龍駿 林世德 劉璐璐 任藝

【摘要】 目的：比較MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD六種MELD相關(guān)評分模型對預(yù)測重癥化慢性乙型肝炎（CHB）患者進展為肝衰竭的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析483例重癥化CHB患者的臨床資料，分別計算每例患者六種評分模型的分值，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），應(yīng)用正態(tài)Z檢驗對六種評分模型的AUC進行比較。結(jié)果：ACHBLF組六種MELD相關(guān)評分模型分值均顯著高于non-ACHBLF組（P<0.01），且均與乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（ACHBLF）的發(fā)生率均呈正相關(guān)（r=0.23、0.21、0.19、0.02、0.22、0.20，P<0.05），MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD的AUC分別為0.694、0.696、0.685、0.735、0.696、0.712。結(jié)論：iMELD、UKELD對重癥化CHB患者進展為ACHBLF的預(yù)測具有臨床價值，其中iMELD預(yù)測更準確。

【關(guān)鍵詞】 MELD相關(guān)評分體系 重癥化 慢性乙型肝炎 慢加急性肝衰竭 預(yù)測價值

[Abstract] Objective： To compare the predictive value of the model for end-stage liver disease （MELD） and five MELD-based models （MELDNa， MELD-Na， iMELD， MESO and UKELD） for liver failure in patients with acute exacerbation of chronic hepatitis B （CHB） patients. Method： The clinical data of 483 patients with severe CHB were analyzed retrospectively. The scores of six scoring models were calculated for each patient. The receiver operating curve （ROC） curve and area under curve （AUC） were drawn and compared with the normal Z test. Result： The scores of ACHBLF group evaluated by six models were higher than those of non-ACHBLF group （P<0.01）， the incidence of ACHBLF was positively related to the value of six models score （r=0.23， 0.21， 0.19， 0.02， 0.22， 0.20， P<0.05）. The AUC of MELD， MELDNa， MELD-Na， iMELD， MESO and UKELD scores were 0.694， 0.696， 0.685， 0.735， 0.696 and 0.712， respectively. Conclusion： iMELD and UKELD scores have appreciable value in predicting the development of ACHBLF in patients with acute exacerbation of hepatitis B patients， while iMELD scores are more accurate than UKELD scores.

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭，在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）基礎(chǔ)上發(fā)生的為乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic hepatitis B liver failure，ACHBLF）。ACLF患者病情進展迅速，預(yù)后極差，病死率可高達50%～90%[1-2]。但如果在發(fā)生ACLF前或發(fā)生ACLF早期提前干預(yù)治療，就能明顯減少ACLF患者的死亡[3]。因此早期預(yù)警、早期預(yù)后判斷至關(guān)重要。國內(nèi)外研究證明，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）能夠評估肝病患者的病情嚴重程度和預(yù)測預(yù)后[4]。隨著研究的深入，逐漸在MELD評分的基礎(chǔ)上進行改進，衍生發(fā)展出MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD等MELD相關(guān)評分模型[5-10]。本研究比較六種MELD相關(guān)評分模型對預(yù)測重癥化CHB患者進展為ACHBLF的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月-2017年12月本院感染科收治住院的483例重癥化CHB患者的臨床資料。男406例，女77例;平均年齡（37.99±11.22）歲。納入標(biāo)準：同時滿足以下三條標(biāo)準診斷重癥化CHB，（1）血清免疫學(xué)檢測證實HBsAg陽性或HBV DNA陽性≥半年;（2）TBIL≥5×正常上線（ULN）（85 ?mol/L）或PTA 40%～60%;（3）ALT>5×ULN（200 IU/L）。ACLF按《肝功能衰竭診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準[4]。排除標(biāo)準：（1）其他原因引發(fā)的肝功能衰竭（如藥物性肝損傷、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、合并其他嗜肝病毒感染）;（2）入院前已明確為肝硬化失代償期;（3）入院前使用糖皮質(zhì)激素、血漿置換治療;（4）有嚴重心、腎、腦、肺等重要器官疾病。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法 病例根據(jù)是否進展為肝衰竭分為ACHBLF組與非ACHBLF組（non-ACHBLF組）。根據(jù)收集的相關(guān)臨床指標(biāo)分別計算每例患者的評分：（1）MELD=9.57×ln[肌酐（mg/dL）]+3.78×ln[膽紅素（mg/dL）]+11.2×ln凝血酶原時間國際化比值+6.43×病因（膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1）;（2）MELDNa=MELD-血清鈉（mmol/L）-{0.025×MELD×[140-血清鈉（mmol/L）]）+140（血清鈉范圍：125～140 mmol/L）;（3）MELD-Na=MELD+1.59×[135-血清鈉（mmol/L）]（血清鈉范圍：120～135 mmol/L）;（4）iMELD評分=MELD+[年齡（歲）×0.3]-[0.7×血清鈉（mmol/L）]+100;（5）MESO=[MELD/血清鈉（mmol/L）]×10;（6）UKELD=5×{1.5×ln凝血酶原時間國際化比值+0.3×ln[肌酐（μmol/L）]+0.6×ln[膽紅素（μmol/L）]-13×ln血清鈉（mmol/L）+70}。使用秩和檢驗評估ACHBLF的發(fā)生率與分值的關(guān)系。利用受試者工作特征性曲線（receiver operating characteristic，ROC）及曲線下面積（area under curve，AUC）評估六種MELD相關(guān)評分模型對重癥化CHB患者進展為ACHBLF的預(yù)測的能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用秩和檢驗或字2檢驗。利用C-統(tǒng)計值，即ROC及AUC評估六種MELD相關(guān)評分模型預(yù)測的能力。檢驗標(biāo)準以α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACHBLF組與non-ACHBLF組患者六種MELD相關(guān)評分模型分值比較 重癥化CHB患者483例中ACHBLF組38例，non-ACHBLF組445例。ACHBLF組六種MELD相關(guān)評分模型分值均顯著高于non-ACHBLF組（P<0.01），見表1。

