仲海紅，陳炯華，徐進友△

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210000)；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南京 210014)

1 中風(fēng)與蟲類藥相關(guān)理論

1.1 后循環(huán)缺血性卒中特點 后循環(huán)缺血性卒中是腦卒中的一部分，約占20%～25%[4]。后循環(huán)缺血性卒中是因為椎管狹窄血栓形成或血栓性閉塞后引起的后循環(huán)動脈局部缺血的一種臨床綜合征。后循環(huán)動脈系統(tǒng)包括椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等及其分支，一旦發(fā)生病變，易出現(xiàn)肢體無力、感覺麻木、偏盲、共濟失調(diào)、眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙等癥狀，由于血管變異較大，其復(fù)發(fā)率致殘率致死率更高[5]。研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血性卒中發(fā)病病因與動脈粥樣硬化引起斑塊形成最為相關(guān)[6]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為動脈粥樣硬化與飲食失調(diào)，脾失健運；五志所傷，情志失調(diào)；年老體衰，腎精虧損；氣血虧耗，心脈失養(yǎng)有關(guān)[7]。其本質(zhì)是本虛標(biāo)實，本虛包括氣虛，陽虛，陰虛；標(biāo)實包括血瘀，痰濁，氣滯，寒凝等范疇。其中痰濁血瘀受到許多學(xué)者重視。其原因主要因為臟腑功能失調(diào)，則氣血津液運行障礙，脾胃受損，使脾不健運，輸化失常，則水谷精微變?yōu)闈嶂?，進入血液而使血脂升高；濁脂堆積，不得清化而變?yōu)樘禎帷酥毫饔谘}之中，臟腑功能失調(diào)則血運不暢，易生瘀滯，痰瘀互結(jié)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化引發(fā)中風(fēng)、癡呆等病，符合“久病入絡(luò)，久絡(luò)成瘀”理論。

1.2 蟲類藥特點 蟲類藥為血肉有情之品,功善活血化瘀、搜風(fēng)息風(fēng)、通絡(luò)和絡(luò)及化痰散結(jié)等，其性走竄，活血力最強，能除草木難除之瘀滯；又能搜剔疏利，促使痰濁消，瘀血散，新血生，則氣血和，血脈通，腦脈調(diào)和，糾正微循環(huán)障礙，增加腦血流量，則清竅復(fù)聰。蟲類藥可作用在腦之絡(luò)脈，它能針對風(fēng)、痰、瘀、閉等病變產(chǎn)生直接而有效的診療作用，符合“中風(fēng)病久病入絡(luò),久病多瘀”之特點，亦與中風(fēng)之病理相一致[8]。治療中風(fēng)病，非蟲類藥不能疏絡(luò)剔邪，靈活應(yīng)用蟲類藥，可取得良好的治療作用。

2 根據(jù)臨床特點，辨證選用蟲類藥

后循環(huán)缺血性卒中臨床表現(xiàn)中最多見的是眩暈，構(gòu)音障礙，共濟失調(diào)，肢體無力或麻木。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床特點進行辨證論治基礎(chǔ)，選用蟲類藥隨證加減，可取得事半功倍的作用。

2.1 以共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的卒中辨證加減 共濟失調(diào)指小腦、本體感覺以及前庭功能障礙導(dǎo)致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，累及軀干、四肢和咽喉肌時可引起身體平衡、姿勢、步態(tài)及言語障礙[9]。后循環(huán)腦梗死如小腦蚓部梗死可引起頭和軀干的共濟失調(diào),導(dǎo)致平衡障礙,表現(xiàn)為姿勢和步態(tài)的異常。中醫(yī)學(xué)中并無共濟失調(diào)這一名詞，但對其臨床表現(xiàn)歷代文獻均有描述,并散見于“骨搖”“掉搖”中。《靈樞·根結(jié)》最早對共濟失調(diào)癥狀進行了概述:“骨繇者,……節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也。當(dāng)窮其本也。”其病位在腦，病機咎責(zé)風(fēng)邪，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“風(fēng)勝則動”，《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！T暴強直,皆屬于風(fēng)?！彼詢?nèi)風(fēng)之生,主要責(zé)之于肝,肝屬厥陰風(fēng)木之臟,肝陰虧虛,陰不潛陽,則肝陽上亢,進而動肝風(fēng)，肝風(fēng)上擾于頭,散于四肢,則肢體搖、動。

