韓偉　王海峰

[摘 要] 目的：分析負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）治療骨髓炎伴皮膚軟組織缺損的效果與安全性。方法：以122例骨髓炎伴皮膚軟組織缺損患者為研究對象，進行回顧性分析。按照其治療方式，將接受VSD治療的患者納入觀察組（n=68），將接受常規(guī)換藥治療的患者納入對照組（n=54），比較兩組患者治療效果、治療費用、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結果。結果：兩組患者治療1周后缺損面積、McGill疼痛評分均降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合率為（10.51±3.28）%，高于對照組的（4.73±0.99）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組植皮術后優(yōu)良率為80.88%，與對照組的75.93%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組換藥費用高于對照組，其住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%，低于對照組的44.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時間為（35.91±6.84）d，低于對照組的（46.28±7.04）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：VSD能夠促進患者皮膚軟組織修復、免除換藥造成的痛苦，在提高治療安全性的同時為植皮奠定基礎，且不會導致治療總費用增加，具有良好的臨床療效、安全性及經濟性。

[關鍵詞] 負壓封閉引流；骨髓炎；皮膚軟組織缺損；療效

中圖分類號：R681 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）06-082-03

DOI：10.11876/mimt201606031

骨髓炎多由細菌及真菌感染引發(fā)，以骨感染、破壞為主要表現(xiàn)，致病菌的持續(xù)存在可引發(fā)死骨出現(xiàn)、竇道形成，并導致外周軟組織瘢痕化甚至皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面往往經久不愈，給患者帶來極大痛苦[1]。長期應用抗菌藥物及局部加強換藥是過往臨床治療骨髓炎伴皮膚軟組織缺損的常用方案 [2]。負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）可通過持續(xù)、負壓、全方位引流，達到減少炎性滲出、促進創(chuàng)面愈合的作用，在近年來四肢感染性創(chuàng)面的治療中得到了廣泛應用[3]。本研究就VSD治療骨髓炎伴皮膚軟組織缺損的療效及安全性進行了回顧性分析，旨在為今后臨床實踐提供經驗參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取標準：參照文獻相關標準確診骨髓炎伴有皮膚軟組織缺損，需接受清創(chuàng)治療[4]，隨訪時間≥3個月。

以我院2013年2月—2016年2月收治的122例骨髓炎伴皮膚軟組織缺損患者為研究對象，進行回顧性分析。按照其治療方式，將接受VSD治療的患者納入觀察組（n=68），將接受常規(guī)換藥治療的患者納入對照組（n=54）。兩組患者年齡、病程、缺損面積、性別、缺損部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方案

兩組患者均接受常規(guī)清創(chuàng)、創(chuàng)面周圍皮膚清潔、病灶清除治療，對照組常規(guī)換藥、引流治療，待創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長時可實施植皮、皮瓣轉移修復[5]。觀察組接受VSD治療：使用連接管連接VSD敷料內引流管，連接負壓吸引器，負壓設定為-40 kPa，保持引流管通暢，若引流管堵塞可沿管道打入生理鹽水或更換薄膜，VSD治療持續(xù)7～10 d，而后根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況實施繼續(xù)引流、游離植皮、直接縫合或皮瓣轉移修復[6]。

1.3 觀察指標

（1）創(chuàng)面面積計算方法[6]：使用透明薄膜描繪治療前、治療1周后創(chuàng)面邊緣，計算創(chuàng)面面積及創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-治療1周后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。（2）移植皮術后療效評價標準[7]：優(yōu)：移植皮完全存活，未見創(chuàng)面滲出物及局部炎癥反應；良：移植皮多數(shù)存活，可見少量創(chuàng)面滲出物及局部輕微炎癥反應；可：移植皮半數(shù)存活，可見中量創(chuàng)面滲出物及局部輕度炎癥反應；差：移植皮少量存活，可見大量創(chuàng)面滲出物及局部嚴重感染。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%（3）McGill疼痛評分：總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為能忍受的中度疼痛，7～10分為難以忍受的劇烈疼痛。觀察創(chuàng)面愈合時間及植皮存活情況。

