陸憶紅

【摘要】 目的：探討臨床護(hù)理路徑在手外科負(fù)壓封閉引流（VSD）護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法：選取2017年1月-2018年1月本院收治的50例手外科行VSD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各25例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組進(jìn)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理。比較兩組護(hù)理滿意度、健康促進(jìn)方式、自我護(hù)理能力、并發(fā)癥發(fā)生率和手功能。結(jié)果：研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組各項(xiàng)健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前，兩組健側(cè)與患側(cè)手功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組患側(cè)手功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用和時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)手外科VSD患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理，可有效改善患者手功能，提高健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，患者滿意度高。因此，在手外科VSD中，臨床護(hù)理路徑應(yīng)進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑 手外科 負(fù)壓封閉引流

[Abstract] Objective： To explore the clinical nursing path in hand surgery vacuum sealing drainage （VSD） nursing and the effect of complications. Method： A total of 50 cases of hand surgery VSD patients admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into control group and research group according to the random number table method， 25 cases in each group. The control group was given routine nursing， and the research group was given clinical nursing path. Nursing satisfaction， health promotion mode， self-care ability， complication rate and hand function were compared between the two groups. Result： The nursing satisfaction of the research group was higher than that of the control group （P<0.05）. The all scores of health promotion mode and self-care ability of the research group were better than those of the control group （P<0.05）. Before intervention， there was no statistically significant difference in the hand function of the healthy and affected side between the two groups （P>0.05）. After intervention， the affected side hand function of the research group was better than that of the control group （P<0.05）. The complication rate of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. Pain score， hospitalization expenses and time were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： For patients with hand surgery VSD， clinical nursing path nursing can effectively improve the hand function of patients， improve the mode of health promotion and self-care ability， reduce the incidence of complications， shorten the length of hospital stay， reduce the cost of hospital stay and achieve high patient satisfaction. Therefore， the clinical nursing pathway should be further popularized and applied in the VSD of hand surgery.

