楊 娜 李莉平

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常是我國乃至世界各地先天性畸形中比例最高的一種[1]。在我國，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常約占胎兒先天性畸形總數(shù)的1 /3 以上，而在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常中數(shù)側(cè)腦室增寬比例最高[2]。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的胎兒在孕期以流產(chǎn)或死胎出現(xiàn)，即使部分胎兒能夠成功分娩，出生后的殘疾率及死亡率也很高，給孕婦及其家庭帶來經(jīng)濟上和心理上的沉重負(fù)擔(dān)。因此，產(chǎn)前對先天性神經(jīng)系統(tǒng)異常的胎兒盡早做出正確的診斷并及時干預(yù)，改善預(yù)后，是孕期關(guān)注的重點，對降低先天性缺陷兒出生率，提高出生人口素質(zhì)具有很重要的意義，一直以來也是產(chǎn)前診斷的重點和難點[3]。本研究收集2016—2018年在本院因胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常就診的275例患者行病案追蹤和電話隨訪，探討產(chǎn)前胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷、處理及預(yù)后，為臨床干預(yù)提供信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016—2018年因產(chǎn)前超聲提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常而就診我院的275例患者，檢查孕周為11～41周,孕齡19～46歲。胎兒側(cè)腦室增寬嚴(yán)重程度分級: 側(cè)腦室后角寬度是腦室增寬最敏感的指標(biāo)，當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室后腳的寬度≥10 mm 時，稱為側(cè)腦室增寬。10 ～ 12 mm 為輕度增寬，12～15 mm為中度增寬，≥15 mm為重度增寬(腦積水)[4]。

1.2 方法

向產(chǎn)前超聲診斷為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者交代可能預(yù)后并對繼續(xù)妊娠者進行病案追蹤和電話隨訪至產(chǎn)后1年，了解患者的最終選擇。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的類型、構(gòu)成比及隨訪結(jié)果(見表1)

表1 超聲診斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常類型、構(gòu)成比及隨訪結(jié)果 例

2.2 各類型胎兒側(cè)腦室增寬的隨訪結(jié)果(見表2)

表2 超聲診斷不同類型胎兒側(cè)腦室增寬者隨訪結(jié)果 例

3 討 論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常種類繁多，包括側(cè)腦室增寬、后顱窩池積液、脈絡(luò)叢囊腫、胼胝體發(fā)育不全、Dandy-Walker綜合征、脊柱裂、小腦病變、蛛網(wǎng)膜囊腫、室管膜囊腫、復(fù)雜性畸形等。其中胎兒側(cè)腦室增寬是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常中的一種最常見類型[8]。

3.1 胎兒側(cè)腦室增寬

胎兒側(cè)腦室增寬(ventriculomegaly)是指腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)過多地聚集，致使腦室系統(tǒng)擴張和壓力增高所致。臨床中，隨著B超技術(shù)的提高，側(cè)腦室增寬在超聲檢查中不難發(fā)現(xiàn)。側(cè)腦室擴張的超聲檢出時間不一，孕 16 ～ 40 周均有報道。胎兒側(cè)腦室增寬的發(fā)生機制多樣，可能是各種原因引起的腦脊液回流受阻進而導(dǎo)致側(cè)腦室增寬，比如胎兒心血管發(fā)育異常，各種局部占位壓迫，也可能是胎兒染色體異常(如21-三體綜合征、18-三體綜合征等)、病毒感染(如TORCH感染，尤其是巨細(xì)胞病毒感染)所致。本研究中275例患者中側(cè)腦室增寬占40.73%，與之相符。本文研究結(jié)果顯示，112例胎兒側(cè)腦室增寬以輕度和中度擴張為主，其中輕度比例最高，占58.93%，中度占25.00%，輕中度共占83.93%；重度側(cè)腦室擴張占16.07%，與文獻報道結(jié)果基本一致[9-10]。胎兒側(cè)腦室擴張的預(yù)后與其增寬的程度及伴隨的其他系統(tǒng)畸形程度有關(guān)[5]，輕度側(cè)腦室增寬的病例，在排除染色體異常、先天感染的情況下，嚴(yán)密超聲隨訪，一般建議 2～4 周后復(fù)查B超了解胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況，側(cè)腦室擴張未進行性加重或自行消失者預(yù)后較好，一般不發(fā)展成腦積水。中度胎兒側(cè)腦室增寬，在孕周允許的情況下，可進一步觀察了解腦室發(fā)展趨勢，或結(jié)合其他具體情況，綜合評估預(yù)后及處理方式，告知孕婦及家屬，本次隨訪中66例輕度患者消退率達93.94%，失訪3例，無1例引產(chǎn)。28例中度側(cè)腦室增寬患者消退率64.29%。重度側(cè)腦室擴張，即腦積水，往往預(yù)后極差，胎兒往往合并其它系統(tǒng)畸形，在孕期胎兒側(cè)腦室增寬程度不能減弱或消退，甚至進行性加重，預(yù)后很差，需慎重對待。擴張程度越嚴(yán)重，越容易合并其他系統(tǒng)異常，預(yù)后越差。多數(shù)患者選擇優(yōu)生引產(chǎn)，未終止妊娠的活產(chǎn)胎兒在出生后多表現(xiàn)出智力、體力發(fā)育障礙，最常見的為腦癱，活產(chǎn)兒出生后死亡率也很高，約 26.6%～66.6%[6]。本次研究數(shù)據(jù)中18例重度患者中15例患者均選擇引產(chǎn)，2例患兒產(chǎn)后出現(xiàn)腦癱，1例產(chǎn)后已行手術(shù)，現(xiàn)恢復(fù)觀察期。因此，胎兒側(cè)腦室增寬并非引產(chǎn)指征，不同程度側(cè)腦室增寬預(yù)后差異很大，如能正確推測其預(yù)后，可避免不必要的終止妊娠，并及早治療。

