呂建琴 李 寧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041）

隨著國家衛(wèi)生醫(yī)療改革深入，以“患者為中心”，組成專業(yè)、開放、民主和包容的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為患者制訂個(gè)體化治療方案的服務(wù)模式已成為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)智慧是醫(yī)生之幸、患者之福［1］。毫無疑問，其他學(xué)科專業(yè)醫(yī)生對(duì)針灸服務(wù)品質(zhì)的認(rèn)知水平是影響其推薦患者選擇針灸療法的主要因素。作為西醫(yī)院校骨干課程之一的中醫(yī)學(xué)教學(xué)（含針灸）對(duì)這些未來的臨床醫(yī)學(xué)專家具有怎樣的認(rèn)知針灸服務(wù)品質(zhì)具有重要的潛在影響。因此，本次研究我們選取了正在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)課程的西醫(yī)臨床專業(yè)3 年級(jí)學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查，希望獲得影響其認(rèn)知針灸療法的因素，為針灸宣傳及教學(xué)提高提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生226 名，男112 人，女114 人；年齡19～22 歲，平均年齡21.0 歲。所有受試者均已完成46 學(xué)時(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)并對(duì)中醫(yī)學(xué)有基本框架理解，為更好反映本次研究目的，所有參加調(diào)查學(xué)生均未接觸或?qū)W習(xí)過針灸學(xué)中關(guān)于“得氣”的文字知識(shí)。226 例受試者均接受了針刺體驗(yàn)，無暈針等不良事件發(fā)生。發(fā)出問卷226 份，回收226 份，回收率100.00%；226 例受訪者男112 人，平均年齡21.11 歲，女114 人，平均年齡20.86 歲；79 位受訪者既往有針灸治療經(jīng)歷，其中男47 人，女32 人；針刺平均入皮下深度25.43 mm。

1.2 研究與調(diào)查方法（1）受試者先接受針灸?？漆t(yī)生給予的針刺操作體驗(yàn)：“合谷穴”（左右不限，定位參照《腧穴名稱與定位》2006 年國標(biāo)），0.25 mm×25 mm 一次性毫針，單手直刺進(jìn)針，緩慢進(jìn)針至受試者要求停止，留針60 s 后出針，期間提插捻轉(zhuǎn)1 次，針感以受試者耐受為度。（2）填寫問卷調(diào)查表：內(nèi)容包括：①一般情況（性別、年齡、既往自己接受針灸或火罐治療經(jīng)歷等）；②針刺前情緒狀態(tài)自我主觀感覺量表：該量表是一個(gè)對(duì)稱的、具有雙極的單邊五級(jí)量表，量表中點(diǎn)為中性點(diǎn)，從中性點(diǎn)向兩極方向隨強(qiáng)度增加而各分為五個(gè)等級(jí)，中性點(diǎn)定為0 分，表示情緒不緊張也不放松；0 分右邊設(shè)5個(gè)等級(jí)分值，分值越高情緒越緊張焦慮；0 分左邊設(shè)5 個(gè)等級(jí)負(fù)分值，負(fù)分值越高，情緒越平靜放松；③用文字盡可能描述針刺穴位時(shí)的所有“感覺”（“針感”，包括進(jìn)針時(shí)感覺）；④“針感”強(qiáng)度選擇：取10 分制VAS 量表法，0 分無感覺，10 分感覺強(qiáng)烈難以忍受；⑤未來選擇或推薦針灸治療可能性；⑥文字描述影響推薦或選擇針灸療法的因素有哪些？

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)文字描述數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)鍵字詞抽取，采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述；數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2 組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)及其校正方法或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知針刺 針刺前情緒狀態(tài)評(píng)估：數(shù)據(jù)提示：166（73.5%）例受訪者在針刺前或多或少存在一定的緊張情緒，有無針灸經(jīng)歷不影響緊張情緒發(fā)生，且女性緊張情緒的強(qiáng)度明顯高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 針刺前情緒狀態(tài)各程度段人數(shù)比較 [人數(shù)(%)]

表2 針刺前情緒狀態(tài)評(píng)估比較 （±s，分）

表2 針刺前情緒狀態(tài)評(píng)估比較 （±s，分）

2.2 針刺感覺描述226 位受訪者針刺感覺表述均為包含至少2 種或以上感覺描述字詞的復(fù)合型表述，其中描述最多字詞是“脹滿”，其次為“疼痛”“酸痛”“麻木感”“蟲咬感”“放電感”，及“異物感”“無力感”“緊澀感”等。其中男女受訪者描述針刺感覺字詞排在前4 位，數(shù)據(jù)表明：女性受訪者針刺感覺描述較男性更容易出現(xiàn)“疼痛”或“酸痛”等字詞，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，“脹滿感”與“麻木感”描述在男女受訪者中均高頻率出現(xiàn)，且出現(xiàn)頻率相似，說明針刺感覺是一種復(fù)雜的復(fù)合感覺，也不完全是一種疼痛感。見表3。

