洪 慧

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310009）

急診困難氣道，即接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到困難，或者二者兼有的一種臨床情況[1]。急救插管不像常規(guī)麻醉插管有足夠的時間進行評估和準備，因此，未預(yù)料困難氣道的發(fā)生遠遠高于后者。困難氣管插管在急救患者中較常遇到，我國報道發(fā)生率為1%～18%[2],國外近5年報道發(fā)生率為3%～14%[3]?？谇活M面部蜂窩織炎是一種比較常見的感染性疾病，并多數(shù)是腺源性和牙源性感染發(fā)展所形成。血源性、損傷性、醫(yī)源性最為少見。重癥患者病情一般不容樂觀，若沒有及時治療或拖延醫(yī)治，其可沿神經(jīng)、組織間隙、血管擴散，以致腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎、膿毒癥、縱隔炎等非常嚴重的并發(fā)癥[4-5]。因患者頜面部的廣泛腫脹，張口受限，膿腫壓迫氣道等，形成困難氣道[6]。文獻報道該病的致死原因主要是口咽高度腫脹氣道受壓后窒息[7]。因此及時正確地評估氣道及迅速有效的氣道再通極為關(guān)鍵。我科于2017年5月12日收治了1例頜面部蜂窩織炎致急診困難氣道的患者，經(jīng)急救插管空窗期氣道管理、纖支鏡引導下氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜、心理干預(yù)等處理，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，現(xiàn)將急救護理體會報告如下。

1 一般資料

患者男性，53歲，2天前不慎摔倒致顏面部擦傷，未重視。1天前顏面部明顯腫脹伴呼吸

困難，隧至當?shù)蒯t(yī)院就診，治療后未見明顯緩解。2017年5月12日轉(zhuǎn)入我院急診繼續(xù)治療，入院時神志清，胸悶氣促明顯，強迫體位（高半臥位），顏面部擦傷、干燥，雙眼瞼、顏面部及頸部腫脹發(fā)硬伴疼痛，根據(jù)數(shù)字評分法疼痛評分2分，體溫36.6℃，脈搏119次/min，血壓94/60 mmHg,呼吸25次/min,脈搏氧飽和度89%。立即予儲氧袋面罩吸氧，心電監(jiān)護，開通靜脈通路。實驗室檢查：血液酸堿度7.170，二氧化碳分壓36.3 mmHg,氧分壓90.6 mmHg，全血剩余堿-15.0 mmol/L,全血乳酸6.50 mmol/L,全血CRP92.9 mg/L。CT檢查影像診斷：顏面部和頸部表現(xiàn)，考慮感染。兩肺感染，兩側(cè)胸腔少量積液。顱內(nèi)、上下頜骨骨質(zhì)未見明星異常。心電圖檢查：竇性心動過速。肝膽胰脾彩超檢查正常。入院后，患者持續(xù)儲氧袋面罩吸氧,氧流量為10 L/min，其脈搏氧飽和度未有上升趨勢。入院20 min后，患者突然脈搏氧飽和度下降，予簡單頭后仰位，同時呼吸皮囊輔助通氣，氣道支持無效，立即調(diào)整患者體位為嗅物味，開通有效氣道，同時持續(xù)呼吸皮囊輔助通氣，患者脈搏氧飽和度快速上升至正常數(shù)值。隨即急救醫(yī)師在纖維支氣管鏡引導下行經(jīng)口氣管插管，并呼吸機輔助通氣。經(jīng)多科室會診合作以及積極的氣道管理、呼吸支持、糾酸、抗炎、補液等治療，患者生命體征穩(wěn)定，送入急診ICU繼續(xù)治療，16天后轉(zhuǎn)入口腔科病房進行專科處理，住院15天后康復(fù)出院。

