吳 鋒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門(mén)醫(yī)院肛腸二科，福建 廈門(mén) 361009）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組對(duì)痔的概念界定為“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團(tuán)塊”［1］。這是目前對(duì)痔較為公認(rèn)的現(xiàn)代概念。本概念中包含有痔形成的兩大因素：肛墊病理性肥大、移位與肛周血管叢血流瘀滯。然而中醫(yī)對(duì)痔病的病因病機(jī)有著更為深刻的認(rèn)識(shí)。

1 “陰陽(yáng)”概念和中醫(yī)臨證中的重要性

“陰陽(yáng)”是中醫(yī)理論最重要的基本概念。中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)起源于《易經(jīng)》，成熟于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［2］。張景岳在《醫(yī)易義》 中云：“易者，易也，具陰陽(yáng)動(dòng)靜之妙；醫(yī)者，意也，合陰陽(yáng)消長(zhǎng)之機(jī)。雖陰陽(yáng)已備于內(nèi)經(jīng)，而變化莫大乎周易。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！鼻迥﹤蠹亦崥J安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌?中云：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥。亦不難于識(shí)癥，而難于識(shí)陰陽(yáng)?！保?］可見(jiàn)辨清陰陽(yáng)在中醫(yī)臨證中的重要性?！端氖バ脑础肥乔宕鷤蠹尹S元御的代表著作。他將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》 等中醫(yī)經(jīng)典著作之精髓，融會(huì)貫通于一體，從“中氣”“升降沉浮”的角度對(duì)陰陽(yáng)升降理論提出了獨(dú)到的見(jiàn)解。本文基于《四圣心源》，初探黃元御“陰陽(yáng)升降”理論及其對(duì)中醫(yī)痔病病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

2 中醫(yī)“痔病”的概念及歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《山海經(jīng)》最早提出“痔”這一病名。關(guān)于痔的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜?！吨T病源候論》云：“諸痔皆由傷風(fēng)，房室不慎，醉飽合陰陽(yáng)，致勞擾血?dú)?，而?jīng)脈流溢，滲漏腸間，沖發(fā)下部?！敝赋鼍剖撑c房勞可誘發(fā)痔病。明代方賢《奇效良方》指出：“酒熱之毒流于脈，內(nèi)注大腸，以火就燥，則大便閉而痔漏作矣?！边M(jìn)一步闡明了嗜酒是痔病一個(gè)重要病因。清·《古今圖書(shū)集成·醫(yī)部全錄》云：“食氣流滯，則濕熱之氣，澼積于陽(yáng)明大腸而為痔。飲食不節(jié)，醉飽，嗜食辛辣油膩炙煿厚味等，腸胃易生濕積熱，濕熱下注，蘊(yùn)積日久不散，下趨大腸，蘊(yùn)而為痔?！边M(jìn)一步闡明了飲食不節(jié)對(duì)痔病形成的影響?！堆C論》云：“魂門(mén)之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者；有由腎經(jīng)陰虛，不能潤(rùn)腸者；有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門(mén)者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也?！逼鋵?duì)中醫(yī)痔病病機(jī)的論述較為系統(tǒng)完整。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“脾土一虛，肺金失養(yǎng)，則肝木寡畏，風(fēng)邪乘虛下流，輕則腸風(fēng)下血，重則變?yōu)橹搪?；清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》也云：“久瀉久痢而生痔者”及“久病咳嗽而生痔者”。均充分說(shuō)明了痔病的發(fā)生同臟腑虛弱有著密切的聯(lián)系?！锻饪茊⑿吩疲骸爸淘荒c澼是也。婦女因產(chǎn)難久坐，或經(jīng)行時(shí)氣怒傷冷受濕，余血滲入肛門(mén)邊而生”；宋代竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》記載：“產(chǎn)后用力太過(guò)而生痔者”。均指出了婦女生產(chǎn)時(shí)易導(dǎo)致痔病的發(fā)生。明代薛己《薛氏醫(yī)案》也有：“痔瘡之癥或稟受胎毒，或母腹中受熱也”，認(rèn)為痔病具有一定的遺傳性。此外，中醫(yī)還認(rèn)為痔的發(fā)生可由其他病因如久站、久坐、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘、久咳、妊娠等所致。總的說(shuō)來(lái)，痔病是由于外感六淫、內(nèi)傷七情等原因致使臟腑功能失調(diào)而引發(fā)的一系列病癥，不外乎氣虛、濕熱、瘀血所致。痔病的病機(jī)盡管歷代醫(yī)家都有所闡發(fā)，但對(duì)于濕熱如何下注，肺熱如何傳于大腸等，仍然不夠透徹，使后世學(xué)者難以理解，無(wú)法有效地指導(dǎo)臨床辨證立法。