蟲類藥如蜈蚣、全蝎、地龍等，蜈蚣，性溫，味辛，有毒，入肝經(jīng)。有祛風(fēng)定驚、攻毒散結(jié)之功效。張錫純言：“蜈蚣，其性尤善搜風(fēng),內(nèi)治肝風(fēng)萌動,癲癇眩暈,抽掣瘛縱,小兒臍風(fēng)；外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng),口眼斜,手足麻木?！薄夺t(yī)林纂要》言其“入肝祛風(fēng)，入心散瘀，旁達經(jīng)絡(luò)”。全蝎，性平，味辛、微甘，有毒，入肝經(jīng)。《開寶本草》謂:“全蝎，療中風(fēng)半身不遂，口眼斜，語澀，手足抽掣?！?地龍，又名蚯蚓,味咸性寒,入肝、脾、肺經(jīng),具有清掃平肝通絡(luò)的作用。《滇南本草》載其 “祛風(fēng)，治小兒瘛瘲驚風(fēng)，口眼斜，強筋，治痿軟”。《大明本草》言“治中風(fēng)并癇疾……天行熱疾”。

手足搖、動、抽掣、強筋等多由肝火痰風(fēng)、蒙蔽清竅而致，故以共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的卒中，選用蜈蚣、全蝎、地龍，取其歸肝經(jīng)，能祛風(fēng)定驚，散痰瘀之結(jié)，配合平抑肝陽之藥物,如天麻、鉤藤、石決明,或合用天麻鉤藤飲化裁,共奏平肝潛陽,熄風(fēng)通絡(luò)之效，其作用完全符合后循環(huán)缺血性卒中共濟失調(diào)的病理特點。李榮平[10]應(yīng)用蟲類藥治療小腦共濟失調(diào)，患者癥狀得到明顯的改善。

2.2 從構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)的卒中辨證加減 構(gòu)音障礙是指由于發(fā)音器官神經(jīng)、肌肉的器質(zhì)性病變而引起發(fā)音器官的肌肉無力、肌張力異常以及運動不協(xié)調(diào)等,產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運動控制障礙[11]。后循環(huán)缺血性卒中引起構(gòu)音障礙發(fā)生的主要原因為腦干及相近的支配語言肌肉系統(tǒng)的神經(jīng)纖維受到損傷引起的肢體運動障礙,屬于運動性構(gòu)音障礙。查閱歷代中醫(yī)經(jīng)典及文獻并無“構(gòu)音障礙”病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)“風(fēng)喑”一病?！端貑枴ご笃嬲摗费裕骸靶拿}小堅急，皆鬲偏枯……不瘖舌轉(zhuǎn)。”其病位多在舌咽、腦；病因多為風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，上擾神明，阻閉舌竅，病機為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，舌竅閉阻。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)認(rèn)為語言不利多因患者平素內(nèi)傷積損、 臟腑功能失調(diào)致氣血上逆、痰瘀互夾，流竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽舌竅而發(fā)；證屬風(fēng)痰阻絡(luò)、腎虛精虧、肝陽上亢、痰邪阻竅；治療上常辨證論治選用蟲類藥治療，以蟲甲靈動之藥,以通血絡(luò)活為主,可通達經(jīng)絡(luò)、祛除竅道積久之瘀血痰濁，如僵蠶。僵蠶，味甘、辛，氣平，有小毒，入肝、肺、胃經(jīng),能化痰散結(jié),活絡(luò)通經(jīng)?！侗静菟急驿洝费越┬Q可治療“痰濕所痼而陽不得伸”?！侗静輩R言》謂其善治一切風(fēng)、痰、火之疾。凡諸風(fēng)、痰、氣、火，風(fēng)毒、熱毒、濁逆、結(jié)聚不清之病，投之無有不應(yīng)。而中風(fēng)、風(fēng)喑亦因風(fēng)、火、痰虛相合，中于經(jīng)絡(luò)則不遂、語謇，中于腦竅則神昏、不語。王永炎院士[12]辨證加用蟲類藥治療風(fēng)喑，收效顯著。王靜敏[13]選用語言散膠囊(僵蠶、水蛭、三七粉、膽南星、天竺黃等)聯(lián)合語言訓(xùn)練治療腦中風(fēng)失語癥病人，觀察組治療后中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(CRRCAE)評分(137.11±30.01)分，高于對照組的(88.36±21.22)分(P<0.05)。吳遠(yuǎn)華[14]選用中風(fēng)復(fù)言顆粒(水蛭，地龍，石菖蒲，三七粉，水牛角粉等)治療中風(fēng)失語患者，患者的語言功能有明顯改善，臨床療效顯著。

