劉海昌+程啟華+黃少春

【摘要】 目的：觀察外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折的臨床效果。方法：采用外固定支架聯(lián)合克氏針固定骨折，結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流（VSD），污染較重者給予持續(xù)灌洗治療的27例尺橈骨遠(yuǎn)端開放骨折患者，觀察臨床療效，并定期隨訪，指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，隨訪末期行按Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：1例術(shù)后繼發(fā)感染，1例皮膚小面積壞死并缺損，其余創(chuàng)口一期愈合；隨訪6～14個(gè)表月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間2～4.5個(gè)月，平均2.6個(gè)月。按Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)2例，良18例，可6例，差1例，優(yōu)良率為74.0%（20/27）。結(jié)論：外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流一期治療尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折的臨床效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 尺橈骨遠(yuǎn)端； 開放性骨折； 外固定器； 負(fù)壓封閉引流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）25-0131-02

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中十分常見，而中老年人群發(fā)病率更高，但開放性骨折所占比例并不高，近年來隨著高能量損傷的不斷發(fā)生，尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折的發(fā)生率逐年增高。處理不當(dāng)可繼發(fā)感染、軟組織缺損，由于骨折多涉及關(guān)節(jié)內(nèi)，常伴有下尺橈關(guān)節(jié)的脫位，晚期易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形、慢性疼痛、活動(dòng)障礙等后遺癥[1]。早期徹底清創(chuàng)、骨折復(fù)位牢固的固定和良好的軟組織覆蓋是治療的關(guān)鍵。自2012年9月-2015年11月，筆者采用外固定支架、克氏針治療結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）治療27例橈骨遠(yuǎn)端開放骨折患者，臨床效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2012年9月-2015年11月于筆者所在科治療的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折患者27例，其中男8例，女19例；左側(cè)11例，右側(cè)16例；年齡42～77歲，平均66歲；根據(jù)受傷機(jī)制分：伸直型（18例）屈曲型（9例）。根據(jù)Frykman分類，Ⅳ型：橈腕關(guān)節(jié)受累伴尺骨莖突骨折（3例）；Ⅴ型：下尺橈關(guān)節(jié)受累（6例）；Ⅵ型：下尺橈關(guān)節(jié)受累伴尺骨莖突骨折（7例）；Ⅶ型：下尺橈、橈腕關(guān)節(jié)受累（7例）；Ⅷ型：下尺橈、橈腕關(guān)節(jié)受累伴尺骨莖突骨折（4例）。受傷原因分類：高處墜落傷3例，騎電動(dòng)摔傷20例，車禍傷4例。受傷就診時(shí)間50 min～27 h，平均（3.4±2.1）h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史及受傷機(jī)制，檢查患肢末梢血運(yùn)、手指感覺及運(yùn)動(dòng)，判斷腕部神經(jīng)、血管及肌腱的損傷情況。確定傷口的大小及缺失，軟組織損傷程度，傷口污染等情況。全部病例均經(jīng)腕關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位攝片，部分患者術(shù)前行CT檢查并行三維重建。了解橈骨遠(yuǎn)端關(guān)骨折移位及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。建立靜脈通道，術(shù)前應(yīng)用抗生素（一代頭孢菌素或克林霉素）。

1.2.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，患肢外展置于手外科手術(shù)臺(tái)上。大量生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗3遍，稀碘伏浸泡后消毒鋪巾。徹底清創(chuàng)：按照由淺到深的順序順序依次探查及清理。修剪皮緣1～2 mm，清除失活的皮下及筋膜組織；盡可能保留肌腱和關(guān)節(jié)周圍韌帶組織，對(duì)已經(jīng)失活的肌肉徹底清除；探查神經(jīng)、血管；若出現(xiàn)斷裂及破損，在顯微鏡下進(jìn)行修補(bǔ)或吻合；盡量保留骨膜及關(guān)節(jié)面骨塊，較大游離骨折塊予碘伏浸泡后備回植，給予脈沖沖洗，清創(chuàng)完畢后。于第二掌骨橈背側(cè)置入2枚螺釘與掌骨成45°的方向。在橈骨斷端近側(cè)6～8 cm處，前臂橈側(cè)屈伸肌腱鞘之間直打入2枚骨釘。盡可能避免擴(kuò)大創(chuàng)口，力爭手法復(fù)位，首先拔伸牽引，在C形臂透視下按照受傷機(jī)制手法復(fù)位，分別采取牽引、折頂、旋轉(zhuǎn)、擠壓等方式進(jìn)行骨折復(fù)位，盡可能恢復(fù)掌傾角和尺偏角及橈骨長度及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整 ，如骨折端仍存在碎骨塊移位，可用克氏針經(jīng)皮撬拔使其復(fù)位，若斷端不穩(wěn)定，則用克氏針固定，組裝外固定支架。背伸型移位骨折固定于掌屈尺偏位。屈曲型骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸位。下尺橈關(guān)節(jié)脫位克氏針固定，尺骨小頭背側(cè)脫位前臂旋后位固定；尺骨小頭背側(cè)脫位前臂旋前位固定。擰緊外固定支架夾具，復(fù)位不良者透視下調(diào)整外固定架。對(duì)于合并肌腱、血管及神經(jīng)損傷的患者待一期修復(fù)處理，修復(fù)韌帶和關(guān)節(jié)囊，骨折缺損視情況必要時(shí)二期植骨，創(chuàng)面稀松縫合，克氏針尾端折彎后留于皮下。創(chuàng)面予負(fù)壓吸引（VSD）裝置覆蓋，對(duì)于污染輕的傷口充分負(fù)壓引流5 d，污染嚴(yán)重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)灌洗7 d。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察VSD的創(chuàng)面壓力是否合適，引流管是否通暢，觀察引流物的性狀及引流量，預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，及時(shí)更換釘?shù)赖姆罅弦员３指稍?、清潔，抬高患肢、消腫止痛等對(duì)癥處理，術(shù)后第2天開始指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。定期拍片術(shù)后4～6周去除下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，術(shù)后6～10周視骨折愈合情況拆除外固定架和克氏針，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，定期復(fù)查x片，觀察骨折愈合時(shí)間及掌傾角、尺傾角、橈骨高度的變化，記錄患者腕關(guān)節(jié)疼痛及功能情況。對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能采用Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。從殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分：優(yōu)0～2分，良3～8分，中9～20分，差>21分。