3 黃元御 《四圣心源》 對(duì)痔病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

黃元御在《四圣心源·天人解》中認(rèn)為：“……氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽(yáng)，降則為陰，陰陽(yáng)異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也。樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水。化火則熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣。水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之浮沉?！保?］《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“左右者，陰陽(yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”黃元御從水左升火右降的角度來(lái)探討陰陽(yáng)升降，提出中氣如樞軸，陰陽(yáng)的升降有賴于中氣的健旺，并創(chuàng)造性地提出了“半陰半陽(yáng)”的概念，指出陰陽(yáng)內(nèi)在的運(yùn)動(dòng)方式，其升降與五行的運(yùn)動(dòng)是統(tǒng)一的。

黃元御在《四圣心源·勞傷解》中認(rèn)為：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無(wú)病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。”［4］“清氣之左升，賴乎陰中之陽(yáng)生，陽(yáng)生則浮動(dòng)而親上，權(quán)在己土；濁陰之右降，賴乎陽(yáng)中之陰生，陰生則沉靜而親下，權(quán)在戊土。戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽(yáng)下陷，戊土不降而濁氣上逆，此陰虛、陽(yáng)虛所由來(lái)也?！保?］黃氏理論體系的中土斡旋實(shí)際上就是脾升胃降，己土升，戊土降，體現(xiàn)了“中氣”是人體陰陽(yáng)升降之樞紐。

對(duì)痔病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，黃元御在《四圣心源·瘡瘍解·痔漏根原》中認(rèn)為：“痔漏者，手太陽(yáng)之病也。手之三陽(yáng)，自手走頭，足之三陽(yáng)，自頭走足。手三陽(yáng)之走頭者，清陽(yáng)之上升也；足三陽(yáng)之走足者，濁陰之下降也。足三陽(yáng)病則上逆而不降，手三陽(yáng)病則下陷而不升?！保?］此段從陰陽(yáng)升降的角度高度概括了痔病的病因病機(jī)。他的理論源于《素問(wèn)·氣厥論》：小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉痔?！拔逍兄恚龢O必降，降極必升，升則陰化為陽(yáng)，降則陽(yáng)化為陰。水本潤(rùn)下，足少陰以癸水而化君火者，降極則升也；火本炎上，手太陽(yáng)以丙火而化寒水者，升極則降也。手太陽(yáng)病則丙火下陷，不上升而化寒水，是以小腸有熱。五藏六府，病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以移熱于大腸。魄門(mén)處大腸之末，丙火傳金，陷于至下之地，是以痔生于肛也?！保?］從水火升降、五行生克制化的角度進(jìn)一步闡釋了痔病的病由：小腸與心互為表里，手太陽(yáng)小腸經(jīng)病則心火下陷，火化金，則移熱于大腸，終累及魄門(mén)。黃元御非常重視中氣尤其是脾的作用?！叭徊≡谟诙c，而究其根源，實(shí)因于脾?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。以過(guò)飽傷脾，脾氣困敗，不能消磨，水谷莫化，下趨二腸，而為泄利。泄則脾與二腸俱陷，丙火陷于肛門(mén)，此痔病所由生也?！保?］這與臨床上很多痔病是由下利誘發(fā)加重的事實(shí)是相符合的。

