張永婕

【摘要】 目的：研究探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在胎盤(pán)植入中的臨床診斷價(jià)值。方法：選擇本院2017年1月-2018年12月就診且懷疑為胎盤(pán)植入的80例妊娠晚期孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性研究。所有孕婦均接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查及MRI檢查，以分娩及術(shù)后的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比兩種檢查對(duì)胎盤(pán)植入診斷的特異度、靈敏度及其準(zhǔn)確率。比較兩種檢查對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的診斷符合率。并分析陰道超聲和MRI與最終確診結(jié)果之間的一致性。結(jié)果：80例懷疑胎盤(pán)胎盤(pán)植入的妊娠晚期孕產(chǎn)婦中，有50例經(jīng)分娩或術(shù)后證實(shí)為胎盤(pán)植入，其中粘連性24例、植入性21例及穿透性5例。以分娩及術(shù)后結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于陰道超聲（P<0.05）。MRI對(duì)粘連性與植入性胎盤(pán)植入的診斷符合率均高于陰道超聲（P<0.05），而MRI與陰道超聲對(duì)穿透性胎盤(pán)植入的診斷符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MRI與分娩及術(shù)后結(jié)果一致性明顯高于陰道超聲。結(jié)論：MRI對(duì)妊娠晚期孕產(chǎn)婦的胎盤(pán)植入可予以靈敏、準(zhǔn)確檢出，還可對(duì)其胎盤(pán)植入類(lèi)型予以鑒別診斷，具有良好的診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 胎盤(pán)植入 磁共振成像 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

[Abstract] Objective： To study the clinical diagnostic value of magnetic resonance imaging （MRI） in placenta implantation. Method： Clinical data of 80 cases of pregnant women in the third trimester admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 and suspected to be placental implantation were selected for retrospective study. All pregnant women underwent transvaginal color Doppler ultrasonography and MRI. The birth and postoperative results as the gold standard. The specificity， sensitivity and accuracy of the two different imaging examinations for placental implantation were compared. The diagnostic concordancy of the two examinations for different types of placenta implantation was compared. The consistency between transvaginal ultrasound， MRI and the final diagnosis was analyzed. Result： Among the 80 cases of women with suspected placental implantation in the third trimester of pregnancy， 50 cases were confirmed as placental implantation after delivery or operation， included 24 cases of adherent， 21 cases of implantable and 5 cases of penetrating. The results of delivery and post-operation were taken as the gold standard， the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of MRI for placenta implantation were higher than those of transvaginal ultrasound （P<0.05）. The diagnosis coincidence rate of MRI in diagnosis of adherent and implantable placenta implantation were higher than those of transvaginal ultrasound （P<0.05）， but there was no significant difference between MRI and transvaginal ultrasound in diagnosis coincidence rate of penetrating placenta implantation （P>0.05）. The consistency of MRI with delivery and postoperative outcomes was significantly higher than that of transvaginal ultrasound. Conclusion： MRI can be sensitive and accurate to detect placental implantation in the third trimester of pregnancy. It can also be used to differentiate and diagnose the type of placental implantation， it has good diagnostic value.

