摘 要：臨床見習(xí)課是醫(yī)學(xué)教育過程中非常重要的一環(huán)，當(dāng)前的臨床見習(xí)課存在各方面的不足，通過不斷的改進(jìn)教學(xué)方法和模式，提高臨床見習(xí)課的教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué) 見習(xí)課 臨床思維

內(nèi)科學(xué)見習(xí)課是醫(yī)學(xué)本科教育的重要組成部分。它的教育對(duì)象是已經(jīng)完成醫(yī)學(xué)臨床理論知識(shí)但又未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。它是從醫(yī)學(xué)理論過度到臨床實(shí)踐的橋梁，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換到醫(yī)生的必經(jīng)之路。通過內(nèi)科學(xué)見習(xí)課學(xué)習(xí)接觸臨床實(shí)際病例，加深對(duì)課本理論知識(shí)的理解，進(jìn)而初步形成個(gè)人的臨床思維。本人以過去一學(xué)期帶教內(nèi)科學(xué)見習(xí)課的切身體會(huì)，談?wù)剬?duì)內(nèi)科學(xué)見習(xí)課教學(xué)改革及探索。

當(dāng)前內(nèi)科學(xué)見習(xí)課的帶教存在的不足。

一、理論與實(shí)踐的脫節(jié)

當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)課往往是先于見習(xí)課，且目前理論課的學(xué)時(shí)數(shù)有逐年壓縮減少的趨勢(shì)。每個(gè)系統(tǒng)的理論大課往往壓縮在很短的課時(shí)內(nèi)就完成了，上理論課的老師往往為了能講完內(nèi)容從而匆忙的把內(nèi)容介紹完，不能把一些很好的臨床病例展示給學(xué)生，學(xué)生會(huì)有一種僅僅聽過這個(gè)內(nèi)容的感覺，過后很容易忘記。相當(dāng)多的醫(yī)學(xué)院校理論課與見習(xí)課間隔時(shí)間較久，在見習(xí)過程中同學(xué)們對(duì)學(xué)過的理論知識(shí)不熟悉。使得對(duì)帶教見習(xí)課的老師的講解反應(yīng)較差。

二、實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)見習(xí)課的重視程度不足

在帶教過程中，很多實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)見習(xí)課不重視，認(rèn)為上理論課的時(shí)候已經(jīng)講過了，對(duì)在見習(xí)課中帶教老師講的內(nèi)容不感興趣。其實(shí)見習(xí)課講的內(nèi)容更簡(jiǎn)練濃縮，帶教老師往往更多的是把大課理論與實(shí)際臨床病例有機(jī)結(jié)合起來。通過自己對(duì)實(shí)際病例的認(rèn)識(shí)從如何診斷到選擇治療方案的理由分析給同學(xué)們，使得同學(xué)們對(duì)疾病的概念及病理生理，以及臨床表現(xiàn)到實(shí)驗(yàn)室檢查乃至最后的治療策略的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深。通常臨床理論課內(nèi)容我們不能很好的記憶，但是通過接觸典型的臨床病例會(huì)起到很好的加深記憶的效果。

三、臨床病例的不典型

在帶教過程中，很多時(shí)候帶教老師給實(shí)習(xí)同學(xué)找的臨床病人不夠典型，或者合并疾病較多，給見習(xí)同學(xué)帶來比較大的困惑。實(shí)習(xí)同學(xué)在自己?jiǎn)柌∈愤^程中常常被病人過多的主訴與其他癥狀所迷惑，問診沒有頭緒，不能很好的抓住疾病的特點(diǎn)。見習(xí)同學(xué)就會(huì)認(rèn)為這次課講這個(gè)內(nèi)容，診斷肯定是老師今日講的疾病，因此不能達(dá)到一個(gè)很好的鍛煉臨床思維的效果。在匯報(bào)病史過程中，凌亂的臨床思維就會(huì)把整個(gè)病史講得很泛，對(duì)于診斷依據(jù)不能很好的概括與總結(jié)。