2 結(jié)果

27例患者均隨訪8～14個(gè)月，1例因尺神經(jīng)損傷遺留手指麻木；1例于術(shù)后1個(gè)月釘?shù)浪蓜?dòng)，去除外固定支架行夾板外固定于術(shù)后8周骨折愈合。X線片顯示骨折愈合時(shí)間為愈合時(shí)間2～4.5個(gè)月，平均2.6個(gè)月。19例傷口一期愈合，無醫(yī)源性血管神經(jīng)肌腱損傷。1例因就診時(shí)間超過24 h創(chuàng)口出現(xiàn)感染，經(jīng)持續(xù)沖洗14 d后感染控制，1例橈骨莖突處小面積皮膚缺損，腫脹消退后前臂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。隨訪末期橈骨長度、掌傾角、尺傾角分別為（20.7±3.6）mm、（7.8±2.2）°、（11.9±2.8）°。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)2例，良18例，可6例，差1例，優(yōu)良率為74.0%（20/27）。功能較差者即腕關(guān)節(jié)感染病例。

3 討論

尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折多為高能量損傷，不僅皮膚撕裂或缺損，骨質(zhì)外露，而且常常合并軟骨和韌帶損傷及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。治療時(shí)即要遵守開放性骨折的一般原則，徹底清創(chuàng)預(yù)防感染，同時(shí)要求骨折盡可能一期達(dá)到功能復(fù)位的要求，并得到合理的有效固定。尺橈骨遠(yuǎn)端骨折有自己的特點(diǎn)，骨性標(biāo)志明顯，手法復(fù)位大多可獲得滿意對(duì)位對(duì)線，這一臨床特點(diǎn)也適用于尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折。手法復(fù)位配合克氏針撬撥，一般能達(dá)到橈骨短縮<3 mm、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位<2 mm、掌傾角丟失<8°、尺偏角丟失<10°的腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]。良好的手法復(fù)位可以避免擴(kuò)大創(chuàng)口，減少腕關(guān)節(jié)周圍軟組織二次損傷，降低皮膚壞死的概率。復(fù)位后有堅(jiān)強(qiáng)固定維持是必不可少的，骨折的有效固定不僅可以避免骨折再次移位致二期手術(shù)治療，而且能促進(jìn)骨折愈合，外固定支架在尺橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床應(yīng)用廣泛，效果滿意，國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為其是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折良好選擇[4-5]，外固定架能夠持續(xù)對(duì)抗軸向短縮應(yīng)力，通過韌帶的收縮可協(xié)助復(fù)位、調(diào)節(jié)尺偏角及掌傾角，對(duì)維持橈骨長度最好[6-7]。尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折總是伴有下尺橈關(guān)節(jié)損傷，克氏針輔助內(nèi)固定不僅可以固定較小的骨折塊而且可以有效穩(wěn)定下尺橈骨關(guān)節(jié)；有利于尺側(cè)柱的穩(wěn)定和三角軟骨復(fù)合體內(nèi)關(guān)節(jié)囊和韌帶的修復(fù)。外固定架有應(yīng)用相對(duì)簡單快捷，軟組織創(chuàng)傷小，對(duì)骨的血運(yùn)破壞小，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[8]。一般用作臨時(shí)固定，但對(duì)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折由于愈合較快，在臨床應(yīng)用中骨折再次移位和骨折不愈合的發(fā)生率較低，可以作為最終固定方式。即使對(duì)術(shù)后位置不滿意，也可通過改變外固定支架的方向?qū)崿F(xiàn)調(diào)整。對(duì)于開放性骨折還有利于創(chuàng)面的觀察和護(hù)理，4～6周后可視骨折愈合情況調(diào)整外固定架于腕關(guān)節(jié)中立位，有利于功能恢復(fù)。但外固定支架對(duì)掌背側(cè)骨塊、橈骨莖突及乙狀切跡骨折固定不牢，容易移位，因此必須根據(jù)情況輔以克氏針內(nèi)固定[9]。