胎盤(pán)植入在臨床婦產(chǎn)科疾病中較為常見(jiàn)，是指胎盤(pán)絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤(pán)植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤(pán)粘連（placenta accreta）、胎盤(pán)植入（placenta increta）以及穿透性胎盤(pán)植入（placenta percreta）?？偨Y(jié)原因，主要因?yàn)樵挟a(chǎn)婦子宮蛻膜缺損或發(fā)育不全引起。胎盤(pán)植入是引起產(chǎn)后出血的罪魁禍?zhǔn)?，同時(shí)，胎盤(pán)植入也是引起彌漫性血管內(nèi)凝血及孕婦子宮穿孔的危險(xiǎn)因素，影響患者生命安全[1]。故臨床主張對(duì)胎盤(pán)植入予以準(zhǔn)確診斷，明確胎盤(pán)植入類(lèi)型，便于后期治療。臨床診斷胎盤(pán)植入多以影像學(xué)檢查為主，傳統(tǒng)多以超聲輔助診斷胎盤(pán)植入，而近年來(lái)，MRI被用于胎盤(pán)植入診斷中取得了良好進(jìn)展。本研究為探討MRI在胎盤(pán)植入中的臨床診斷價(jià)值，針對(duì)本院2017年1月-2018年12月就診且懷疑為胎盤(pán)植入的80例妊娠晚期孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月-2018年12月就診且懷疑為胎盤(pán)植入的80例妊娠晚期孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠晚期;因陰道異常出血、下腹疼痛而就診，懷疑胎盤(pán)植入;于本院完成就診及檢查治療工作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠期相關(guān)疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病;臨床資料欠缺。所有孕婦年齡23～42歲，平均（32.56±6.87）歲，孕周32～36周，平均（34.03±1.69）周，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究對(duì)象均接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查及MRI檢查。（1）陰道超聲檢查：超聲設(shè)備選自美國(guó)生產(chǎn)的GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備陰道超聲探頭，探頭頻率為7.5～9.0 MHz，檢查前孕產(chǎn)婦需排尿、禁飲，將膀胱排空，在超聲探頭的前端涂上耦合劑，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦放松身體，并取膀胱截石位，將孕產(chǎn)婦的外陰部位充分消毒，將套有安全套的探頭緩慢插入孕婦陰道內(nèi)，深入至陰道后穹窿處即可，對(duì)宮腔、盆腔進(jìn)行多方位掃描，仔細(xì)觀察胎盤(pán)位置，并截取圖像。之后組織專(zhuān)業(yè)醫(yī)生閱片診斷，一般由兩名醫(yī)生分別讀片并進(jìn)行判斷，然后進(jìn)行討論，直至意見(jiàn)統(tǒng)一。（2）MRI檢查：設(shè)備選自德國(guó)西門(mén)子生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，配備體部8通道相控陣線圈，檢查前需禁食至少4 h，檢查時(shí)孕婦采取仰臥位，采用頻率選擇飽和法脂肪抑制技術(shù)對(duì)孕婦下腹部宮腔位置進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，以橫斷面自旋回波序列T1WI加權(quán)（TR 470 ms、TE 15 ms）、快速自旋回波序列T2WI加權(quán)（TR 3 300 ms、TE 80 ms）為掃描序列，截取MRI圖像，之后由兩名資深MRI診斷師組成閱片小組，先各自獨(dú)立閱片，然后統(tǒng)一討論，當(dāng)診斷意見(jiàn)達(dá)成一致時(shí)記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 以分娩及術(shù)后結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較陰道超聲與MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷靈敏度[真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%]、特異度[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%]、準(zhǔn)確率[（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%][2]。比較陰道超聲與MRI對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入（粘連性、植入性、穿透性）的診斷符合率。對(duì)陰道超聲、MRI與最終確診結(jié)果之間的一致性進(jìn)行分析。Kappa一致性結(jié)果中，>0.75為取得相當(dāng)滿(mǎn)意的一致性，0.4～0.75為一致性較好，<0.4為一致性不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);診斷結(jié)果之間的一致性分析采取Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩及術(shù)后結(jié)果 80例懷疑胎盤(pán)植入的妊娠晚期孕婦中，有50例經(jīng)分娩證實(shí)為胎盤(pán)植入，其中粘連性24例、植入性21例與穿透性5例，其余30例孕產(chǎn)婦無(wú)胎盤(pán)植入。

2.2 陰道超聲、MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷結(jié)果分析 陰道超聲共檢出陽(yáng)性47例、陰性33例，MRI共檢出陽(yáng)性49例、陰性31例。見(jiàn)表1。

2.3 陰道超聲、MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較 MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于陰道超聲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 陰道超聲、MRI對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的診斷符合率比較 陰道超聲、MRI粘連性胎盤(pán)植入診斷符合率分別為70.83%（17/24）、95.83%（23/24）。陰道超聲、MRI植入性胎盤(pán)植入診斷符合率分別為71.43%（15/21）、95.24%（20/21）。陰道超聲、MRI穿透性胎盤(pán)植入診斷符合率分別為80.00%（4/5）、100%。MRI對(duì)粘連性胎盤(pán)植入、植入性胎盤(pán)植入的診斷符合率均高于陰道超聲（字2=5.400、4.286，P=0.020、0.038）;MRI與陰道超聲對(duì)穿透性胎盤(pán)植入的診斷符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.111，P=0.292）。