2.2 六種MELD相關(guān)評分模型與ACHBLF的發(fā)生情況分析 MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD評分模型評分分值均與ACLF的發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.23、0.21、0.19、0.02、0.22、0.20，P<0.05）。見表2、3。

2.3 六種MELD相關(guān)評分模型分值預(yù)測價值比較 MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.694、0.696、0.685、0.735、0.696、0.712。iMELD、UKELD>0.70有臨床應(yīng)用價值，MELD、MELDNa、MELD-Na、MESO<0.70預(yù)測能力差。見圖1、表4和5。

3 討論

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是威脅人類健康的全球性問題，是致使肝功能急劇惡化的主要原因之一。在我國CHB感染者高達2 000萬。目前尚無根治HBV感染的有效方法，15%～25%的CHB感染者將會發(fā)展為肝衰竭和肝癌等相關(guān)性疾病[11-13]。ACLF起病迅猛，病死率高達50%～90%[1-2]。臨床上將防止終末期肝病的發(fā)生作為治療的重點。ACHBLF是我國CHB患者最常見的終末期肝病，雖然ACHBLF可以由任何階段的CHB患者加重發(fā)展而來，但是CHB患者病情越重發(fā)展為ACHBLF的可能性就越大[14]。由于臨床上CHB患者病情進展隱匿，病情轉(zhuǎn)歸不確定，臨床醫(yī)生很難準確判斷其病情發(fā)展，導(dǎo)致很多具有肝衰竭發(fā)展趨向的CHB患者沒有得到及時診斷、治療，從而延誤最佳治療時機。因此，早期準確判斷具有肝衰竭趨向的重癥CHB患者對提高ACHBLF的治愈率、降低死亡率非常重要。

2000年Mayo中心的Malinchoc創(chuàng)立了一個判斷晚期肝病病情的MELD評分[6-10，15]，MELD評分納入指標(biāo)包括：膽紅素、凝血功能、腎功能，MELD評分主要被用于預(yù)測各種嚴重肝病患者的預(yù)后[16]。有研究表明MELD評分對重癥化慢性乙型肝炎患者病情進展也有一定預(yù)測價值[17]。盡管MELD評分有諸多優(yōu)點，仍然無法預(yù)測相當(dāng)一部分患者[18-20]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)患者血清鈉濃度和年齡也是影響預(yù)后較為重要因素，以此為基礎(chǔ)，衍生出一系列相關(guān)評分模型。MELDNa模型于2008年通過對14 130例等待肝移植患者預(yù)后統(tǒng)計分析后建立的[5，10]。MELD-Na模型于2006年由Biggins等提出[6-8，10]。2007年文獻[6-7，9]提出終末期肝病血清鈉年齡模型（iMELD），并認為其可提高預(yù)測能力。于2007年文獻[6，8-9]提出了MESO指數(shù)可以預(yù)測肝硬化患者的近期和遠期預(yù)后。2011年Salda?a等[8]建立了UKELD模型。經(jīng)過調(diào)整的MELD衍生評分模型均可以對重癥肝病患者生存情況進行有效的預(yù)測，但各有特點，評估效果存在差異性。

本研究通過對483例重癥化CHB患者的臨床資料進行回顧性分析，分別計算六種評分模式分值，發(fā)現(xiàn)ACHBLF的發(fā)生率與六種評分模式的分值均呈正相關(guān)（P<0.01）。MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD的AUC分別為0.694、0.696、0.685、0.735、0.696、0.712。結(jié)果顯示iMELD、UKELD的AUC>0.70，提示對重癥化CHB患者進展為ACHBLF的預(yù)測具有臨床價值，其中iMELD預(yù)測價值最佳。而MELD、MELDNa、MELD-Na、MESO的AUC<0.70，提示這四種評分模型的臨床預(yù)測價值差。

綜上所述，iMELD、UKELD評分模型對準確了解重癥化CHB患者進展為ACHBLF具有臨床意義，可以在優(yōu)化臨床治療方案上起指導(dǎo)作用，幫助患者得到合理的治療。

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（收稿日期：2019-09-19） （本文編輯：程旭然）