唐昭亮 王康瑋 王小拍 杜 洪

廣州市第一人民醫(yī)院病理科，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科(廣州 510180)

濾泡樹突細(xì)胞肉瘤 (follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS) 是一種累及淋巴結(jié)或結(jié)外的罕見腫瘤，由 Monda 等[1]于 1986 年首先報(bào)道。發(fā)生于脾臟的 FDCS 形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為炎性假瘤樣，與其他傳統(tǒng)型的FDCS不同，被命名為炎性假瘤樣濾泡樹突細(xì)胞肉瘤(inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS)[2]，此腫瘤目前國(guó)內(nèi)外僅見少許病例報(bào)道，又因其臨床表現(xiàn)無特異性，導(dǎo)致診斷十分困難，易發(fā)生誤診或漏診。本文通過對(duì)我院2個(gè)病例的研究并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)了脾臟IPT-like FDCS的臨床特點(diǎn)、組織學(xué)及免疫表型的特征、診療及預(yù)后等情況，以提高臨床及病理醫(yī)生對(duì)該類腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集廣州市第一人民醫(yī)院病理科2例脾臟IPT-like FDCS患者的病理切片以及完整的臨床病例資料，病例均經(jīng)免疫組化標(biāo)記、原位雜交檢測(cè)及多位病理科高級(jí)職稱醫(yī)師共同閱片確診。

1.2 方法

2例患者均行手術(shù)切除，術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)質(zhì)量濃度為40 g/L的中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水石蠟包埋，3 μm切片，HE染色，光鏡下觀察形態(tài)。免疫組化采用Envision兩步法，所標(biāo)記抗體分別為CD21，CD23，CD35，SMA，Desmin，ALK，CD3，CD5，CD20，,CD79α和Ki-67等，所用抗體均購(gòu)于廣州市安必平醫(yī)藥科技有限公司，操作中緩沖液用PBS，防脫片處理，抗原修復(fù)采用微波修復(fù)。細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核呈棕黃色為陽性染色。原位雜交選用生物素標(biāo)記的EBER RNA探針，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋公司，用已知陽性切片作陽性對(duì)照。嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

病例1為男性，年齡61歲，臨床表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)左上腹脹痛入院；病例2為女性，年齡72歲，臨床表現(xiàn)為排便困難1月余，發(fā)現(xiàn)脾臟占位7天入院。2例血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物均為陰性。影像學(xué)檢查：2 例患者均提示腹腔內(nèi)脾臟類圓形低密度腫塊影(箭頭所示)，密度不均勻，腫塊與周圍組織界限尚清楚(圖 1)。CT診斷意見：脾占位，血管瘤？其他病變？

圖1 腹部CT圖像

圖 2 手術(shù)大體圖像

2.2 病理檢查

肉眼檢查：病例1：灰黃灰紅碎組織一堆，大小14 cm×14 cm×4.5 cm，因組織破碎無法辨認(rèn)脾臟結(jié)構(gòu)，組織切面部分灰黃質(zhì)中、部分灰紅質(zhì)中；病例2：脾臟切除標(biāo)本一份，大小10 cm×9 cm×6 cm，被膜尚光滑，切開見一7 cm×7 cm×5.5 cm腫物，境界清，切面灰白魚肉樣、質(zhì)韌，局灶灰紅，其中可見灶性壞死，其余脾組織暗紅質(zhì)軟(圖 2)。顯微鏡檢查：腫瘤由圓形、卵圓形及梭形細(xì)胞組成，呈編織狀、束狀或席紋狀排列，背景中見多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞混雜(圖 3)；腫瘤細(xì)胞核較大、核型不規(guī)則，核染色質(zhì)稀疏、空泡狀，核仁明顯，但核分裂像罕見(圖 4)，局灶可見出血、壞死，部分區(qū)域見淋巴細(xì)胞聚集形成小結(jié)。

圖 3 炎癥背景中見卵圓形或梭形腫瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列(HE × 200)

圖4 腫瘤細(xì)胞核較大、核型不規(guī)則，核染色質(zhì)稀疏、空泡狀，核仁明顯，但核分裂像罕見(HE×400)

