孫新黨，孫花榮

肝臟是人體最大實(shí)質(zhì)性臟器，在創(chuàng)傷中經(jīng)常會(huì)被累及，同時(shí)也是最容易受傷的臟器之一。創(chuàng)傷性肝破裂主要由于外來(lái)暴力或者銳器刺傷肝臟造成破裂出血，是臨床中外科常見(jiàn)的急腹癥[1]。其病因與交通事故、生產(chǎn)及生活事故等有關(guān)。肝臟破裂后極易出現(xiàn)膽汁滲出進(jìn)入到腹腔，造成膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性感染。此外，如肝臟破裂后血液流經(jīng)膽管，進(jìn)入消化道則會(huì)引起患者嘔血或者柏油便，嚴(yán)重危害患者生命健康[2-3]。創(chuàng)傷性肝破裂診斷經(jīng)常應(yīng)用超聲檢查，其具有操作簡(jiǎn)單、穩(wěn)定性好、分辨率高的特點(diǎn),超聲檢查結(jié)果可以為臨床治療提供重要的參考依據(jù)[4]。本研究探討了超聲檢測(cè)在腹部創(chuàng)傷性肝臟破裂分級(jí)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1一般資料

2017年1月—2017年12月鄭州人民醫(yī)院治療疑似肝破裂患者64例，其中男性41例，女性23例；年齡19～64歲，平均45.0歲。受傷至就診時(shí)間1～19h，平均5h。致傷原因：道路交通傷44例，高處墜落傷17例，其他傷3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有不同程度肝區(qū)壓痛及肌緊張，上腹部腫塊及肝大；(2)在鄭州人民醫(yī)院行超聲和CT檢查；(3)在鄭州人民醫(yī)院行手術(shù)治療者；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝硬化、肝血管瘤等肝臟自身疾病；(2)有嚴(yán)重的復(fù)合傷。

2檢查方法

患者術(shù)前術(shù)后均在鄭州人民醫(yī)院由同一醫(yī)師采用超聲和CT檢查進(jìn)行診斷。其中，超聲檢查方法為：采用HITACHI HV-900, HITACHI HI VISION彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.5～5.0MHz)對(duì)患者進(jìn)行檢查，分別對(duì)患者的左右側(cè)臥位進(jìn)行掃描，并重點(diǎn)掃描腹部肝臟所在的區(qū)域，同時(shí)對(duì)肝臟的縱切面、橫切面以及其他不同的切面進(jìn)行掃描，記錄肝臟的形態(tài)、大小以及薄膜的完整性等，并仔細(xì)觀(guān)察肝臟裂傷的程度和部位以及數(shù)量等。CT檢查方法為:采用飛利浦Access 多層CT對(duì)患者的腹部進(jìn)行平掃，同時(shí)記錄患者肝臟的損傷程度、損傷部位等，根據(jù)手術(shù)探查對(duì)患者進(jìn)行最后的確診。手術(shù)分型：Ⅰ型為包膜下血腫，Ⅱ型為中央型破裂，Ⅲ型為真性肝破裂。Ⅰ型為血腫范圍直徑<5cm，積液深度<5cm，Ⅱ型為血腫范圍直徑>5cm，積液深度<10cm，Ⅲ型血腫范圍直徑>5cm，積液深度>10cm；超聲分型：Ⅰ型為血腫范圍直徑<5cm，積液深度<5cm；Ⅱ型為血腫范圍直徑>5cm，積液深度<10cm；Ⅲ型為血腫范圍直徑>5cm，積液深度>10cm。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；以手術(shù)確診結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷價(jià)值采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值<0.40：一致性差，0.40～0.75：一致性一般，>0.75：一致性好。檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1超聲、CT診斷肝破裂價(jià)值

手術(shù)探查確診肝破裂患者57例；超聲診斷肝破裂靈敏度和準(zhǔn)確率明顯高于CT檢查(P<0.05)；超聲和CT診斷肝破裂特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 超聲、CT診斷肝破裂價(jià)值

注：-表示用Fisher精確檢驗(yàn)

2超聲、CT肝破裂分型比較

CT肝破裂分型與手術(shù)分型Kappa值為0.437，一致性一般，P<0.05，見(jiàn)表2；超聲肝破裂分型與手術(shù)分型Kappa值為0.761，一致性好，P<0.05，見(jiàn)表3；超聲肝破裂分型正確率82.81%(53/64)，明顯高于CT的57.81%(37/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.581，P=0.002<0.05)。