2.5 診斷結(jié)果之間的一致性分析 MRI與分娩及術(shù)后結(jié)果之間的一致性較高（Kappa=0.829，P<0.05），而陰道超聲與分娩及術(shù)后結(jié)果之間的一致性為中等（Kappa=0.645，P<0.05）。MRI與分娩及術(shù)后結(jié)果一致性明顯高于陰道超聲診斷的一致性。

3 討論

胎盤(pán)植入在婦產(chǎn)科疾病中較為常見(jiàn)，多發(fā)于高齡孕婦、多次人工流產(chǎn)孕婦及上次剖宮產(chǎn)孕婦[3]。研究證實(shí)，胎盤(pán)植入是由胎盤(pán)絨毛組織異常侵入子宮肌層所致，并處于一種非正常種植狀態(tài)[4]。隨著我國(guó)國(guó)情發(fā)展與演變，人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率逐年遞增，從而導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生率有所升高[5]。胎盤(pán)植入對(duì)于孕婦危害較大，增加了圍生期風(fēng)險(xiǎn)，加大了產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，有的甚至需要以切除子宮進(jìn)行治療[6]。所以，廣大醫(yī)護(hù)人員需要充分重視胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)性，加大對(duì)其治療措施的臨床研究。

明確胎盤(pán)植入是否發(fā)生、胎盤(pán)植入深度是治療胎盤(pán)植入前的關(guān)鍵，可為胎盤(pán)植入的處理方案提供參考意見(jiàn)。影像學(xué)檢查是其主要診斷方法，超聲是一種常用的影像學(xué)檢查方法，其具有無(wú)創(chuàng)性，操作簡(jiǎn)單，還具有較強(qiáng)的可重復(fù)性和實(shí)時(shí)性，超聲檢查獲取病變圖像以超聲探頭對(duì)病變部位進(jìn)行充分掃描實(shí)現(xiàn)，并將掃描的圖像予以清晰顯示[7-9]。超聲檢查根據(jù)檢查途徑可分為經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲[10]。腹部超聲檢查操作方便，主要是將探頭直接放置于腹部進(jìn)行掃查，可獲取超聲圖像，但檢查前需嚴(yán)格充盈膀胱，耗時(shí)長(zhǎng)，檢查時(shí)超聲圖像易受到腹壁脂肪層的影響，導(dǎo)致其圖像清晰度不足[11-13]。陰道超聲檢查時(shí)無(wú)須充盈膀胱，可有效節(jié)省檢查時(shí)間，同時(shí)，腹壁脂肪層也不會(huì)影響到成像，圖片清晰度較高，對(duì)胎盤(pán)組織的微小變化可進(jìn)行充分識(shí)別，已逐漸成為胎盤(pán)植入超聲檢查的主要手段[14-15]。