2.3 免疫表型及原位雜交

SMA及Desmin少量細(xì)胞(+)，CD35(-)(圖 5)，CD21(顯示少量濾泡樹突網(wǎng))(圖 6)，CD23(+)(圖 7)，ALK(-)，梭形細(xì)胞Ki-67陽性率<1%，背景細(xì)胞表達(dá)T、B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞標(biāo)記物，原位雜交：EBER(3+)(圖 8)。

圖5 CD35表達(dá)陰性(-) Envision 法(HE×100)

圖 6 CD21腫瘤細(xì)胞局灶弱 (+) Envision法(HE×100)

圖7 CD23腫瘤細(xì)胞(+) Envision 法(HE×100)

圖8 原位雜交染色示腫瘤細(xì)胞EBER散在(+)，細(xì)胞核棕黃色 (×100)

2.4 隨訪

2例患者出院后采用電話隨訪患者及其家屬，隨訪截止日期為2020年1月，目前一般狀況好，無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

3 討 論

炎性假瘤樣濾泡樹突細(xì)胞肉瘤(IPT-like FDCS)作為一種獨(dú)特的腫瘤命名由Cheuk等[3]于2001年首次提出，腹腔內(nèi)主要發(fā)生于肝臟或者脾臟，是一種近些年才被認(rèn)識(shí)的少見腫瘤，復(fù)習(xí)近25年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，僅查閱到19篇關(guān)于脾臟IPT-like FDCS的報(bào)道[2-20]。本文通過文獻(xiàn)的歸納總結(jié)并結(jié)合本病例，將原發(fā)于脾臟IPT-like FDCS的臨床病理特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷以及治療與預(yù)后等相關(guān)情況總結(jié)如下。

3.1 臨床特點(diǎn)

患者以女性為主，男女比例約為1∶1.8，發(fā)病年齡37～79歲，平均61.1歲。本病臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為無痛性緩慢生長(zhǎng)的腫塊，腫塊大小不一，直徑約2.2～22 cm，單灶為主，僅2例報(bào)道為兩灶[13, 18]。本病起病隱匿，部分患者以腹部不適、消瘦、發(fā)熱、貧血等為首發(fā)癥狀，部分患者無癥狀，多為影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)具有一定的特點(diǎn)，但特異性不明顯，目前所報(bào)道的病例血清學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物陰性，上述情況見于大多數(shù)患者，為導(dǎo)致多數(shù)患者就醫(yī)較晚甚至不就醫(yī)的主要原因。

3.2 病理組織學(xué)特征

文獻(xiàn)報(bào)道中大多數(shù)病例具有相似的組織學(xué)特征，包括在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞背景中見彌散分布的腫瘤性濾泡樹突細(xì)胞(follicular dendritic cell，F(xiàn)DC)；細(xì)胞呈圓形、卵圓形或梭形，排列呈席紋狀、束狀或單個(gè)散在分布，胞質(zhì)淡染或微嗜伊紅色，胞界不清，核卵圓形或桿狀，染色質(zhì)空泡狀，核仁明顯，核分裂象罕見，偶見雙核或多核的R-S樣細(xì)胞；部分病例伴局灶出血、壞死，部分病例可見泡沫樣組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，有時(shí)還可見淋巴細(xì)胞聚集形成小結(jié)。在本文例1中還可見由多核巨細(xì)胞和梭形的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫樣改變，這與田保玲[10]等報(bào)道的1例先前誤診為脾臟炎性假瘤的病例表現(xiàn)相似，提示我們?cè)谠\斷脾臟炎性假瘤伴肉芽腫樣病變時(shí)，需想到炎性假瘤樣濾泡樹突細(xì)胞腫瘤的可能。