相關(guān)報(bào)道表明，隨著工業(yè)企業(yè)和機(jī)械化企業(yè)的不斷增多，手外傷發(fā)生率也不斷上升[1]。手外傷對(duì)患者正常生活造成了嚴(yán)重影響，因此應(yīng)探討有效治療方式對(duì)患者進(jìn)行治療，負(fù)壓封閉引流（VSD）是臨床上應(yīng)用比較廣泛的一種治療方法，可有效避免感染現(xiàn)象的發(fā)生，降低患者疼痛，改善患者病情[2]。但是患者在手術(shù)過程中會(huì)出現(xiàn)一系列不良情緒，例如害怕、恐懼和緊張等，對(duì)患者臨床治療產(chǎn)生了非常不利影響[3]。因此，在治療基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，臨床護(hù)理路徑在手外科負(fù)壓封閉引流護(hù)理中的應(yīng)用是當(dāng)前臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。該護(hù)理模式是為特殊患者制定的一種干預(yù)措施，可對(duì)患者進(jìn)行有效的心理、飲食和出院指導(dǎo)，有利于患者病情恢復(fù)[4-5]。本研究主要圍繞臨床護(hù)理路徑在手外科VSD護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院收治的50例手外科行VSD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲;（2）經(jīng)過相關(guān)診斷，確診為需進(jìn)行手外VSD治療者;（3）認(rèn)知功能正常且依從性較高者;（4）凝血功能正常;（5）在本次研究前，經(jīng)治療沒有取得良好治療效果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與研究這次研究或臨床數(shù)據(jù)不完善者;（2）伴有心絞痛、急性心肌梗死、糖尿病和高血壓者;（3）動(dòng)靜脈嚴(yán)重病變者;（4）手術(shù)禁忌者;（5）伴有器官嚴(yán)重病變者;（6）伴有糖尿病和高血壓者;（7）截肢或肢體壞死者;（8）伴有癌性潰瘍疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均采用VSD治療，患者麻醉后，使用常規(guī)消毒、清洗創(chuàng)面，將壞死組織清除。依據(jù)創(chuàng)面大小，對(duì)合適敷料形狀修剪，在創(chuàng)面覆蓋，并與創(chuàng)面邊緣縫合。在VSD敷料外面使用透性粘貼生物膜粘貼，保持創(chuàng)面封閉狀態(tài)。將三通管與引流管連接，再接上中心負(fù)壓持續(xù)吸引裝置，控制負(fù)壓0.02～0.06 MPa，使VSD敷料持續(xù)受壓。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要是對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面清理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。研究組進(jìn)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理，首先成立臨床路徑小組，該小組成員主要包括責(zé)任制護(hù)士、臨床醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)等。（1）觀察術(shù)后引流狀況，患者進(jìn)行VSD治療期間，應(yīng)對(duì)創(chuàng)面狀況進(jìn)行觀察，確保異物及壞死組織完全清理，保持創(chuàng)面四周皮膚應(yīng)干燥。負(fù)壓吸引裝置接通后對(duì)通道連接狀況進(jìn)行觀察，保證負(fù)壓力處于正常范圍。對(duì)管形是否正常、創(chuàng)面敷料變形狀況及引流管是否通暢進(jìn)行觀察。引流瓶位置應(yīng)低于創(chuàng)面大約20 cm，可降低創(chuàng)面污染發(fā)生率，對(duì)引流瓶黏稠度和液體顏色進(jìn)行觀察，并記錄引流量[6]。（2）疼痛干預(yù)，對(duì)患者術(shù)后疼痛緩解措施進(jìn)行有效指導(dǎo)，并告知患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，可提高免疫力和血液流?dòng)速度。護(hù)理人員為患者制定合理的訓(xùn)練康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃本著鍛煉強(qiáng)度不斷增強(qiáng)和鍛煉時(shí)間逐漸增長(zhǎng)原則，注意鍛煉強(qiáng)度。（3）功能恢復(fù)干預(yù)，告知患者正確的手功能位，并對(duì)手功能訓(xùn)練和早期活動(dòng)意義與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行講解。對(duì)患者擺放有效手功能位，并告知患者多食用富含高熱量、高蛋白與膳食纖維的食物。指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行有效的向心性按摩，同時(shí)制作知曉度量表，評(píng)價(jià)患者對(duì)知識(shí)的知曉狀況，了解患者護(hù)理滿意度。（4）心理干預(yù)，患者入院后由于對(duì)疾病發(fā)病原因、治療原理和護(hù)理內(nèi)容不了解，因此會(huì)伴有明顯不良情緒，對(duì)治療產(chǎn)生明顯影響。護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行積極交流，建立良好關(guān)系。講述過往治療的成功案例，提高患者治療自信心，提高治療效果。相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行有效的知識(shí)教育，并向患者講述臨床護(hù)理路徑的相關(guān)內(nèi)容和程序。主要內(nèi)容包括患者需要配合的地方、VSD術(shù)有關(guān)知識(shí)、術(shù)后術(shù)前主要操作和麻醉方法，叮囑患者進(jìn)行積極配合，并講述VSD術(shù)過程中的注意事項(xiàng)，避免不良事項(xiàng)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）護(hù)理滿意度。采用本院自制問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括接受VSD程度、醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、VSD評(píng)價(jià)、講解述VSD注意事項(xiàng)、護(hù)士工作態(tài)度和VSD管路維護(hù)效果等，由非常不滿意到非常滿意分別記1～4分。分?jǐn)?shù)越高護(hù)理滿意度越高。（2）健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）對(duì)自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)分，包括自我護(hù)理責(zé)任感（8個(gè)條目，0～32分）與健康知識(shí)（14個(gè)條目，0～56分），分?jǐn)?shù)越高自我護(hù)理能力越強(qiáng)。采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP）對(duì)健康促進(jìn)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括壓力處理（8個(gè)條目，0～32分）與健康職責(zé)（9個(gè)條目，0～36分）[7]。（3）手功能。對(duì)干預(yù)前后兩組患側(cè)兩指捏力和患側(cè)手握力恢復(fù)狀況進(jìn)行分析。在患者干預(yù)前后分別使用模擬仿真功能（Primus RS）評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者兩指捏力和手握力恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行健手和患手對(duì)比測(cè)試。測(cè)試結(jié)果由系統(tǒng)自動(dòng)顯示，各組數(shù)據(jù)其變異系數(shù)得分均小于10，代表結(jié)果有效[8]。患側(cè)數(shù)值越接近健側(cè)，說明手功能恢復(fù)狀況越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況主要包括局部水腫、感染、分泌物增多和創(chuàng)面增大。（5）疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用與住院時(shí)間。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS），在紙上畫一條長(zhǎng)度為10 cm的直線，線上0～10 cm處刻度分別表示0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，讓患者依據(jù)自我感覺在線上劃一記號(hào)，代表疼痛程度分?jǐn)?shù)越高，表示越疼痛[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男13例，女12例;年齡35～65歲，平均（53.6±2.8）歲;受傷部位：軟骨組織缺損7例，手部感染性傷口8例，軟組織缺損合并雙腱損傷10例;受傷類型：其中9例外力積壓，11例交通事故導(dǎo)致，跌傷2例，機(jī)器絞傷2例，爆炸傷1例。對(duì)照組男14例，女11例;年齡36～68歲，平均（53.7±2.7）歲;受傷部位：軟骨組織缺損7例，手部感染性傷口7例，軟組織缺損合并雙腱損傷11例;受傷類型：其中11例外力積壓，10例交通事故導(dǎo)致，跌傷2例，機(jī)器絞傷