2.3 以眩暈為主要表現(xiàn)的卒中辨證加減 眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。眩暈是后循環(huán)缺血性卒中如小腦缺血性卒中最常見的臨床癥狀[15]。中醫(yī)眩暈講輕者閉目即止；重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀，并不屬于“中風(fēng)”范疇。證治分類分為肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濕中阻、瘀血阻竅。如果按照此分類診治并不能改善后循環(huán)缺血性卒中的癥狀。

眩暈病位在頭，頭為諸陽之會,與膀胱經(jīng)、督脈和膽關(guān)系密切?！岸矫}入屬于腦”,“督率諸陽”；《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為外風(fēng)入腦導(dǎo)致眩暈，而足太陽膀胱經(jīng)統(tǒng)攝營衛(wèi),主一身之大表；《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”，肝膽互為表里,且膽經(jīng)循行過頭部。病理因素諸如風(fēng)、火、痰、瘀等。

蟲類藥如水蛭，俗稱螞蟥,味咸微腥,性平,有小毒,入肝、膀胱經(jīng)。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言“水蛭破瘀血而不傷新血，純系水之精華而生，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。《日華子本草》言其“治中風(fēng)”。選水蛭入藥，取其入肝、膀胱經(jīng)，一可祛除化散脈絡(luò)內(nèi)外之瘀血水腫，能針對中風(fēng)脈絡(luò)之風(fēng)痰瘀血阻塞產(chǎn)生較強的疏逐搜剔作用；二可通過其主入肝經(jīng)的藥性引諸藥歸經(jīng)入絡(luò),加減配以蜈蚣、全蝎、僵蠶等強于祛風(fēng)化痰之品，以令絡(luò)道通暢而恢復(fù)其行氣血、榮腦髓之用。符合后循環(huán)缺血性卒中眩暈的病理特點，故臨床醫(yī)師常以此藥為主進行加減。鄭建彪等[16]將芪參還五膠囊(黃芪、地龍、水蛭、白僵蠶、秦艽等)用于后循環(huán)缺血性眩暈患者，TCD檢測治療前后治療組椎—基動脈平均流速均較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組椎—基動脈平均流速較前加快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。桂斌[17]采用疏血通注射液(水蛭、地龍)治療后循環(huán)缺血性眩暈，臨床療效滿意，安全性好。

后循環(huán)缺血性卒中引起的其他臨床癥狀如肢體無力、感覺麻木、復(fù)視等，臨床辨證加減運用蟲類藥亦取得了較好的效果。如地龍配黃芪這一藥對，洪梅[18]對中風(fēng)后遺癥患者行補陽還五湯(地龍配伍黃芪)加減治療,顯著改善了患者的肢體運動障礙，取得了較好的效果。王樹田[19]運用補陽還五湯治療腦血管病引起的復(fù)視，患者復(fù)視完全糾正。劉永平[20]采用補陽還五湯加減治療中風(fēng)后肢體麻木患者，療效顯著。黃鑫[21]應(yīng)用蛭血通腸溶膠囊(地龍、黃芪、金邊螞蟥、土鱉蟲)治療氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)患者，患者下肢不遂、口舌斜、言語蹇澀或不語、肢體麻木等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。王俊鋒[22]選用益氣通脈丸(水蛭、全蝎、地鱉蟲、赤芍、人參)治療卒中后肢體麻木患者，臨床效果顯著。王新志教授[23]在疏肝清熱通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用蟲類藥治療缺血性中風(fēng)后肢體麻木，值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

綜上所述，以眩暈、共濟失調(diào)、言語障礙、肢體無力等為主要癥狀的后循環(huán)缺血卒中，在辨證論治中加以蟲類藥，治療效果明顯。卒中多是長期飲食不節(jié)，情緒失常，風(fēng)、火、痰、瘀、虛久蘊其內(nèi)，正氣耗損，久病入絡(luò)而成。清代吳鞠通言:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破?！逼溆行缘玫浆F(xiàn)代醫(yī)家的科學(xué)實驗、藥理、臨床驗證。這可能與蟲類藥具有軟堅散、消瘀破血有關(guān)，亦可能是作為佐使之藥，直達病所之效有關(guān)。蟲類藥物在缺血性后循環(huán)卒中治療方面，作用是多方面的,而且特異性較高、藥理活性強,具有明確的醫(yī)學(xué)理論依據(jù)；臨床應(yīng)用中，做到辨病與辨證用藥相統(tǒng)一，此外,還需注意蟲類藥的毒副反應(yīng)作用。發(fā)揮蟲類藥對缺血性后循環(huán)卒中特有的治療優(yōu)勢,并進而提高缺血性后循環(huán)卒中臨床癥狀的改善，為準(zhǔn)確治療提供了一定的理論基礎(chǔ)。