3.3 免疫表型及原位雜交

結(jié)合文獻(xiàn)[2-20]及本病例特點(diǎn)，免疫組化FDC標(biāo)記物多呈陽性表達(dá)，包括：CD21、CD23及CD35陽性率分別約為81%(30/37)、89%(31/35)及89%(32/36),而在獲得ALK資料的31個(gè)病例中，基本都呈陰性表達(dá)，本文2例患者免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道相似，表明FDC標(biāo)記物有時(shí)不會(huì)特征性的一致表達(dá)，尤其當(dāng)部分或者全部表達(dá)陰性時(shí)，合理的選做一些免疫標(biāo)記物如:SSTR2α[21]、vimentin、Clusterin、S-100、SMA、CXCL13等可幫助我們正確診斷，避免漏診與誤診。EBER原位雜交結(jié)果所有病例均呈陽性表達(dá)，提示EB病毒在脾臟IPT-like FDCS的形成過程中起著重要作用，目前僅有報(bào)道顯示FDC表面表達(dá)的受體分子CD21是EB病毒的受體[8]，但具體作用機(jī)制缺乏深入研究，需待進(jìn)一步的明確。

3.4 治療及預(yù)后

治療目前均以完整的手術(shù)切除為主，僅1例[18]在手術(shù)切除后輔以化療,從隨訪的結(jié)果看，腫瘤很少?gòu)?fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提示生物學(xué)行為相對(duì)惰性；這與原發(fā)于肝臟的IPT-like FDCS有著不同的預(yù)后[6]。此外chan[22]等認(rèn)為FDCS對(duì)于腫瘤直徑>6 cm、伴有凝固性壞死、瘤細(xì)胞具有明顯的異型性、核分裂象>5個(gè)/10HPF，為預(yù)后不良的指標(biāo)，但這些預(yù)后不良因素對(duì)脾臟IPT-like FDCS是否也適用，目前尚無比較研究?？傊静∧壳皥?bào)道的病例數(shù)仍然不多，其治療及預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)還需要更進(jìn)一步觀察。

3.5 診斷及鑒別診斷

脾臟IPT-like FDCS應(yīng)與下述疾病相鑒別。①炎性假瘤及炎性肌纖維母細(xì)胞瘤:組織形態(tài)學(xué)上，IPT-like FDCS的瘤細(xì)胞分布相對(duì)松散，背景多富于淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，梭形瘤細(xì)胞有一定異型性，有別于炎性假瘤的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，并表達(dá)FDC標(biāo)記,可借助于免疫組織化學(xué)標(biāo)記，后者瘤細(xì)胞的免疫表型為SMA陽性，ALK胞質(zhì)陽性，CD21、CD23和CD35均陰性。②朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：兒童多見，細(xì)胞卵圓形為主，有咖啡豆樣核溝，生長(zhǎng)模式不呈席紋樣或漩渦狀，均表達(dá)Langerin、S-100、CD1a、vimentin，均不表達(dá)CD21、CD23、CD35，電鏡下有Birbeck顆粒，同時(shí)基因檢測(cè)顯示BRAF V600E基因突變。③霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma，HL)：部分異型性大的FDC可出現(xiàn)雙核和明顯的大的核仁，易誤為R-S細(xì)胞，再結(jié)合炎性背景，容易使人誤診為HL；同時(shí)HL的某些亞型也會(huì)出現(xiàn)大量梭形細(xì)胞的肉瘤樣圖像，同樣借助免疫組織化學(xué)可幫助鑒別，IPT-like FDCS濾泡樹突細(xì)胞CD21、CD35陽性，而CD30、CD15陰性。

綜上所述，脾臟IPT-like FDCS是一種好發(fā)于老年女性的罕見的低度惡性腫瘤，發(fā)病與EB 病毒感染有關(guān)，其臨床癥狀和影像學(xué)缺乏特異性，組織形態(tài)與炎性假瘤非常相似，EBV、樹突細(xì)胞相關(guān)免疫標(biāo)志物及SSTR2α新抗體的檢測(cè)對(duì)其診斷及鑒別診斷具有重要作用。根治性手術(shù)切除是首選治療方式，患者術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪。隨著對(duì)疾病的深入了解，有關(guān)其致病機(jī)理、治療及長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后還需更多循證醫(yī)學(xué)的研究探討。