金俊

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科 上海 200011）

宮頸癌是目前唯一明確致癌病因的惡性腫瘤，其發(fā)病與高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）持續(xù)感染有關(guān)[1-2]。女性感染HPV后，通常在一年內(nèi)被自然清除，但有部分女性感染病毒無法自我清除，持續(xù)感染患者會(huì)發(fā)展成為子宮頸的癌前病變，進(jìn)而最終演變?yōu)樽訉m頸癌[3-6]。宮頸病變的診斷流程，包括細(xì)胞學(xué)和（或）HPV檢查、陰道鏡檢查和組織學(xué)活檢。其中作為篩查技術(shù)的細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測的不斷推廣，為宮頸疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早診斷提供了技術(shù)支持。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2016年11月—2018年11月期間門診病人所有進(jìn)行陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢的病人，排除宮頸病變手術(shù)后的病人，收集該范圍內(nèi)病人陰道鏡活檢前的最近一次的液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果、HPV-DNA檢測結(jié)果，以及該次陰道鏡下活檢結(jié)果進(jìn)行回顧性研究。納入本次研究病例總計(jì)21152人次，平均年齡42±12歲，最小年齡15歲，最大年齡87歲，年齡中值40歲。按年齡段劃分為三組：＜30歲病例3466人，平均26±3歲?！?0且＜50歲病例12158人，平均39±6歲。≥50歲5528人，平均57±6歲，所有病人以病理學(xué)活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué)檢測 采用美國碧迪公司的液基細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)（Surepath）。病理細(xì)胞學(xué)診斷按TBS標(biāo)準(zhǔn)主要分為：無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤細(xì)胞、非典型鱗狀上皮細(xì)胞－意義不明確（ASC-US）、非典型鱗狀上皮細(xì)胞－不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和鱗癌（SCC）、非典型腺細(xì)胞、腺癌、腺鱗癌。檢查結(jié)果除無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤細(xì)胞視為陰性報(bào)告，其余均作為陽性結(jié)果。

1.2.2 HPV-DNA檢測 采用美國羅氏公司cobas 4800HPV檢測系統(tǒng)的全套設(shè)備和試劑，檢測原理是多重?zé)晒釶CR定性檢測，檢測結(jié)果提供HPV16型、HPV18型和其他12個(gè)高危HPV亞型（HPV31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68）匯總的結(jié)果。

1.2.3 HPV-DNA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測 將同一病人的HPV結(jié)果與細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行合并，其中一項(xiàng)陽性或二項(xiàng)結(jié)果均陽性者，視為聯(lián)合檢測陽性結(jié)果；二項(xiàng)檢測均陰性者，作為陰性結(jié)果記錄。

1.2.4 陰道鏡引導(dǎo)下活檢 充分暴露宮頸，拭去分泌物，以3%醋酸溶液涂布宮頸表面，陰道鏡觀察宮頸圖像是否滿意，有無異常白色上皮、血管及腺體開口，1%碘溶液涂布宮頸，陰道鏡觀察有無碘不染色區(qū)域。對(duì)上述異常部位，用活檢鉗咬取直徑0.2cm的組織數(shù)塊深達(dá)間質(zhì)；對(duì)圖像不滿意無法排除宮頸管病變者，用刮匙刮取宮頸管內(nèi)膜組織。取樣組織保存于4%甲醛的玻璃瓶中送檢病理，進(jìn)行常規(guī)石蠟切片診斷。病理活檢陽性結(jié)果包括低級(jí)別、高級(jí)別、癌，其余作為陰性報(bào)告。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以病理活檢診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，細(xì)胞學(xué)檢測與HPV檢測作為初篩結(jié)果，與病理活檢比較共分為四種類型：病理活檢陽性且初篩結(jié)果陽性為真陽性、活檢陽性初篩結(jié)果陰性為假陰性、活檢陰性且初篩結(jié)果陰性為真陰性、活檢陰性且初篩陽性的為假陽性；統(tǒng)計(jì)三種檢測方法的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 年齡＜30歲檢測靈敏度，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值見表1。

