劉晶毅，馮秉華

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手術(shù)室，遼寧 沈陽(yáng) 110024；2.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院 感控科，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

穿支皮瓣的概念最初于1989年由Koshima 和Soeda 提出[1]，是傳統(tǒng)軸型皮瓣在小型化、精細(xì)化、薄型化和微觀化方面的新發(fā)展[2，3]。穿支皮瓣是依靠管徑細(xì)小（口徑0.5～0.8 mm）的皮膚穿支血管供血的軸型皮瓣，是近年來(lái)顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展。和傳統(tǒng)皮瓣相比其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)供區(qū)皮膚損傷小，保留了供區(qū)的肌肉、深筋膜和神經(jīng)，降低了供瓣區(qū)的并發(fā)癥并避免功能的減弱，受皮區(qū)皮瓣美觀，且利于活動(dòng)，同時(shí)較薄的皮瓣減少了二次斷蒂手術(shù)的痛苦，縮短患者恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是臨床治療手臂、腿部軟組織缺損的主要方法，穿支血管相對(duì)吻合難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)中手術(shù)配合要求高[5]。2014年8月-2017年8月我科配合修復(fù)小腿軟組織損傷20 例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 20 例，男 10 例，女 10 例；年齡 22～53 歲，平均（39.5±2.8）歲。創(chuàng)面均為小腿中上段，缺損面積（10～20）cm2，左下肢 12 例，右下肢 8 例，13 例合并脛腓骨骨折，7 例為軟組織損傷后，皮膚壞死而形成骨外露創(chuàng)面。致傷原因：8 例車禍傷，6 例摔傷，其余為砸傷。

1.2 護(hù)理配合

護(hù)理配合由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員完成，要求護(hù)理工作貫穿手術(shù)的全過(guò)程。⑴術(shù)前訪視：護(hù)理人員于術(shù)前24 h 對(duì)患者進(jìn)行探訪和詢問，了解患者的基本資料和各項(xiàng)檢查結(jié)果，特別是下肢血管情況。與患者進(jìn)行必要的溝通，使患者了解手術(shù)過(guò)程，安心等待手術(shù)；⑵術(shù)前半小時(shí)開啟層流凈化，將室內(nèi)溫度恒定在22℃～24℃，保持濕度在50%左右。手術(shù)開始前準(zhǔn)備好所有的器械，包括小兒器械包、眼科器械、血管吻合器械、植皮包、石膏繃帶以及各類醫(yī)用縫合針，同時(shí)準(zhǔn)備30℃的生理鹽水、電刀和充氣止血帶等，與醫(yī)生配合完成手術(shù)過(guò)程，動(dòng)作嫻熟且細(xì)心；⑶患者入手術(shù)室后，巡回護(hù)士為其建立靜脈通道。行局部麻醉，并取仰臥體位，為醫(yī)生提供完成布樣和劃線的所有工具，在大腿根部上充氣止血帶，并設(shè)置壓力值為36～40 kPa，連接好吸管和電刀；⑷安排巡回護(hù)士?jī)擅?，隨時(shí)觀察患者的生命體征，并與醫(yī)生形成合力的配合。巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄充氣止血帶的時(shí)間，隨時(shí)提醒醫(yī)生，每60 分鐘松開氣囊一次，間隔15 min 后重新再充氣，以防止下肢長(zhǎng)時(shí)間缺血出現(xiàn)組織壞死；⑸該手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，需要護(hù)理人員隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，尤其是患處是否發(fā)生急性感染、壓瘡等，為患者肩部、肘部等骨隆突部位墊上棉墊，降低出現(xiàn)壓瘡的幾率；⑹手術(shù)完畢后用石膏繃帶固定患肢，保持膝關(guān)節(jié)30°左右的角度，以防血管牽拉過(guò)緊，影響皮瓣血運(yùn)；⑺術(shù)前要熟悉手術(shù)過(guò)程，了解手術(shù)過(guò)程所需要的全部手術(shù)器械，并了解每個(gè)相關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)，與醫(yī)生保持溝通，確定手術(shù)細(xì)節(jié)。遞彎鉗和組織剪徹底清除壞死、感染和污染嚴(yán)重的組織，并配合醫(yī)生使用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行清洗，降低污染、感染幾率；⑻在游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和神經(jīng)時(shí)，器械護(hù)士注意力要高度集中，反應(yīng)要敏捷[6]。

2 結(jié)果

本組均順利完成皮瓣移植手術(shù)，且無(wú)動(dòng)靜脈血管危象發(fā)生。術(shù)后皮瓣全部成活，其中18 例愈合良好，2 例發(fā)生表淺感染，經(jīng)藥物治療，恢復(fù)良好。20 例患者的小腿功能良好，無(wú)功能障礙并發(fā)癥，且皮瓣抗感染力強(qiáng)，術(shù)后外形美觀，皮膚色澤良好。

3 討論

3.1 術(shù)前心理護(hù)理

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)的治療效果良好，但手術(shù)均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)手術(shù)和護(hù)理配合均具有較高要求，一旦手術(shù)失敗，則會(huì)造成無(wú)法修復(fù)的創(chuàng)傷，對(duì)患者的皮膚美觀和功能都會(huì)造成一定的影響。因此在治療中，需要與患者進(jìn)行耐心的解釋，使其正確地面對(duì)手術(shù)效果，也要積極講解手術(shù)注意事項(xiàng)。心理護(hù)理是保證患者心態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵，同時(shí)要求患者在治療一周前和一周后要禁煙酒，保持手術(shù)創(chuàng)傷口的有效血容量[7]。指導(dǎo)患者正確臥床姿勢(shì)，交代相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，并注意護(hù)理。

3.2 術(shù)中配合

術(shù)中游離深筋膜時(shí)動(dòng)作要細(xì)致，切不可觸碰患處，防止損傷皮瓣血管，要反應(yīng)迅速，觀察患者上肢約束帶的松緊度，幫助患者調(diào)整其上肢姿勢(shì)，降低其不適感[8，9]。護(hù)理人員完成傷口消毒和沖洗工作，要防止灼傷和觸碰傷。手術(shù)過(guò)程中，準(zhǔn)確記錄患者的充氣與放氣時(shí)間。要對(duì)使用器械的安全性進(jìn)行檢查，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞于醫(yī)生，并督促醫(yī)生更換手術(shù)衣與無(wú)菌手套，嚴(yán)格按照操作程序完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

對(duì)于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)而言，最大的影響因素是早期出現(xiàn)游離皮瓣的血循環(huán)危象。因此術(shù)后48 h 應(yīng)密切觀察皮瓣血運(yùn)狀況，如出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象癥狀要及時(shí)進(jìn)行處理，以確保皮瓣血運(yùn)狀況良好[10，11]。正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，以強(qiáng)化手術(shù)效果。

綜上，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)中，護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)生的配合十分重要，要求護(hù)理人員充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，并于術(shù)中密切觀察患者的情況，給予必要的解決措施，提高臨床修復(fù)效果。