劉暉

【摘要】 目的 探討采用負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 50例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者， 均在脛骨外傷后在外院行外固定術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療后感染， 于本院行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)治療， 收集患者臨床資料， 總結(jié)其臨床療效。結(jié)果 本組患者一期治療時(shí)間為7～14 d；二期治療后， 本組患者開(kāi)放性植骨效果均較好， 行皮瓣移植及創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后均獲得Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)10～16個(gè)月， 患者骨愈合時(shí)間為31～39周， 復(fù)發(fā)率為4.00%。結(jié)論 脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)治療臨床療效可靠， 應(yīng)推廣使用該療法。

【關(guān)鍵詞】 脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎 ；負(fù)壓封閉引流；開(kāi)放性植骨術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.021

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的高能量損傷類(lèi)型， 開(kāi)放性骨折比例較高， 這類(lèi)患者早期治療復(fù)雜， 較容易出現(xiàn)引發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎， 而該并發(fā)癥治療困難、療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高， 臨床療效不夠理想[1， 2]。為探索一種高效的脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎療法， 本次研究選擇2013年2月～2015年4月在本院行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)治療的50例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者作為研究對(duì)象， 對(duì)其治療效果進(jìn)行了總結(jié)分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年2月～2015年4月收治的50例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者作為研究對(duì)象。本組患者均在脛骨外傷后在外院行外固定術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療后感染形成局部貼骨瘢痕與竇道， 均存在膿性分泌物， 患肢局部疼痛、皮溫升高。本組受試者中， 男32例， 女18例， 年齡22～50歲， 平均年齡（36.14±14.32）歲， 受傷至本次入院時(shí)間8～14個(gè)月， 平均間隔（11.31±3.05）個(gè)月。致傷原因：交通事故傷29例， 墜落傷8例， 重力壓傷10例， 其他暴力傷3例；節(jié)段性骨硬化31例， 部分骨硬化19例。本組患者均為單側(cè)肢體脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎， 其中12例患者可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)， 10例患者可觸及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)， 28例患者上述動(dòng)脈搏動(dòng)均可觸及。

1. 2 治療方法 本組患者入院后， 采用三期治療方法， 具體如下。

1. 2. 1 一期治療 入院后， 立即改善患者臨床癥狀， 控制原發(fā)病， 糾正低蛋白血癥等治療?；颊呙劰莿?chuàng)傷局部分泌物取樣， 行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)， 根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果， 為患者選擇敏感抗生素治療?；颊呷朐汉笊w征及臨床癥狀改善平穩(wěn)后， 采用骨髓炎病灶清除術(shù)作徹底清創(chuàng)， 對(duì)脛骨局部貼骨瘢痕作切除， 取出內(nèi)固定殘留物， 清理切除竇道及骨質(zhì)， 根據(jù)術(shù)前CT徹底清除骨硬化處骨質(zhì)， 并清理髓腔， 去掉壞死組織、炎性肉芽及瘢痕增生組織， 至骨斷面滲出新鮮血液為止；生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面， 壞死、炎性區(qū)域采用雙氧水反復(fù)沖洗， 創(chuàng)面清理完畢后， 聚維酮碘溶液浸泡20 min。查看術(shù)中遺留死腔情況， 選擇合適型號(hào)的引流管并剪出多個(gè)側(cè)孔， 留置于死腔內(nèi)， 覆蓋VSD無(wú)菌敷料， 最后用透明的敷貼覆蓋。術(shù)后靜脈滴注抗生素。負(fù)壓引流7 d， 打開(kāi)敷料觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)、填充死腔情況， 并取分泌物性細(xì)菌培養(yǎng)， 陰性、死腔及創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng)良好者， 可行二期治療；肉芽生長(zhǎng)欠佳、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者行二次清創(chuàng)及負(fù)壓引流、靜脈滴注抗生素治療， 至創(chuàng)面生長(zhǎng)良好、感染控制為止。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流， 定時(shí)行生理鹽水沖洗。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血細(xì)胞分析、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常后， 可停止使用抗生素。

1. 2. 2 二期治療 一期治療完成后， 行開(kāi)放性植骨術(shù)， 取患者自體髂骨植骨修復(fù)骨缺損， 節(jié)段性骨硬化患者取髂嵴松質(zhì)骨剪成直徑3～4 mm 棍狀骨條， 部分骨硬化患者取髂骨修剪成直徑5 mm顆粒， 緊密塞入骨折端髓腔， 適當(dāng)超過(guò)骨折端。然后采用敷料覆蓋創(chuàng)面， 黏貼薄膜封閉創(chuàng)面， 術(shù)后7 d， 去除敷料， 查看植骨面肉芽情況， 若生長(zhǎng)良好可行三期治療。

