李鵬澤

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 四川 成都 610041）

膽石癥是影響人類健康的一個(gè)重要問題，占我國外科患者收治率的11.5%左右[1]，基于我國人民對健康，抱有“大病拖、小病不看”的意識，當(dāng)然也有不少非本專業(yè)醫(yī)生誤導(dǎo)或給予了不專業(yè)的建議，致使部分膽囊結(jié)石患者長時(shí)間按胃病醫(yī)治，胡立華等[2]研究表明膽囊結(jié)石誤診為胃病約占37%，除外亦有被誤診為肝炎者（29.5%），冠心病者（17.9%），感冒者（15.4%）。加之解剖變異（變異率達(dá)57%左右[3]），手術(shù)解剖困難，手術(shù)難度加大，這就促使我們臨床手術(shù)醫(yī)生對這類患者的手術(shù)操作方法及技巧的總結(jié)，目的是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)中副損傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者負(fù)擔(dān)[4-5]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年—2015年我院困難膽囊腹腔鏡手術(shù)100例患者的臨床資料。其中化膿性膽囊炎急診手術(shù)13例，膽囊壞疽、穿孔急診手術(shù)5例，術(shù)區(qū)嚴(yán)重致密粘連、水腫病例45例，膽道解剖兩處以上變異病例7例，萎縮膽囊并嵌于膽囊床病例11例，膽囊頸部結(jié)石伴膽囊積液（膿膽汁）術(shù)中先行減壓病例19例。男性病例42例，女性病例58例。

1.2 手術(shù)方式

此組患者都經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無膽道及其他副損傷。

1.3 此組患者相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

表 相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

在觀察組病例中中轉(zhuǎn)開腹為0，術(shù)中膽道損傷為0，手術(shù)時(shí)間0.3～3.3小時(shí)，平均1.6小時(shí)、術(shù)后下床時(shí)間平均5.1小時(shí)、術(shù)后進(jìn)食平均11.3小時(shí)、平均住院時(shí)間5.1天。

2.結(jié)果

2.1 在觀察組病例中無一例中轉(zhuǎn)開腹病例，無術(shù)中膽道損傷病例，手術(shù)時(shí)間較好的控制在3小時(shí)以內(nèi)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、下床、進(jìn)食、住院時(shí)間都達(dá)到預(yù)期。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

術(shù)后患者腹部疼痛劇烈4例，考慮術(shù)中少許膽汁遺漏造成局限性膽汁性腹膜炎可能，予以鎮(zhèn)痛后緩解、恢復(fù)良好；術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹5例，考慮手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中操作腸道干擾大，影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)，予以中藥小茴香熱敷腹部及中藥口服后順利恢復(fù)；術(shù)后第3月因劍下孔處包塊來院復(fù)查診斷腺癌1例，來源不明，反向考慮膽囊癌可能性大，術(shù)中取出膽囊時(shí)切口種植。

2.3 術(shù)后患者滿意度、術(shù)后患者長期效果評價(jià)

患者術(shù)后滿意度及長期效果評價(jià)分別為95.5%、94.3%。

3.討論

手術(shù)方法和技巧：（1）腹腔鏡戳孔位的準(zhǔn)確定位（我們醫(yī)院三孔）：臍部孔相對簡單，對于建立氣腹困難的可選擇開放建立氣腹，再入可視鏡觀察膽囊周圍情況，準(zhǔn)確定位劍突下戳孔位于肝圓韌帶右側(cè)與右肝夾角區(qū)，（太高肝臟阻擋操作，太低操作桿形成不了角度影響操作），進(jìn)一步了解肝臟是否右旋，相對肋緣下戳孔變化（此戳孔距離肋緣下約3cm，因此時(shí)有氣腹，如果太高放氣腹后戳孔上移至肋骨區(qū)，術(shù)后患者此孔疼痛明顯，影響恢復(fù)）。（2）緣及膽囊區(qū)致密包裹性粘連對入路的選擇；此種情況大多只見肝臟膈面，不要急于下手，選擇相對疏松安全路徑（沿肝緣近膽囊底區(qū)鈍性分離，注意腸管粘連于肝緣及膽囊壁上，遵循有張力處分離，切忌孤軍深入）[4]。（3）術(shù)野參照物的選擇；其實(shí)質(zhì)也就是局部解剖的掌握，肝緣作為入路標(biāo)識選擇，不至于在粘連的網(wǎng)膜區(qū)盲目分離，增加腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，再逐漸顯露膽囊底，又有新的參照物，沿膽囊壁繼續(xù)分離，暴露膽囊及肝門大體輪廓，辨認(rèn)膽囊Hartmann袋，可以作為解剖Calot三角彈簧抓鉗著力點(diǎn)[5]。（4）分離解剖器械的選擇；①分離遠(yuǎn)離Calot三角時(shí)電鉤是不二選擇（細(xì)束組織見鉤尖提起電凝或電切操作，避免拉、扯、拽導(dǎo)致術(shù)野不清或者損傷），②三角區(qū)內(nèi)就應(yīng)該以吸引桿作為鈍性分離的首選（近肝門區(qū)、膽囊三角內(nèi)采用冷操作原則[6]，防止電弧損傷，此損傷術(shù)中不易發(fā)覺），一邊分離一邊吸引，保持術(shù)野清晰，沿嵌式線分別掏空膽囊前后三角（優(yōu)先后三角），顯露關(guān)鍵解剖。③準(zhǔn)確辨認(rèn)三管一壺腹（膽囊頸管、膽總管、膽囊動脈管、Hartmann袋）后才能上夾子及離斷操作。④對于切除膽囊據(jù)具體情況選擇順行、逆行、順逆結(jié)合都可以，盡量保持膽囊完整性，方便術(shù)者檢查標(biāo)本；對于膽囊崁入肝臟、患者處于炎癥回吸收期，界限不清，容易損傷膽囊床，導(dǎo)致出血，可以選擇保留膽囊后壁的膽囊部分切除，也是臨床常用的方法。曾連華等[7]對比常規(guī)腹腔鏡膽囊全切除術(shù)和殘留部分膽囊后壁的腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)現(xiàn)后者有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、肝損傷次數(shù)少、無膽道損傷的優(yōu)勢。這其中需要注意的是對膽囊后壁粘膜的處理，防止遺留對迷走膽管的處置，可用干凈紗條蘸術(shù)區(qū)，觀察紗條顏色。⑤術(shù)區(qū)的止血；術(shù)中徹底有效止血才能保障術(shù)后再次出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，（引流管是外科醫(yī)生的生命線，不要輕視它，但也不要放大它的作用；現(xiàn)外科觀點(diǎn)不主張術(shù)后使用止血劑）。⑥取標(biāo)本；建議使用取物袋套取膽囊，可以保護(hù)創(chuàng)口不受污染，也可以防止惡性病變種植。楊玉美等[8]表明標(biāo)本取出口接觸腫瘤是癌細(xì)胞種植的原因之一。且隨著人們加強(qiáng)對標(biāo)本取出口的保護(hù)后, 切口種植發(fā)生率明顯降低[9]。

“膽道之父”黃志強(qiáng)曾說膽囊切除從來就不是一個(gè)小手術(shù)，因?yàn)槠渥儺惙N類繁多，術(shù)中膽道損傷時(shí)有發(fā)生，對于困難膽囊切除更是危險(xiǎn)重重，目前對我院膽囊手術(shù)患者病例總結(jié)，形成了一套我們遵循的手術(shù)技巧，也保證了近10年我院LC手術(shù)無醫(yī)療事故的發(fā)生。