2 急救與護理

2.1 急救插管空窗期氣道管理

本例患者入院時胸悶氣促明顯，強迫體位（半臥位），雙眼瞼、顏面部及頸部腫脹發(fā)硬，立即床邊備氣管插管車，嚴密觀察呼吸頻率及節(jié)律、脈搏血氧飽和度,防止氣道阻塞。入院20 min后，患者脈搏氧飽和度降下降至77%，搶救護士立即幫助患者簡單頭后仰位，并予呼吸皮囊接10 L/min氧流量輔助通氣，同時快速做氣管插管準備。在氣管插管空窗期（準備氣管插管至開始氣管插管的時間窗），患者脈搏氧飽和度值波動在75%～80%之間，發(fā)生了氣體交換受損，搶救護士立即調(diào)整患者體位為嗅物味，行緊急無創(chuàng)方法[8]：雙人加壓輔助通氣，在嗅物位下置入鼻咽通氣道，雙人四手，托下頜加壓面罩通氣。同時持續(xù)呼吸皮囊接10 L/min氧流量輔助通氣，患者脈搏氧飽和度快速上升至95%，趨于平穩(wěn)，為急救插管爭取時間。

2.2 急救插管空窗期心理干預(yù)

氣道受壓迫，呼吸困難癥狀呈進行性加重，患者遭受求生意愿與病痛的折磨，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀絕望等負性情緒，部分患者也可能出現(xiàn)孤獨、冷漠、厭世等不良心理反應(yīng)[9]。這些不良情緒可加重患者的病情，因此積極改善患者的不良心態(tài)，對緩解患者的病痛、增強患者配合治療的能力、延緩生命且提高生存質(zhì)量具有重要意義[10]。本例患者由于顏面部和頸部組織感染壓迫氣道，患者胸悶氣急明顯，出現(xiàn)了焦慮、恐懼、絕望等情緒，急救護士調(diào)整其體位至嗅物味并置入鼻咽通氣道時，患者出現(xiàn)了抵抗行為，導致鼻咽通氣管無法準確快速地置入。急救護士在搶救處理同時立即用非專業(yè)術(shù)語和適合語速與患者溝通，做好解釋，并強調(diào)配合搶救的重要性，同時給予心理支持。患者抗拒搶救行為減弱，急救護士成功置入鼻咽通氣管，并有效地加壓面罩通氣，使氧療通氣效果達到最佳。

2.3 急救插管護理與配合

Koerner 等[16]認為纖維支氣管鏡(FOB)是處理困難氣道的金標準，美國麻醉醫(yī)師學會( ASA) 建議在遇到困難氣道時應(yīng)首先想到FOB[11]。FOB的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在它不僅具有可視化，更為重要的是它可使我們的視線“轉(zhuǎn)彎”，使一些原本困難的氣道變得相對容易[12]。本例患者入院后20 min,顏面部及頸部腫脹發(fā)硬,張口受限，導致呼吸困難，形成急診困難氣道，同時患者口腔內(nèi)黏膜充血、水腫，外來的刺激不當會引發(fā)黏膜破損出血，刺激還會引起患者強烈的疼痛反應(yīng)，導致患者不配合搶救與治療，甚至引起氣管痙攣，會導致患者快速窒息而死。焦慮、恐懼、疼痛、呼吸困難等原因，患者更希望能夠被鎮(zhèn)靜，適度的鎮(zhèn)靜也有助于搶救的順利進行。遵醫(yī)囑快速靜注咪達唑侖5 mg，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。患者口腔內(nèi)黏膜感染，刺激易引起口腔分泌物多而阻塞氣道，易發(fā)生窒息。炎性組織壓迫氣管，易導致氣道梗阻。急救醫(yī)生準確迅速地通過FOB引導成功完成經(jīng)口氣管插管，同時置入牙墊并初步固定。本例患者在建立人工氣道時，動作輕柔，醫(yī)用石蠟油潤滑F(xiàn)OB和氣管導管管徑外周，通過FOB引導，同時及時吸除口腔和咽部的分泌物，減少插管過程中對口腔及氣道不必要的刺激，保證水腫的口腔黏膜完整，同時避免了窒息及氣道痙攣的發(fā)生，快速有效地建立了人工氣道，保證了患者的安全。急救護士用呼末二氧化碳監(jiān)測儀器監(jiān)測，呼氣末CO2波動在36～38 mmHg，同時匯報醫(yī)生，確定管道在氣管內(nèi)，使用手動氣囊測壓表連接氣囊接口注氣，氣囊壓力保持在25 cmH2o左右，避免誤吸和氣管黏膜的損傷，持續(xù)機械通氣，同時抬高床頭30度。由于患者顏面部及頸部腫脹發(fā)硬，需要減輕固定用細帶對腫脹發(fā)硬部位的壓力，急救護士事先采用本科室現(xiàn)有的扁白帶（寬1 cm）穿入分段壓脈帶中作為系帶，然后用寬的3M膠帶在從兩側(cè)嘴角至同側(cè)顏面部的系帶處進行“搭橋”處理，使扁白帶和壓脈帶未同體處黏合，固定氣管插管的同時避免顏面部腫脹的皮膚受壓，保護了腫脹發(fā)硬的顏面部皮膚。