比較兩組患者換藥費用、住院總費用及住院時間，分析VSD治療骨髓炎伴皮膚組織缺損的經濟性。

比較兩組患者治療期間皮膚瘙癢過敏、感染擴散及植皮術后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，分析VSD治療骨髓炎伴皮膚組織缺損的安全性。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果及費用

兩組患者治療1周后缺損面積、McGill疼痛評分均降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。觀察組創(chuàng)面愈合率為（10.51±3.28）%，高于對照組的（4.73±0.99）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組植皮術后優(yōu)良率為80.88%（55/68），與對照組的75.93%（41/54）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組換藥費用高于對照組，其住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.2 并發(fā)癥

觀察組皮膚瘙癢過敏6例、感染擴散、創(chuàng)面出血及骨/肌腱外露變性或壞死各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%，低于對照組的44.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組皮膚瘙癢過敏8例、骨/肌腱外露變性或壞死9例、感染擴散及植皮后感染各3例，創(chuàng)面新鮮出血及其他并發(fā)癥各1例。

2.3 隨訪結果

觀察組創(chuàng)面愈合時間為（35.91±6.84）d，低于對照組的（46.28±7.04）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者隨訪期間均未見傷口不愈合，末次隨訪時植皮均存活，皮瓣彈性、色澤滿意，修復肢體功能良好。

3 討論

骨髓炎常合并軟組織缺損、骨外露、竇道形成，病程綿延經久難愈，單純應用抗菌藥物及加強局部換藥往往無法取得滿意的效果，而傳統(tǒng)灌洗引流主要借助灌洗管、引流管持續(xù)沖洗病灶、引出分泌物，范圍有限且易因管腔阻塞導致再次手術，治療效果及安全性均不夠理想[8]。

VSD技術良好的效果與安全性已得到大量文獻證實[9-11]。但有學者認為，VSD僅能為體質較差患者的慢性創(chuàng)面提供治療方案，對創(chuàng)面愈合的作用不夠理想[12]。本研究結果表明，與常規(guī)換藥相比，VSD能夠促進皮膚軟組織缺損的早期愈合、降低反復換藥帶來的痛苦、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生風險，故雖然其單次治療價格偏高，總體住院費用與常規(guī)換藥比較差異并不顯著。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：1）VSD具有海綿敷料結構，引流管多側孔段置于其中，通過強大的負壓吸引，病灶內滲液可順利吸出，降低管腔堵塞風險；2）VSD創(chuàng)造的負壓環(huán)境能夠提高創(chuàng)面組織局部微循環(huán)，促進肉芽組織生長，為二期植皮奠定良好的基礎上[13-14]；3）通過持續(xù)、及時引出病灶滲出物，創(chuàng)面水腫得以明顯減輕、細菌含量有所減少，加之VSD敷料生物性薄膜的防水隔菌特性，大大降低了感染擴散及繼發(fā)感染發(fā)生風險[15]；

4）無需反復換藥，不僅可降低患者所受痛苦，亦可減少醫(yī)護人員工作量，節(jié)省醫(yī)療成本。

在并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，但其發(fā)生率仍高達14.71%，說明VSD治療骨髓炎伴皮膚軟組織缺損的安全性仍存在提升空間。應注重以下環(huán)節(jié)，進一步提高VSD治療的安全性：1）徹底清創(chuàng)、清除全部壞死組織，避免壞死組織為細菌生長繁殖提供有利條件，進而避免細菌毒素及溶解酶對創(chuàng)面愈合造成影響[16-17]；2）重視厭氧菌感染的防治；3）VSD滲出物中含有大量蛋白，定期檢測患者營養(yǎng)狀態(tài)以避免VSD導致負氮平衡、影響患者免疫功能；4）生物透性薄膜透氣、透濕性不足，長期應用可能導致毛囊、皮脂腺內細菌移至皮膚表面，導致植皮術后感染風險上升[18]，故生物透性薄膜的及時消毒與定期更換十分必要。

綜上所述，VSD治療骨髓炎伴皮膚軟組織缺損有著良好的療效、安全性及經濟性，對患者創(chuàng)面的早期愈合具有積極意義，應強調其使用注意事項，提高治療安全性。

參 考 文 獻

[1] Milcheski D A， Ferreira M C， Nakamoto H A， et al. Subatmospheric pressure therapy in the treatment of traumatic soft tissue injuries[J]. Rev Col Bras Cir， 2013， 40（5）： 392-397.