表2 CT肝破裂分型與手術(shù)分型比較

表3 超聲肝破裂分型與手術(shù)分型比較

3超聲特征

包膜下血腫：超聲顯示肝包膜連續(xù)，局部輕度隆起，肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)低回聲或無(wú)回聲區(qū)，隨破裂程度和出血量不同，聲像圖差異較大，量大則可呈不規(guī)則無(wú)聲區(qū)；中央型破裂：肝臟大小腫大或正常，包膜完整，肝實(shí)質(zhì)顯示強(qiáng)回聲或低回聲或混合回聲，形狀不規(guī)則；真性肝破裂：超聲顯示肝包膜回聲連續(xù)性中斷，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)條狀低回聲或高回聲區(qū)。見(jiàn)圖1。

a b c

圖1 超聲圖像。a.包膜下血腫；b.中央型破裂；c.真性肝破裂

討論

肝臟雖然處于腹腔，但是也極易受到創(chuàng)傷而發(fā)生破裂。由于肝臟中血管數(shù)目眾多、血量極其豐富，因此一旦發(fā)生破裂，極易引發(fā)失血性休克，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。腹部閉合性損傷致使肝臟破裂后病情往往十分嚴(yán)重，存在危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，如果患者經(jīng)補(bǔ)充血容量后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可實(shí)施非手術(shù)治療，但需嚴(yán)密觀(guān)察病情變化；如果經(jīng)補(bǔ)充血容量后患者生命體征仍不穩(wěn)，則應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。因此，在患者的肝臟受到損傷后，醫(yī)生需要對(duì)肝臟破裂部位、嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確的判斷，以便在第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行有效的救治，保證患者的生命安全[5]。

臨床通常根據(jù)肝臟的損傷程度分為包膜下肝破裂、中央型肝破裂及真性肝破裂3種類(lèi)型[6-7]。目前，臨床上通常通過(guò)CT和超聲檢查對(duì)創(chuàng)傷性肝破裂進(jìn)行診斷從而采取有效的措施進(jìn)行治療。但是有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟破裂時(shí)通?；颊邥?huì)大量出血，通過(guò)CT檢查經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)干擾，從而無(wú)法對(duì)肝臟破裂情況作出精確判斷，導(dǎo)致漏診而延誤患者的病情，但是對(duì)彩超檢查的影響較小。與此同時(shí)，由于肝臟破裂患者病情不穩(wěn)定，通過(guò)CT檢查進(jìn)行診斷會(huì)有很大局限性[8]。但超聲檢查可以彌補(bǔ)CT的不足，超聲檢查掃描的分辨率高，可以迅速對(duì)肝臟破裂的程度、部位和創(chuàng)傷數(shù)量進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而為臨床治療提供有效依據(jù)[9-10]。

本研究為探討超聲檢測(cè)在腹部創(chuàng)傷性肝臟破裂分級(jí)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，超聲檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率均高于CT檢查，但是超聲檢查也會(huì)出現(xiàn)漏診的狀況。分析原因可能是：(1)活動(dòng)性出血量達(dá)到一定程度時(shí)，壓力使包膜破裂而發(fā)生延遲性肝臟破裂，導(dǎo)致超聲無(wú)法及時(shí)進(jìn)行判斷[11]；(2)在肝破裂的不同時(shí)間段,進(jìn)行超聲檢查得到的聲像圖像會(huì)有所不同，所以在本研究中有可能沒(méi)有充分考慮到其聲像圖的變化，從而導(dǎo)致了漏診和誤診。為避免誤診的情況發(fā)生，要注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)患者進(jìn)行腹部掃描時(shí)必須操作迅速，并且需要多臟器以及多切面的掃描；(2)對(duì)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行多方面充分分析，并考慮到超聲對(duì)肝破裂不同時(shí)段聲像圖不同的特點(diǎn)而得出正確的結(jié)論；(3)叮囑患者深吸氣后屏氣或者變換操作的手法，擴(kuò)大掃描視野，從而全面、廣泛地觀(guān)察肝臟，避免遺漏。實(shí)驗(yàn)中通過(guò)對(duì)CT檢查和超聲檢查分型進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲檢查對(duì)肝破裂分型與手術(shù)分型Kappa值明顯高于CT檢查，且超聲肝破裂分型準(zhǔn)確率明顯高于CT組的分型準(zhǔn)確率，說(shuō)明使用超聲檢查方法可以對(duì)肝臟破裂進(jìn)行準(zhǔn)確分型，輔助醫(yī)生準(zhǔn)確診斷病情。

綜上所述，超聲檢查方法的靈敏度和準(zhǔn)確率均高于CT檢查法，且超聲檢查可以對(duì)創(chuàng)傷性肝破裂進(jìn)行準(zhǔn)確分型，有利于醫(yī)生對(duì)病情做出精準(zhǔn)的判斷。說(shuō)明超聲檢查快捷、方便，而且診斷準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性好，可以作為創(chuàng)傷性肝破裂的首選影像診斷方法。