近年來(lái)，MRI被逐漸應(yīng)用于胎盤(pán)植入診斷中，MRI的軟組織分辨率在當(dāng)前臨床諸多影像學(xué)檢查方法中最高[16]。MRI在對(duì)患者病變組織多個(gè)序列實(shí)施掃描的時(shí)候，可獲取掃描區(qū)域的多個(gè)角度平面圖像，不僅可對(duì)掃描區(qū)域的細(xì)節(jié)予以清晰顯示，還可避免脂肪組織對(duì)圖像質(zhì)量造成的影響，具有良好的顯像清晰度[17]。臨床上關(guān)于MRI用于胎盤(pán)植入診斷中的研究報(bào)道越來(lái)越多，MRI可對(duì)胎盤(pán)、子宮肌層、底蛻膜的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系予以清晰顯示、區(qū)分，其橫斷位圖像、冠狀位圖像可從多個(gè)方位輔助判斷胎盤(pán)植入類(lèi)型及胎盤(pán)與周?chē)M織器官的關(guān)系，且胎盤(pán)植入的T1WI信號(hào)多顯示為等信號(hào)或略高信號(hào)，其T2WI信號(hào)多顯示為低信號(hào)，可通過(guò)掃描序列T2WI信號(hào)對(duì)胎盤(pán)低信號(hào)帶部位及范圍予以準(zhǔn)確判斷，胎盤(pán)植入深度越深，其胎盤(pán)越容易發(fā)生缺血性壞死，其鈣化情況越嚴(yán)重，T2WI低信號(hào)帶的范圍越大[18-19]。本研究針對(duì)MRI用于胎盤(pán)植入診斷的效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，以分娩及術(shù)后結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)胎盤(pán)植入診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于陰道超聲（P<0.05），MRI與分娩及術(shù)后結(jié)果之間具有較高的一致性，顯著高于陰道超聲的中等一致性，說(shuō)明MRI可對(duì)胎盤(pán)植入予以準(zhǔn)確檢出，這主要是因?yàn)橄啾扔诔暎琈RI的組織分辨率更高，MRI可多平面成像，可對(duì)胎盤(pán)與周?chē)M織關(guān)系予以鮮明對(duì)比顯示，明確胎盤(pán)是否植入子宮肌層。

在韓鵬慧等[20]研究報(bào)道中，針對(duì)MRI對(duì)不同胎盤(pán)植入深度的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，研究中選擇384例胎盤(pán)植入高風(fēng)險(xiǎn)患者的MRI影像資料進(jìn)行回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)，粘連性胎盤(pán)植入的敏感性、特異性分別為60.7%、97.0%，其MRI表現(xiàn)為局部胎盤(pán)與子宮肌層之間的界限模糊，鄰近胎盤(pán)內(nèi)有少許低信號(hào)陰影;植入性胎盤(pán)植入的敏感性、特異性分別為95.5%、94.4%，其MRI表現(xiàn)為胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)呈條帶狀的低信號(hào)陰影和增粗迂曲的血管影，部分圖像中可見(jiàn)子宮膨出;穿透性胎盤(pán)植入的敏感性、特異性分別為75.0%、100%，其MRI圖像中可見(jiàn)局部子宮肌層缺失，連續(xù)性遭到破壞，胎盤(pán)組織內(nèi)有明顯的增粗、迂曲血管影，胎盤(pán)呈結(jié)節(jié)狀突入至膀胱內(nèi)，膀胱呈幕狀改變。本研究針對(duì)MRI對(duì)不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的診斷結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)粘連性與植入性胎盤(pán)植入的診斷符合率均高于陰道超聲（P<0.05），說(shuō)明MRI對(duì)胎盤(pán)植入類(lèi)型的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于陰道超聲，尤其是對(duì)粘連性與植入性胎盤(pán)植入。而MRI與陰道超聲對(duì)穿透性胎盤(pán)植入的診斷符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究選擇的樣本量過(guò)小有關(guān)，筆者今后還將繼續(xù)累積更多的樣本量進(jìn)行研究。在本研究中，粘連性胎盤(pán)植入的MRI圖像中可見(jiàn)子宮肌層邊界不清晰，胎盤(pán)內(nèi)存在低信號(hào)陰影;植入性胎盤(pán)植入的MRI圖像中可見(jiàn)胎盤(pán)組織內(nèi)有不規(guī)則形狀或條帶狀的低信號(hào)陰影;穿透性胎盤(pán)植入的MRI圖像中可見(jiàn)胎盤(pán)組織內(nèi)有團(tuán)塊狀低信號(hào)陰影，胎盤(pán)嵌入至子宮肌層內(nèi)，子宮肌層內(nèi)信號(hào)中斷，存在局部外突情況。

綜上所述，MRI對(duì)妊娠晚期孕婦的胎盤(pán)植入可予以靈敏、準(zhǔn)確檢出，還可對(duì)其胎盤(pán)植入類(lèi)型予以鑒別診斷，具有良好的診斷價(jià)值。

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（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：田婧）