開放新骨折對(duì)創(chuàng)面的處理和軟組織覆蓋是另一棘手問題，是否一期閉合尚有爭論[10-11]，腕部皮膚松弛、血供豐富，大多創(chuàng)面可以一期縫合。筆者對(duì)創(chuàng)口稀松縫合即可避免皮膚回縮，創(chuàng)面增大，同時(shí)還有利于充分引流，研究表明，VSD持續(xù)負(fù)壓吸引可有效減少組織水腫，促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，有利于挫傷皮膚的成活和肉芽組織的生長，可縮小創(chuàng)面范圍，且密閉負(fù)壓環(huán)境有利于抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長[12]。筆者根據(jù)創(chuàng)面情況合理利用VSD提供的負(fù)壓環(huán)境，對(duì)于污染輕的，給予少量生理鹽水沖洗，僅使創(chuàng)面處于保濕狀態(tài)，對(duì)于污染較重的，給予大量生理鹽水灌洗，可將脫落的壞死組織及滲出液等有利于細(xì)菌生長的環(huán)境早期清除，對(duì)于感染創(chuàng)口也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果配置一定濃度抗生素灌洗液，使抗生素持續(xù)作用于創(chuàng)面。但灌洗液的選擇目前還存在爭議，筆者認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)是灌洗液選擇的依據(jù)，不主張抗生素預(yù)防性外用。

盡管開放性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手術(shù)治療骨折對(duì)位對(duì)線良好，復(fù)位效果滿意，但術(shù)后隨訪患者的突出問題部分殘留活動(dòng)障礙及慢性疼痛。開放性損傷多為高能量損傷，尺橈骨遠(yuǎn)端多同時(shí)損傷，F(xiàn)rykman分型法考慮到尺骨莖突和下尺橈關(guān)節(jié)問題[13]，筆者根據(jù)Frykman分型，發(fā)現(xiàn)開放性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折多為Ⅳ型以上損傷，外傷過程中關(guān)節(jié)囊破裂、軟組織撕裂、軟骨破損，常伴有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)和尺骨莖突骨折，研究表明關(guān)節(jié)疼痛與下尺橈關(guān)節(jié)及三角纖維軟骨的損傷有一定的關(guān)系。術(shù)后瘢痕攣縮，肌腱粘連、腫脹及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥也是腕關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14-15]。在手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的同時(shí)，需將下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，并維持其位置。術(shù)后早期康復(fù)介入是緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)的有效措施。

綜上所述，外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流可以一期治療尺橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折，符合現(xiàn)代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法。術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練并發(fā)癥低，療效滿意。

參考文獻(xiàn)

[1]張琦，卜海富，張復(fù)文，等.單邊外固定支架治療GustiloⅢ型橈骨遠(yuǎn)端開放骨折的療效觀察[J].臨床骨科雜志，2014，17（3）：285-288.

[2]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：37-38.

[3]鄧強(qiáng)，張彥軍，張海清，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位質(zhì)量與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)性分析[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（11）：1-5.

[4]Ma C，Deng Q，Pu H，et al.External fixation is more suitable for intra-articular fractures of the distal radius in elderly patients [J].Bone Res，2016，21（4）：16017.

[5] Zhang Q，Liu F，Xiao Z，et al.Internal Versus External Fixation for the Treatment of Distal Radial Fractures：A Systematic Review of Overlapping Meta-Analyses[J].Medicine （Baltimore），2016，95（9）：e2945.

[6]康強(qiáng)軍，劉長安，王洪彬，等.外固定架Ⅰ期治療老年橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（11）：1327-1330.

[7]楊東翔，張博環(huán)，衛(wèi)力晉，等.超腕關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合克氏針治療尺橈骨遠(yuǎn)端開放性粉碎骨折1例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（3）：497-499.

[8]杜衛(wèi)華.應(yīng)用外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（25）：34-35.

[9]馬輝.單邊外固定架結(jié)合克氏針有限固定治療橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折例療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：24-25.

[10]藍(lán)嵐，韋善平，覃歡，等.基層醫(yī)院脛骨開放性骨折一期固定并關(guān)閉創(chuàng)口66例治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究2015，13（21）：115-116.

[11]魏巍，張堃，李忠，等.橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折的分期治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（21）：3930-3931.

[12]徐衛(wèi)國，王曉衛(wèi)，萬春友，等.負(fù)壓封閉引流結(jié)合灌洗技術(shù)在骨科開放性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].中國骨傷，2016，29（4）：325-328.

[13]王古衡，謝仁國，潘張軍，等.不同橈骨遠(yuǎn)端骨折分型方法中骨折類型與預(yù)后功能的關(guān)系分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（1）：74-78.

[14]劉勇，瞿懿，孫振中，等.影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的多因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（9）：834-836.

[15]向海鴻，陳濤，程功文，等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定放射診斷的臨床價(jià)值觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（9）：123-124.

（收稿日期：2017-05-30）