表3 針刺感覺描述字詞排在前3 位情況 [人數(shù)(%)]

2.3 針感強(qiáng)度比較 數(shù)據(jù)提示：針感強(qiáng)度為中等偏下（小于5 分），且男女受訪者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明本次針刺感覺強(qiáng)度均在受試者承受范圍內(nèi)，無受訪者分值高過7 分達(dá)不愉快感受程度。見表4。

表4 針感強(qiáng)度比較 （±s，分）

表4 針感強(qiáng)度比較 （±s，分）

2.4 期望針刺服務(wù)分析226 例受試者在體會(huì)針刺操作過程后，有180 例（79.6%）受訪者有意愿在未來接受或推薦患者進(jìn)行針灸治療，43 例（19.0%）受訪者表達(dá)可以考慮，僅3 例（1.3%）明確表示不接受針灸治療；此外，什么原因會(huì)影響推薦或接受針灸治療的開放性問題回答中，通過關(guān)鍵字詞描述提煉，排在前三位關(guān)鍵詞：臨床療效證據(jù)（226 位，100%），針灸治療方便性（187 位，82.7%），疼痛（161 位，71.2%）。

3 討論

作為有自身獨(dú)特理論支持的針灸治療如何在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用？團(tuán)隊(duì)中其他專業(yè)醫(yī)生如何認(rèn)識(shí)并配合推薦使用針灸療法成為針灸臨床醫(yī)生需要思考與面對(duì)的問題。近期多個(gè)患者就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn)［2-4］，盡管患者就醫(yī)行為受年齡、收入、受教育程度和健康狀況等多種因素的影響，但“醫(yī)療安全可靠性、名醫(yī)團(tuán)隊(duì)、治療及時(shí)性”是前三位影響因素，此外“就醫(yī)環(huán)境舒適性與合理費(fèi)用”等也成為影響患者就醫(yī)選擇的主要因素之一。我們前期研究也提示，對(duì)患者針灸就醫(yī)選擇具有積極影響的主要因素是?？漆t(yī)生的推薦意見——即名醫(yī)團(tuán)隊(duì)意見［5-6］，而針灸醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)在某種程度上影響著?？漆t(yī)生向患者推薦針灸療法的可能性。我院臨床醫(yī)學(xué)教育處于國內(nèi)一流水平，培育的許多青年醫(yī)學(xué)生均是醫(yī)療行業(yè)一流骨干，研究表明，學(xué)生在校期間的教育對(duì)其未來的認(rèn)知具有重要的影響。因此，本次研究我們選取了正在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的青年學(xué)生為研究對(duì)象以探討其對(duì)針灸服務(wù)品質(zhì)的認(rèn)知水平。

“醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)”是上世紀(jì)八十年代基于醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)水平提出的概念，主要指提高患者滿意度以確保患者主動(dòng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行口碑宣傳并愿意再次回診，進(jìn)而提高其忠誠度［7］。近期針對(duì)患者針灸醫(yī)療就診行為的研究指出［8-9］，患者對(duì)針灸疾病譜認(rèn)知及針灸療效認(rèn)同度方面均有許多工作需要進(jìn)一步開展，其深層意義指出了患者對(duì)針灸服務(wù)品質(zhì)的認(rèn)知包括“認(rèn)知針灸服務(wù)”與“期望服務(wù)效果”兩方面。因此圍繞這兩方面我們?cè)O(shè)計(jì)的5 個(gè)相關(guān)問題，就認(rèn)知服務(wù)方面，我們以讓青年學(xué)生體會(huì)整個(gè)“針刺”操作過程來認(rèn)知針灸服務(wù)，包括針刺前的情緒、進(jìn)針后的感覺及感覺強(qiáng)度、有過針灸經(jīng)歷后是否會(huì)推薦針灸療法等4 個(gè)問題，研究數(shù)據(jù)提示：不論是否有過針灸治療經(jīng)歷，絕大多數(shù)受試者（166 人，73.5%，P＞0.05）針刺前均出現(xiàn)情緒焦慮緊張現(xiàn)象，這可能是由于中國人的傳統(tǒng)“象形思維”導(dǎo)致，即看到或想到“針”就會(huì)有“毫針刺入機(jī)體必將引起疼痛不適”的心理認(rèn)知聯(lián)想，女性表現(xiàn)更明顯（P＜0.05），這與我們?cè)谂R床中體會(huì)到的經(jīng)驗(yàn)相符合——“針刺必然引發(fā)疼痛”的心理暗示導(dǎo)致患者情緒緊張焦慮，進(jìn)而可能放棄針灸治療選擇。因此，未來如何克服因“象形思維”造成針灸宣傳的困惑仍是需要研究的問題。

