呂妮娜 刁向鋒

廣州市白云區(qū)婦幼保健院(廣州 510410)

術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus,POI)是手術(shù)等各種因素導(dǎo)致手術(shù)后胃腸道動(dòng)力的改變，內(nèi)容物不能有效傳輸，造成腸道的梗阻[1-6]。其發(fā)生的原因和機(jī)制比較復(fù)雜，主要有：麻醉方式與止痛藥、手術(shù)創(chuàng)傷致內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放引起支配胃腸功能的神經(jīng)受到抑制；患者的年齡、胃腸道疾病的嚴(yán)重程度。POI的分類主要有炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻以及麻痹性腸梗阻[7]。POI是臨床手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，造成病人疼痛增加、營養(yǎng)攝入不足、傷口愈合延遲、感染、住院時(shí)間延長、增加了病人和醫(yī)療系統(tǒng)的成本[8-9]。國內(nèi)外有很多針對(duì)POI治療的研究，但仍缺乏確切的治療方法。而祖國醫(yī)學(xué)博大精深，在治療POI上有明顯的療效。則選擇在當(dāng)今西醫(yī)最常用的治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想從“中氣”論述POI，單純西醫(yī)治療及加以應(yīng)用基礎(chǔ)方加減，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查，本研究受試者各方面權(quán)益及安全能得到充分保障各方面權(quán)益能得到充分保護(hù)，同意本項(xiàng)目工作按計(jì)劃進(jìn)行。

聯(lián)合本院普外科、泌尿外科、骨科、顱腦外科、心胸外科、婦產(chǎn)科及重癥監(jiān)護(hù)室病房，2018年6月—2019年9月共82例術(shù)后腸梗阻作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)化原則分為觀察組及對(duì)照組，每組各41例。觀察組男22例，女19例；年齡19～68歲，平均(45±5.2)歲；闌尾切除術(shù)后4例，外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后1例，胃癌根治術(shù)后2例，結(jié)直腸癌根治術(shù)后20例，肝膽道炎癥術(shù)后3例，肝臟區(qū)段切除術(shù)后2例，胰十二指腸切除術(shù)后2例，卵巢癌根治術(shù)后3例，剖腹產(chǎn)術(shù)后2例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后2例。對(duì)照組男20，女21人；年齡20～70歲，平均(46±4.3)歲；闌尾切除術(shù)后3例，外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后3例，胃癌根治術(shù)后2例，結(jié)直腸癌根治術(shù)后19例，肝膽道炎癥術(shù)后2例，胰十二指腸切除術(shù)后1例，宮頸錐切術(shù)后1例，子宮全切術(shù)后3例，附件切除術(shù)后3例，剖腹產(chǎn)術(shù)后2例，腰椎粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后1例，食道癌根治術(shù)后1例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后72 h未通氣通便、腸鳴音減弱或者消失，腹部影像檢查見腸管積氣、擴(kuò)張，達(dá)到西醫(yī)診斷POI的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前已有腸梗阻病史；②妊娠、哺乳期；③惡性腫瘤或者有其他嚴(yán)重疾??；④有急診手術(shù)指征。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組僅選擇進(jìn)行西醫(yī)的常規(guī)治療：禁食、持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，應(yīng)用抗生素抗感染。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用基礎(chǔ)方加減胃管注入或口服。中藥組成：黃芪60 g，黨參30 g，生地15 g，玄參15 g，麥冬15 g，代赭石 30 g，桔梗15 g，厚樸30 g，萊菔子30 g，沉香 5 g，(后下5 min)，木香5 g(后下5 min)，生姜10 g。水煎服。若惡心嘔吐明顯者，加生半夏 30 g，降逆止嘔、加等量生姜解其毒性，為止嘔要藥。納差不欲食，加砂仁5 g，運(yùn)中土、靈動(dòng)中宮。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察、記錄經(jīng)治療后兩組患者的首次通氣、通便時(shí)間，腹脹、腹痛等癥狀緩解至完全消失的時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，影像學(xué)檢查無腸管積氣、擴(kuò)張、液氣平面。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈

患者腹脹、腹痛癥狀消失，恢復(fù)正常排氣、排便，進(jìn)食后無不適，腹部無壓痛，腸鳴音恢復(fù)，影像學(xué)檢查無明顯異常。好轉(zhuǎn)：患者的腹脹、腹痛癥狀明顯改善，有排氣、排便，可進(jìn)食流質(zhì)，腸鳴音恢復(fù)，影像學(xué)檢查提示梗阻征象較前減輕。無效：患者的腹脹、腹痛癥狀無改善甚至加重，仍然無排氣、排便，腹部有明顯壓痛，腸鳴音消失，甚至出現(xiàn)腹膜炎、腸絞窄，影像學(xué)檢查梗阻征象無改善甚至加重?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/例數(shù)×100%。