對(duì)于痔病突出而重要的癥狀：出血，黃元御是這樣認(rèn)為的：“氣統(tǒng)于肺，而肺氣之降者，胃土之右轉(zhuǎn)也；血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也。凡經(jīng)絡(luò)藏府之氣，皆受于肺；凡經(jīng)絡(luò)藏府之血，皆受于肝。戊土一降，而諸氣皆降，己土一升，則諸血皆升。脾土濕陷，則肝木下郁而血不上行，故脫失于大便。凝則為虙瘕，流則為沉痔。沉虙者，皆肝血之下陷，無(wú)二理也?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》：“腎脈微澀，為不月、沉痔。血流于后，則為沉痔，血凝于前，則為不月，不月即虙瘕也?！薄督饏T要略》：“小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。痔與下重便血，皆丙火之下陷?；鹚ザ菡撸瑒t下重便血而不痔；火未衰而陷者，則下重便血而痔生?！保?］血為陰，氣為陽(yáng)，脾胃為氣血生化之源，肺主氣，肝藏血。中氣虛衰，己土不升則肝木不升而下陷，肝血?jiǎng)t隨之下行；戊土不降，則肺金不降而上逆，金氣上逆則丙火下陷移熱于大腸。熱迫血行，而血出于魄門(mén)。

黃元御認(rèn)為陰陽(yáng)升降失常后，熱雖在魄門(mén)，而寒在中土?！耙?，痔家熱在魄門(mén)，而脾與小腸，無(wú)不寒濕。緣丙火不虛則不陷，陷則下熱而中寒。丙火上升而化寒水者，常也，下陷而不化寒水，是以生熱。陷而不升，故熱在魄門(mén)而不在腸胃也?！保?］臨床上痔病常見(jiàn)的中醫(yī)證型為“濕熱下注”，治療上目前大多為清熱利濕，常常治標(biāo)不治本?！按瞬∫怀桑灿鲋袣夂?，則火陷而痔發(fā)。無(wú)論其平日，即其痔發(fā)肛?zé)嶂畷r(shí)，皆其寒濕內(nèi)作之會(huì)，而醫(yī)工不知也。經(jīng)血陷流，習(xí)為熟路，歲久年深，時(shí)常滴漏，則為漏病，譬如器漏而水泄也。”［4］黃元御提出了痔病的方劑“茯苓石脂湯：茯苓三錢(qián)，牡丹皮三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，芍藥四錢(qián)，干姜二錢(qián)，炒甘草二錢(qián)，赤石脂三錢(qián)，升麻一錢(qián)。煎大半杯，溫服。治痔漏腫痛下血。肛?zé)峒狱S連，木燥加阿膠?！保?］方中茯苓泄水燥土，牡丹皮清心火，桂枝土木雙調(diào)，升陷暢血，芍藥下清風(fēng)木，上清相火，干姜、甘草暖土調(diào)中以復(fù)升降，赤石脂斂腸止泄，升麻升手陽(yáng)明經(jīng)氣以止泄，兼有解毒排膿血之功。治療上獨(dú)重中氣，從陰陽(yáng)的升降上入手以獲取良好的臨床療效。

4 小結(jié)

痔病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代人的生活方式的改變，痔病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，已嚴(yán)重影響到患者的學(xué)習(xí)、工作和生活，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大的影響。因此，如何擺脫痔病的困擾成了患者們關(guān)注的熱點(diǎn)，預(yù)防痔病的發(fā)生和發(fā)展有著重要的意義。中醫(yī)認(rèn)為痔病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、臟腑本虛、房室不慎、六淫七情致病有關(guān)。中醫(yī)可以對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，做到未病先防和既病防變。臨床上痔病的證型有虛實(shí)寒熱之分，錯(cuò)綜復(fù)雜，故臨證應(yīng)審證求因，從整體出發(fā)，認(rèn)識(shí)每個(gè)患者個(gè)體的病機(jī)，著眼于陰陽(yáng)以辨證論治，力求方證相應(yīng)以獲取良好的臨床療效。

黃元御的醫(yī)學(xué)理論體系十分完整，他創(chuàng)新發(fā)展了“陰陽(yáng)升降”理論，獨(dú)重中氣，從陰陽(yáng)升降來(lái)解釋人體疾病的病機(jī)，或左路清陽(yáng)不升，或右路濁陰不降，或者二者兼有，治療上獨(dú)重陽(yáng)氣及中氣。執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，通過(guò)癥狀透見(jiàn)本質(zhì)。痔病基本病機(jī)是中氣虧虛，脾胃升降功能失調(diào)，郁熱下陷魄門(mén)。傳承黃元御培補(bǔ)中氣、恢復(fù)陰陽(yáng)升降的學(xué)術(shù)思想，有助于痔病中醫(yī)臨床療效的提高。