆，對于VS型骨折同時進行牽引可以達到部分復位并維持垂直穩(wěn)定。

由于骨盆出血來源復雜，外科手段只是盡可能減少其出血，當血壓上升后出血會緩慢持續(xù)，最終靠完整后腹膜壓力自限和正常的凝血功能達到止血目的，在此過程中需反復輸血且用量較大，本組有患者輸血高達上萬毫升。

4合并其他損傷處理

嚴重骨盆骨折有較高的概率合并其他部位尤其是腹部毗鄰臟器損傷，這也是骨盆骨折有較高病死率的重要原因之一。治療的關(guān)鍵是要高度警惕這類損傷存在，盡早做出是否要剖腹探查的決定，不必精確到某臟器，而一旦剖腹則需要按照既定程序徹底全面探查處理，不可遺漏。對臟器手術(shù)按照損害控制原則，力求簡單。本組患者雖然腹部臟器損傷發(fā)生概率高，但死亡最多的是嚴重顱腦損傷，這可能得益于腹部臟器傷外科醫(yī)師有更多的處理機會和手段。

要重視骨盆骨折所導致鄰近血管損傷的處理，一般分兩種情況：一種是骨折端直接導致的血管損傷，如骶髂關(guān)節(jié)骨碎片刺破髂總靜脈、恥骨支骨折戳斷股動靜脈；一種是骨折合并鄰近血管傷，損傷并不由骨折直接導致。對前者高度警惕，發(fā)現(xiàn)特殊部位骨折，及時行血管造影，如血壓下降明顯要盡快打開后腹膜探查，處理后嚴密縫合關(guān)閉后腹膜。對后一種情況容易忽視，本組1例即是股動脈損傷后血栓形成，發(fā)現(xiàn)處理延遲導致截肢，教訓深刻。

5骨盆骨折消耗性凝血病的處理

嚴重骨盆骨折失血量大，凝血功能障礙發(fā)生早，筆者體會骨盆骨折失血量>3 000mL時即可能發(fā)生，如果合并肝臟損傷尤為明顯，在手術(shù)中即可能觀察到創(chuàng)面廣泛滲血，要盡早預防及時處理。手術(shù)力求簡單快速，控制在3h以內(nèi)。手術(shù)完成后即入ICU復蘇，血制品按濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板1∶1∶1的比例輸入效果最佳，但實際應(yīng)用中血小板往往難以保證。新鮮全血對于創(chuàng)傷性失血性休克及消耗性凝血病的治療似乎臨床效果更好[10-11]。當患者常規(guī)止血手段使用后仍有較明顯出血，實驗室檢查凝血功能異常，盡早使用活化重組Ⅶ因子十分有效且安全[12]。

總之，嚴重骨盆骨折型多發(fā)傷治療難度大，病死率高，早期止血采用髂內(nèi)動脈斷血技術(shù)有效且安全，同時靈活應(yīng)用多種外科手段；警惕消耗性凝血病，力爭盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療；高度重視骨盆骨折時合并損傷的處理，避免遺漏血管損傷，降低病死率及致殘率。