表1 液基細(xì)胞學(xué)和HPV-DNA檢測在小于30歲年齡段中的檢測效能（%）

2.2 30≤年齡＜50檢測靈敏度，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值見表2。

表2 液基細(xì)胞學(xué)和HPV-DNA檢測在30～50歲年齡段中的檢測效能（%）

2.3 年齡≥50歲檢測靈敏度，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值見表3。

表3 液基細(xì)胞學(xué)和HPV-DNA檢測在大于等于50歲年齡段中的檢測效能

3.討論

從最初的巴氏涂片到后來的液基細(xì)胞學(xué)的采用，以及近十年來HPV也成為了國內(nèi)比較主流的輔助篩查手段。巴氏涂片其敏感性與特異性均不高[7]，不少地區(qū)已完全被液基細(xì)胞學(xué)取替。沉降式液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)在其采樣時(shí)把整個(gè)取材刷投入細(xì)胞保存液中送檢，最大限度的避免了樣本有效信息的丟失。另外在標(biāo)本前期處理中消化液、梯度離心法等的使用大量去除了影響細(xì)胞閱片的干擾因素，提高了細(xì)胞片的質(zhì)量。本研究細(xì)胞學(xué)采用沉降式技術(shù)作為細(xì)胞學(xué)篩選方法，細(xì)胞學(xué)隨年齡的上升，靈敏度不斷提高。不過液基細(xì)胞學(xué)因缺少組織結(jié)構(gòu)特征而有一定的局限性，由于取材和形態(tài)學(xué)觀察等主觀原因，不可避免地會(huì)出現(xiàn)誤診[8]。

大約70%的宮頸癌前病變及宮頸癌是由于16和18亞型引起。但并非感染HPV的女性都會(huì)發(fā)生宮頸病變，80%的婦女一生中都可能感染HPV[9]，而對(duì)于較小年齡段21～29歲女性，推薦細(xì)胞學(xué)用于篩查。有研究顯示在年齡小于30歲的女性中，約80%的感染者能在2年清除病毒，大于30歲婦女中80%是一過性感染[10]。在HPV檢測用于初篩相比細(xì)胞學(xué)擁有更高的靈敏性和陰性預(yù)測值，在本研究中HPV-DNA檢測靈敏度高于液基細(xì)胞學(xué)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，降低了漏診的可能性；但同時(shí)與細(xì)胞學(xué)比較HPV-DNA檢測的特異性低于液基細(xì)胞學(xué)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單獨(dú)應(yīng)用HPV作為篩查手段誤診的可能性高于細(xì)胞學(xué)檢測，驗(yàn)證了女性HPV感染病人中存在大量的一過性感染。年輕女性感染病毒后，不能清除病毒時(shí)進(jìn)入持續(xù)感染階段，對(duì)大年齡女性或性生活時(shí)間較長的女性進(jìn)行HPV檢測具有意義。本研究中不同年齡階層的HPV陽性預(yù)測值從＜30歲的48.47%到＞50歲年齡的38.75%有顯著差異，隨著年齡層的增高，呈現(xiàn)逐步降低的趨勢，有可能與年輕人群中局部免疫力狀態(tài)有關(guān)以及性健康知識(shí)缺乏等因素有關(guān)。

由液基細(xì)胞學(xué)和HPV篩查獨(dú)立數(shù)據(jù)比較可以得知，細(xì)胞學(xué)檢查具有相對(duì)高的特異性與較低靈敏度，HPV檢測與之相反，兩者的相互結(jié)合將各取所長。從本次數(shù)據(jù)分析，細(xì)胞學(xué)與HPV聯(lián)合檢測中，靈敏度高達(dá)92%與獨(dú)立篩查相比差異顯著（P＜0.05），極大降低了漏診的可能性。特異性方面由于HPV檢測的加入特異性比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測更低（P＜0.05），誤診大大增加，這一現(xiàn)象還是與HPV一過性感染有關(guān)，與此同時(shí)，聯(lián)合檢測顯示與獨(dú)立使用HPV與細(xì)胞比較，提高了陰性預(yù)測值，降低了誤診率。

綜上所述，HPV檢測具有更高靈敏度和陰性預(yù)測值，細(xì)胞學(xué)檢查方法特異相對(duì)較高，靈敏度較低，但對(duì)診斷醫(yī)生的能力要求較高，且具有一定的主觀性。HPV-DNA檢測的自動(dòng)化程度高，易于質(zhì)量控制。然而，由于HPV檢測初篩的敏感性較高，其結(jié)果中包含大量“一過性”感染者，可能會(huì)增加過度治療的可能。鑒于HPV檢測初篩的局限性，需對(duì)初篩結(jié)果陽性的女性分流。細(xì)胞學(xué)檢查是HPV檢測初篩陽性的首選分流方法，借助細(xì)胞學(xué)檢查特異性高的特點(diǎn)，可中和HPV檢測過高的敏感性和過低的陽性預(yù)測值，降低陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率，在大樣本人群篩查中具有顯著優(yōu)勢。聯(lián)合檢測具有較好的靈敏度和陰性預(yù)測值，可以有效的避免漏診和誤診，有較好的臨床應(yīng)用前景。