1例，爆炸傷1例。兩組性別、年齡、受傷部位、受傷類型資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 研究組各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力比較 研究組各項(xiàng)健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手功能比較 干預(yù)前，兩組健側(cè)與患側(cè)手功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組手功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組疼痛評(píng)分與住院狀況分析 研究組疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用和時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

手外傷具有非常大的危害性，影響了患者正常工作和生活，降低了生活質(zhì)量[10]。所以，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起足夠重視，探究一種安全高效的治療方法[11]。當(dāng)前，在手外傷治療中，VSD臨床應(yīng)用價(jià)值非常高，可對(duì)不同程度感染傷口進(jìn)行治療，提高了患者病情恢復(fù)速度[12-14]。研究組疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用與時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。表明對(duì)VSD患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠降低患者疼痛評(píng)分，縮短住院時(shí)間，降低患者經(jīng)濟(jì)壓力。全面引流能夠最大程度將致病菌去除，同時(shí)可將創(chuàng)傷后產(chǎn)生的壞死組織和毒性產(chǎn)物進(jìn)行取出，可有效降低再吸收毒性物質(zhì)現(xiàn)象的發(fā)生。進(jìn)而降低組織水腫現(xiàn)象，提高血液循環(huán)速度，有效改善了神經(jīng)、局部組織、肌肉缺血現(xiàn)象，提高了治療有效率。研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明對(duì)VSD患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理安全性，改善患者預(yù)后。

透性粘貼生物膜透過性很強(qiáng)，可較好阻擋和封閉外部病菌入侵，同時(shí)能夠保證正常皮膚表面和創(chuàng)面組織水分透出，可對(duì)神經(jīng)末梢進(jìn)行有效恢復(fù)[15]。VSD持續(xù)裝置，能夠有效保證負(fù)壓，加快患者血液局部循環(huán)代謝速度，有效清除壞死因子，進(jìn)而促進(jìn)組織新生[16]。盡管VSD治療效果理想，但是容易出現(xiàn)并發(fā)癥，治療安全性較低，影響了患者預(yù)后[17]。臨床護(hù)理路徑干預(yù)成本低且效率高，是應(yīng)用質(zhì)量控制和循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)制定的一種護(hù)理方法，由護(hù)理人員對(duì)臨床路徑表進(jìn)行制定，并對(duì)患者治療整個(gè)過程進(jìn)行臨床路徑護(hù)理[18]。研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。充分表明對(duì)VSD患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員管理，為患者提供合理、規(guī)范化的護(hù)理模式，護(hù)理滿意度得到有效提高，改善患者病情。

在VSD治療過程中，進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，不僅具有非常強(qiáng)的預(yù)見性，同時(shí)能夠降低不良事件發(fā)生率，可有效提高護(hù)理人員工作積極性[19-20]。研究結(jié)果顯示，研究組健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力好于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果充分表明了，對(duì)VSD患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠有效提高患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。入院后，即可對(duì)患者進(jìn)行臨床路徑護(hù)理，可對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢查，保證患者最佳治療時(shí)機(jī)。臨床路徑的有效應(yīng)用，能夠?qū)⒅鲃?dòng)護(hù)理替代傳統(tǒng)護(hù)理，并且提高了護(hù)理人員工作效率。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組手功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。該結(jié)果充分表明了，對(duì)VSD患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，可增加患者對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制、治療原理和護(hù)理重要性的了解，提高患者認(rèn)知功能和治療依從性，對(duì)患者手功能恢復(fù)具有非常有效的促進(jìn)作用。

綜上所述，對(duì)手外科VSD患者，進(jìn)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理，可有效改善患者手功能，提高健康促進(jìn)方式和自我護(hù)理能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，患者滿意度高。因此，在手外科VSD中，臨床護(hù)理路徑應(yīng)進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-09） （本文編輯：田婧）