1. 2. 3 三期治療 二期治療后， 待患者植骨周緣大量新鮮肉芽生長(zhǎng)后， 取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管/穿支皮瓣、后動(dòng)脈穿支皮瓣， 行皮瓣移植及創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。術(shù)后每月隨訪(fǎng)1次。

2 結(jié)果

本組患者一期治療時(shí)間為7～14 d， 平均時(shí)間（10.56±3.47）d；其中31例節(jié)段性骨硬化患者負(fù)壓引流治療4～7次， 平均治療（5.76±1.89）次， 1例患者出現(xiàn)外固定架針道感染抗生素治療7 d后控制；部分骨硬化患者負(fù)壓引流治療3～5次， 平均治療（4.16±1.23）次。二期治療后， 本組患者開(kāi)放性植骨效果均較好， 行皮瓣移植及創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后均獲得Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)10～16個(gè)月， 患者骨愈合時(shí)間為31～39周， 平均骨折愈合時(shí)間（35.14±1.24）周， 32～40周患者去除外固定時(shí)間。術(shù)后， 隨訪(fǎng)見(jiàn)術(shù)后16、18周感染復(fù)發(fā)各1例， 復(fù)發(fā)率為4.00%（2/50）， 其余患者均治愈。

3 討論

小腿脛骨開(kāi)放性骨折骨損傷較為嚴(yán)重， 較多粉碎性骨折患者髓腔直接連通外界， 因而感染致骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。當(dāng)前， 脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎治療較為復(fù)雜， 需分多期治療， 療程長(zhǎng)達(dá)6～10個(gè)月， 且反復(fù)打開(kāi)創(chuàng)面換藥加重了感染風(fēng)險(xiǎn)， 感染復(fù)發(fā)率較高。為此， 本院結(jié)合脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎治療經(jīng)驗(yàn)， 基于負(fù)壓封閉引流聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)療法， 編制了三期療法。本次研究對(duì)該聯(lián)合三期療法進(jìn)行了對(duì)比研究， 結(jié)果顯示：患者一期治療時(shí)間僅為7～14 d；二期治療后， 本組患者開(kāi)放性植骨效果均較好， 行皮瓣移植及創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后均獲得Ⅰ期愈合， 患者術(shù)后隨訪(fǎng)10～16個(gè)月， 患者骨愈合時(shí)間為31～39周， 可知患者治療療程縮短， 且骨愈合時(shí)間縮短， 對(duì)于改善患者生活質(zhì)量較為有利。

在傳統(tǒng)創(chuàng)傷性骨髓炎治療中， 術(shù)前需大量長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療， 但是當(dāng)前較多文獻(xiàn)認(rèn)為該法不合理[2-4]， 本次研究也認(rèn)為應(yīng)在術(shù)前清創(chuàng)后負(fù)壓引流期間應(yīng)用敏感抗生素治療7～14 d即可， 且本研究也未見(jiàn)較多復(fù)發(fā)者， 復(fù)發(fā)率僅為4.00%， 可知術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素治療控制感染即可。同時(shí)， 術(shù)前封閉式負(fù)壓引流技術(shù)， 避免了創(chuàng)面暴露和反復(fù)換藥， 膿液、分泌物等可及時(shí)引出， 有利于更快速控制感染癥狀[5]。本次研究認(rèn)為一期治療控制感染后， 應(yīng)盡快行開(kāi)放性植骨術(shù)治療， 避免創(chuàng)面長(zhǎng)期暴露而增加再次感染風(fēng)險(xiǎn)， 患者二期治療后植骨周緣大量新鮮肉芽生長(zhǎng)后， 可選擇血管豐富的肌皮瓣行修復(fù)術(shù)， 優(yōu)先考慮腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管/穿支皮瓣， 成活率相對(duì)可靠， 促進(jìn)Ⅰ期愈合盡快完成， 提升抗感染效果。

綜上所述， 脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)治療臨床療效可靠， 應(yīng)推廣使用該療法。本次研究受時(shí)間限制， 術(shù)后遠(yuǎn)期療效隨訪(fǎng)時(shí)間較短， 仍需進(jìn)一步追蹤隨訪(fǎng)， 以客觀分析負(fù)壓封閉引流聯(lián)合開(kāi)放性植骨術(shù)遠(yuǎn)期療效。

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[收稿日期：2016-05-17]