2.2 兩組患者的一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者療效比較

兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組治療效果比較

2.4 兩組治療有效患者的癥狀改善時(shí)間對(duì)比

兩組患者的首次排氣、首次排便和腹痛腹脹完全消失時(shí)間比較，觀察組均比對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組治愈及好轉(zhuǎn)的癥狀改善時(shí)間對(duì)比

3 討 論

術(shù)后腸梗阻是一種常見的手術(shù)后胃腸道動(dòng)力障礙引起的并發(fā)癥，以炎性腸梗阻、麻痹性腸梗阻最為多見，本病屬中醫(yī)的腹痛、腸結(jié)、關(guān)格的病證范圍。以痛、嘔、脹、閉為主證。

歷代醫(yī)家及著作對(duì)“腸結(jié)”的病因、病機(jī)、治療原則進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。《靈樞四時(shí)氣篇》曰：“飲食天下，隔塞不通，邪在胃脘，腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腸為六腑之一，傳化物而不藏”?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》選取大柴胡湯或大承氣湯、大黃附子湯”治療。指出梗阻部位在胃腸(中焦)，大多數(shù)醫(yī)家以通腑瀉下，理氣降逆、活血化瘀、清熱利濕、益氣養(yǎng)陰等方法為治療基本原則。

李可老中醫(yī)是以純中醫(yī)重劑救治急危、重癥、疑難雜病的臨床大家。經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐，在治療腸梗阻痞塞不通之癥，提出重在治“氣”。故治氣之要，脾升胃降是人體氣機(jī)升降的樞紐，樞紐斡旋不足，整個(gè)人體氣機(jī)的升降必然受到影響。脾升胃降是人體最大的一個(gè)氣機(jī)運(yùn)行機(jī)制。脾升、肝升、胃降膽降、肺降，它是一個(gè)升降的樞紐。李可老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想“土能生萬物，無土不成世界。人身之中土即脾胃—— 中氣，中氣左升右降，斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)不停，五臟得養(yǎng)，生生不息，此即運(yùn)中土溉四旁，保腎氣法。

而術(shù)后患者多中氣虛餒，可致脾氣左升、胃氣右降的功能下降。樞紐斡旋之力不足，則整個(gè)人體氣機(jī)的升降出入必然受到影響。在術(shù)后腸梗阻治療中不宜一味通腑瀉下，應(yīng)從中氣升降功能兼具的特點(diǎn)入手、通過以補(bǔ)益中氣、疏導(dǎo)中焦氣機(jī)、斡旋樞紐，達(dá)到恢復(fù)脾升清、胃降濁之功。

術(shù)后腸梗阻，運(yùn)用李可老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，治一切痞塞不通之癥，重在治“氣”。故治氣之要，脾宜升則健，胃宜降則和。氣機(jī)逆亂有升無降，上不得人，下不得出，而病關(guān)格。術(shù)后大多數(shù)患者精神差、疲乏、痛苦面容、腹脹明顯、或伴腹痛，口干、口苦、納差、大便數(shù)日未解、矢氣不通、舌紅或淡紅、或邊有齒痕、苔黃、白厚膩，脈沉細(xì)或沉微弦。治療重用參芪大補(bǔ)元?dú)?，佐小量木香，沉香磨汁?duì)入，流動(dòng)局部氣機(jī)、助大氣流轉(zhuǎn)。萊服子破氣消痰“有推墻倒壁之功”，以大劑參芪為帥而統(tǒng)之，發(fā)揮其善通之特長，制其開破之弊。赭石、厚樸之降胃逆，液枯者合大劑增液湯增水行舟，使三焦氣化迅速復(fù)常，沖決窒塞，諸癥立愈[11]。桔梗、厚樸，一升一降，上下交通，斡旋中氣。凡氣虛者多常見脹悶，氣虛下陷癥，脹悶更甚，不可疏散，更不可開破,逕峻補(bǔ)其氣，氣足，則運(yùn)旋升降復(fù)常, 脹悶自消。服用中草藥治療期間，隨證加減，中病即止。

本研究結(jié)果(見表3、4)證實(shí)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，排氣排便的恢復(fù)時(shí)間、腹痛和腹脹的緩解時(shí)間及住院天數(shù)與對(duì)照組相比明顯縮短，證明運(yùn)用李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想從“中氣”論治術(shù)后腸梗阻可明顯減輕其相關(guān)癥狀及體征，有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)后腸梗阻(POI)是臨床手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，造成病人極大的痛苦、營養(yǎng)攝入不足、傷口愈合延遲、感染、住院時(shí)間延長、大大增加了病人和醫(yī)療系統(tǒng)的成本。本研究在現(xiàn)有西醫(yī)禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、應(yīng)用抗生素抗感染治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想從“中氣”論治POI，在促進(jìn)病人腸道功能早期恢復(fù)上有明顯的優(yōu)勢(shì)，在將來使更多POI病人減輕疾病痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及免除再次手術(shù)的幾率有著重要積極意義。