研究數(shù)據(jù)提示，針刺入合谷穴后產(chǎn)生的針感非常豐富復(fù)雜，有多達(dá)11 種感覺描述的字詞出現(xiàn)，其中脹滿、疼痛與酸痛三組感覺描述詞排在前三位，這與目前針灸針感研究報(bào)道相似［10-12］，而我們的數(shù)據(jù)進(jìn)一步提示，本次研究進(jìn)行的正常針刺產(chǎn)生的針感強(qiáng)度均值不超過VAS評(píng)估5 分中點(diǎn)，說明受試者針感耐受強(qiáng)度接受范圍一般會(huì)自覺設(shè)置在輕中強(qiáng)度內(nèi)。結(jié)合經(jīng)過針刺經(jīng)歷后，絕大多數(shù)學(xué)生有意愿未來推薦針灸療法的數(shù)據(jù)表明“因針而聯(lián)想到的疼痛”心理暗示引發(fā)的焦慮情緒擴(kuò)大了患者回避針灸療法的選擇意愿［13］，有研究提示［14］，“醫(yī)患關(guān)系”與醫(yī)生本身的“醫(yī)療能力”并不完全相關(guān)，而和其與患者的溝通互動(dòng)說明能力更有直接相關(guān)性，因此，治療前充分溝通說明治療方案對(duì)患者是否放心接受治療且愿意持續(xù)復(fù)診具有加強(qiáng)作用。我們認(rèn)為，本次青年學(xué)生體會(huì)針刺過程，了解針刺操作對(duì)未來向患者溝通說明并推薦針灸療法更有幫助。

研究認(rèn)為，在“認(rèn)知服務(wù)”基礎(chǔ)上，對(duì)“服務(wù)效果”的期望也將對(duì)患者的口碑宣傳及回診的忠誠度產(chǎn)生重要影響，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)開放性的文字回答問題“什么情況下您會(huì)選擇或推薦患者進(jìn)行針灸治療？”，通過關(guān)鍵文字提煉發(fā)現(xiàn)，這些未來的?？漆t(yī)生盡管已經(jīng)有了推薦針灸療法的意愿，但均指出“疾病療效的證據(jù)強(qiáng)度”是影響其推薦的關(guān)鍵詞，希望獲得針灸對(duì)具體疾病治療的臨床證據(jù)，包括治療方案、療程、不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容。此外，在對(duì)部分受訪者進(jìn)行“證據(jù)獲得途徑”的訪談?wù){(diào)查中，受訪者均表明獲得證據(jù)的途徑主要是閱讀疾病治療共識(shí)與指南，及自己未來的專業(yè)雜志或書籍。這給我們針灸醫(yī)生提出了很高的要求，未來的臨床研究應(yīng)是高質(zhì)量的能成為臨床疾病治療共識(shí)或指南推薦的研究，研究結(jié)果發(fā)表也不應(yīng)僅僅限于針灸學(xué)的專業(yè)雜志，而應(yīng)更廣泛覆蓋于各專業(yè)的雜志中，這樣將更能引發(fā)專科醫(yī)生的更多關(guān)注。

本研究不足之處，由于研究是經(jīng)驗(yàn)前導(dǎo)性論證，所以調(diào)查問卷表沒有經(jīng)過信度與效度評(píng)估，且研究是在未來青年學(xué)生成為?？漆t(yī)生前提下進(jìn)行，影響成長因素較多，因此研究結(jié)果不免有一定偏倚。

4 結(jié)論

（1）針刺能引發(fā)疼痛的心理暗示造成患者針刺前焦慮緊張，進(jìn)而對(duì)患者選擇針灸療法具有負(fù)面影響；（2）針刺前的充分說明溝通對(duì)推薦患者接受針灸治療具有幫助意義；（3）針灸臨床研究應(yīng)具有多學(xué)科整合意識(shí)，提高臨床研究質(zhì)量，研究報(bào)告應(yīng)努力更多發(fā)表于其他?？齐s志上以擴(kuò)大針灸臨床治療影響。