四、病人的不配合

在帶教過程中，典型病例相對(duì)較少，而實(shí)習(xí)班組數(shù)多。這樣會(huì)照成不同的班組會(huì)在不同的時(shí)間段面對(duì)相同的病人。有的病人對(duì)于教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)傳承及臨床見習(xí)課是充分理解與支持的，但也有部分病人因?yàn)楸环磸?fù)問病史，加之見習(xí)同學(xué)的問診技巧不夠，造成這部分病人會(huì)有抵觸以至于不能很好的配合教學(xué)工作。見習(xí)同學(xué)就不能很好的收集病史資料，后面的病例總結(jié)也就很難進(jìn)行，帶教老師不得已把管床醫(yī)生的原始大病歷展示出來。久而久之，見習(xí)同學(xué)也會(huì)對(duì)這樣的見習(xí)課感覺到乏味。

見習(xí)課教學(xué)改革探索

針對(duì)以上種種當(dāng)前見習(xí)課遇到的問題，本人結(jié)合這個(gè)學(xué)期的帶教經(jīng)歷，提出以下一些探索性建議。

1.合理安排見習(xí)課與理論課的進(jìn)度，盡量使得見習(xí)課的時(shí)間緊跟理論課的安排，這樣做到理論聯(lián)系實(shí)踐。帶教老師應(yīng)在上課前準(zhǔn)備好要試教的病例，對(duì)于典型病例缺乏的時(shí)候，可以把既往的典型病例保存好。對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病，胸部影像學(xué)的保存尤為重要。要求帶教老師在平時(shí)臨床工作中善于收集并保存好可用于教學(xué)的病例。

2.對(duì)于面對(duì)實(shí)際臨床病人，實(shí)習(xí)同學(xué)以小組形式分工協(xié)作，每個(gè)小組3-5人，一個(gè)同學(xué)主問病史，一個(gè)同學(xué)負(fù)責(zé)記錄，一個(gè)同學(xué)負(fù)責(zé)體格檢查，剩下同學(xué)負(fù)責(zé)總結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。以這樣的方式輪流進(jìn)行，這樣做到每個(gè)見習(xí)同學(xué)在問診、記錄病史以及體格檢等環(huán)節(jié)都能得到鍛煉。

3.對(duì)于病例的分析與總結(jié)，我認(rèn)為以一種疑難病例討論的方式進(jìn)行更能達(dá)到見習(xí)效果。在此過程中，同學(xué)們需要總結(jié)歸納病例的特點(diǎn)，從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面逐一列出做出最終診斷的依據(jù)，支持的依據(jù)有哪些，不支持的地方又在哪方面，需要鑒別的疾病。通過這樣的病例討論，既抓住了疾病的特點(diǎn)，又發(fā)散了鑒別診斷的臨床思維能力。很好的掌握常見病及多發(fā)病的診斷要點(diǎn)，也對(duì)一些少見病有了初步的認(rèn)識(shí)。

內(nèi)科學(xué)見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生必須高度重視的實(shí)踐課，通過真正的接觸臨床，才能從書本走上執(zhí)醫(yī)的道路。好的醫(yī)學(xué)生未必能成為一名好的醫(yī)生。當(dāng)一名醫(yī)生的基本條件要求我們把臨床理論跟臨床見習(xí)有機(jī)結(jié)合起來。通過見習(xí)，鞏固及豐富理論知識(shí)，把書本的基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用予臨床各種病例，進(jìn)而形成個(gè)人的臨床思維。通過總結(jié)當(dāng)前內(nèi)科學(xué)見習(xí)課存在的弊端，摸索新的符合新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的見習(xí)課模式，培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的醫(yī)生。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育兩個(gè)重要組成部分是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培訓(xùn)，這是從普通醫(yī)生到?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)化的過程。其中一些培訓(xùn)的模式有值得借鑒的地方，這可能是我們今后繼續(xù)探索內(nèi)科學(xué)見習(xí)課帶教模式的一個(gè)新方向。

參考文獻(xiàn)

[1]高凱，萬成松.我國八年制醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與專業(yè)建設(shè)初探[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010（04）：9-11.

[2]魏媛.病例教學(xué)法在《內(nèi)科學(xué)》目標(biāo)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，1999（02）：43-44.

作者簡(jiǎn)介

杜仲業(yè)，在讀博士研究生，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)主治醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全國首批呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員。