[2] Qu J， Yan R， Wang L， et al. Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J]. Exp Ther Med， 2013， 5（5）： 1375-1380.

[3] 張喜善， 張輝， 段明宮. 負壓封閉引流治療創(chuàng)傷后骨髓炎[C]// “泰山杯”全國骨科青年科技創(chuàng)新論壇. 2012.

[4] Yuan X， Zhang X， Fu Y， et al. Sequential therapy with “vacuum sealing drainage-artificial dermis implantation-thin partial thickness skin grafting” for deep and infected wound surfaces in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2016， 102（3）： 369-373.

[5] Gupta S， Gupta S， Shaikh T P， et al. Role of vacuum assisted closure therapy in chronic wounds： for some cases in Navi Mumbai[J]. Int J， 2016， 4（1）： 95.

[6] 趙繼宏， 方昕. 負壓封閉引流及皮片移植修復脛腓骨骨折的皮膚軟組織缺損[J]. 中國組織工程研究， 2014， 18（20）： 3246-3251.

[7] Deng K， Yu A X， Xia C Y， et al. Combination of negative pressure wound therapy with open bone grafting for bone and soft tissue defects[J]. Mol Med Report， 2013， 8（2）： 468-472.

[8] 康映泉， 邱宏， 何少華， 等. 負壓封閉引流在兒童四肢軟組織缺損治療中的應用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2013， 15（5）： 425-427.

[9] Zhang F， Lv K Y， Qiu X C， et al. Using negative pressure wound therapy on microskin autograft wounds[J]. J Surg Res， 2015， 195（1）： 344-350.

[10] Fu G， Wang D， Qin B， et al. Modified Classification and Repair of Perineal Soft Tissue Injuries Associated with Open Pelvic Fractures[J]. J Reconstr Microsurg， 2015， 31（1）： 12-19.

[11] 劉紅衛(wèi)， 劉新輝， 黃步峰， 等. 探討VSD負壓封閉引流后延期皮瓣移植術治療足部軟組織缺損的臨床療效[J]. 生物骨科材料與臨床研究， 2013， 10（5）： 58-61.

[12] Pang L M， Kong F B， Wang X T， et al. Efficacy of Vacuum Sealing Drainage after Incision of Perianal Abscess： Preliminary Experience[J]. Am Surg， 2015， 81（11）： E379.

[13] 劉俊志. 負壓封閉引流技術在四肢創(chuàng)傷中的應用[D]. 長春：吉林大學， 2009.

[14] Kempton L B， Larson T B， Montijo H E， et al. Increased Cost of Negative Pressure Dressings Is Not Justified for Split-Thickness Skin Grafting of Low-Risk Wounds[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（7）： 301-306.

[15] Li W， Ji L， Tao W. Effect of vacuum sealing drainage in osteofascial compartment syndrome[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（9）： 16112.

[16] 鮑同柱， 吳劍， 劉萬軍，等. 負壓封閉引流的失用原因分析及對策[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2009， 11（4）：388-389.

[17] Hu C， Zhang T， Deng Z， et al. Study on the effect of vacuum sealing drainage on the repair process of rabbit sciatic nerve injury[J]. Int J Neurosci， 2015， 125（11）： 855-860.

[18] Deng Z， Cai L， Jin W， et al. One-stage reconstruction with open bone grafting and vacuum-assisted closure for infected tibial non-union[J]. Arch Med Sci， 2014， 10（4）： 764-772.