2.4 鎮(zhèn)靜的動態(tài)評估管理

患者早期神志清楚，氣道不暢導致呼吸困難，急救插管時必須進行鎮(zhèn)靜，而鎮(zhèn)靜藥物的使用也影響了對患者真實意識的評估，需要嚴密監(jiān)測生命體征以及意識、瞳孔變化,防止鎮(zhèn)靜過深。本例患者采用咪達唑侖50 mg微泵維持2～5 mg/h,隨意識情況調(diào)整,采用了RASS鎮(zhèn)靜程度評分表定時對意識進行評估,結(jié)合瞳孔情況調(diào)整咪達唑侖的用藥速度,最大限度保留自主呼吸的情況下,將患者的意識狀態(tài)維持在RASS評分-1～-2分。無人機對抗發(fā)生。

2.5 加強安全轉(zhuǎn)運管理

危重患者的轉(zhuǎn)運是搶救過程中不可分割的重要組成部分，是一個監(jiān)護、治療、護理的過程。在常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中，總體不良醫(yī)療事件的發(fā)生情況還是比較常見的，甚至出現(xiàn)過不少可以影響患者預(yù)后的嚴重并發(fā)癥。本例患者需要轉(zhuǎn)運時，提前通知ICU做好接收危重新病人的準備。根據(jù)病情攜帶轉(zhuǎn)運急救箱、轉(zhuǎn)運用呼吸機、心電監(jiān)護儀、帶蓄電池的微泵、轉(zhuǎn)運墊板，電話通知開電梯人員。轉(zhuǎn)運前評估病情穩(wěn)定，檢查靜脈通路、氣道通路正常，轉(zhuǎn)運儀器功能完好，填寫完整轉(zhuǎn)科病人交接記錄單，一名醫(yī)生，一名護士，一名護工進行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中，密切觀察生命體征以及呼吸機、微泵運行情況，未發(fā)生異?，F(xiàn)象。經(jīng)過周密的安排及嚴密的觀察，該患者在轉(zhuǎn)運過程中，避免顛簸，平穩(wěn)轉(zhuǎn)送，生命體征平穩(wěn)，無意外發(fā)生?；颊叩竭_ICU后與責任護士做好交接并記錄。

3 小 結(jié)

重度頜面部蜂窩織炎易發(fā)生喉頭水腫以及氣管被炎性組織壓迫、移位甚至阻塞，該類患者應(yīng)被引起高度重視。急診困難氣道的發(fā)生對患者有著致命性的危害，第一時間保證氣道再通暢同時正確給氧是搶救處理的關(guān)鍵。在該種情況下，急救插管無法快速有效進行，插管空窗期氣道管理尤為重要，能夠在急救插管前給予患者氧氣支持，減少缺氧時間。纖支鏡引導氣管插管，使困難氣道的插管難問題得以解決，保證了患者的氣道安全。