3.2 胎兒脈絡(luò)叢囊腫

胎兒脈絡(luò)叢囊腫(choroid plexus cysts，CPC):脈絡(luò)叢囊腫是脈絡(luò)叢內(nèi)腦脊液的積聚,發(fā)生率為0.2%～2. 5%, 往往是正常變異,可自行退化。36例脈絡(luò)叢囊腫患者中32例為單純性脈絡(luò)叢囊腫，囊腫在妊娠期間或產(chǎn)后逐漸減小甚至消失,可見其預(yù)后較好。當(dāng)發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢囊腫時，無論大小,均應(yīng)仔細(xì)尋找有無合并其它畸形,因為胎兒脈絡(luò)叢囊腫有1%～2%的染色體異?？赡?較多見的為18-三體、21-三體等,4例引產(chǎn)的患者中1例為18-三體，另3例未行染色體檢查。因此建議合并有其它畸形的復(fù)雜性脈絡(luò)叢囊腫患者要提高胎兒染色體異常的警惕性。

3.3 胎兒顱后窩池增寬

胎兒顱后窩池擴張(Enlargement of cisterna magna，ECM):在后顱窩池位置出現(xiàn)了大量積液，在超聲上表現(xiàn)為小腦蚓部后方的液性暗區(qū)。有文獻報道[11], 任何孕周后顱窩內(nèi)小腦蚓部距顱骨內(nèi)緣的距離>5 mm即診斷為后顱窩池擴張，后顱窩池的寬度會有動態(tài)的變化，國內(nèi)學(xué)者賀昆等[12]認(rèn)為后顱窩池10～14 mm為異常，可定期隨訪，一次檢查不足以定論。本文39例患者中32例后顱窩池小于15 mm,在孕期和生后的復(fù)查中逐漸恢復(fù)正常。而當(dāng)增寬嚴(yán)重時(>15 mm)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，胎兒畸形的可能性大,預(yù)后不容樂觀,應(yīng)做產(chǎn)前診斷，患者及家屬應(yīng)根據(jù)具體情況慎重考慮。其中2例患者失訪，1例選擇了出生后手術(shù)治療,余4例增寬大于15 mm的患者均選擇終止妊娠。所以如果能排除染色體異常和其他先天缺陷的單純性顱后窩池增寬可嚴(yán)密隨訪，部分患兒生后隨訪未見異常，可能是一種顱后窩池的正常變異，可定期隨訪，特別是對小腦形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見異常的胎兒，慎重給出畸形的診斷。

3.4 胎兒室管膜囊腫

胎兒室管膜囊腫是由胚胎期生發(fā)層基質(zhì)萎縮殘留的血管網(wǎng)引起的缺血、出血、感染所導(dǎo)致，一般情況下是假性囊腫，是自限性疾病，無明顯臨床癥狀，95%以上的患兒室管膜下囊腫在出生后逐漸縮小消失。本次隨訪的17例中失訪3例，因各種原因2例選擇引產(chǎn)，余12例均在產(chǎn)前或產(chǎn)后消失。室管膜下囊腫易合并宮內(nèi)感染，胎兒生長受限，先天性結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常。因而一旦發(fā)現(xiàn)胎兒室管膜囊腫，應(yīng)進一步檢查是否合并以上情況，如沒有合并以上情況，神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險明顯降低，可嚴(yán)密觀察。胎兒蛛網(wǎng)膜囊腫臨床上并不多見，是由于胚胎發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常所致，多位于大腦外側(cè)裂、后顱窩、中央溝、蝶鞍區(qū)、大腦縱裂、及大腦表面，以幕上大腦中線區(qū)域為最常見，不累及腦實質(zhì)。多為單發(fā)，形態(tài)比較規(guī)則，腦內(nèi)出現(xiàn)囊性無回聲區(qū)，圓形或類圓形，囊壁多為蛛網(wǎng)膜、神經(jīng)膠質(zhì)及軟腦膜，薄而光滑，囊腫不與側(cè)腦室相通，為非血管性囊性變，囊內(nèi)充滿腦脊液樣囊液，彩超顯示囊腫內(nèi)無血流信號，常在中晚孕期發(fā)現(xiàn)。胎兒蛛網(wǎng)膜囊腫的預(yù)后與囊腫大小及位置密切相關(guān)，囊腫較大時，占位引起周圍正常腦組織受壓、移位，也可壓迫中腦導(dǎo)水管，影響腦脊液循環(huán)而繼發(fā)腦積水。也有少數(shù)囊腫破裂，可形成蛛網(wǎng)膜下腔積液或發(fā)展成為硬膜下積液。本研究檢出的7例患者中5例患者產(chǎn)后未見明顯異常，1例患者要求引產(chǎn)，1例患者目前失訪。因此胎兒蛛網(wǎng)膜囊腫是一種良性病變，對于單純的小的蛛網(wǎng)膜囊腫，如沒有合并其它的發(fā)育畸形以及病變，可定期隨訪嚴(yán)密監(jiān)測，沒有繼續(xù)增大的情況下可以繼續(xù)妊娠，2周復(fù)查一次彩超，隨訪觀察囊腫變化。如果囊腫較大，對腦組織有明顯的壓迫，或者合并其它的結(jié)構(gòu)畸形，要考慮及早終止妊娠。

3.5 Dandy-Walker綜合征

Dandy-Walker綜合征包括Dandy-walker變異型畸形、Dandy-walker畸形及單純后顱窩池增大，是一種特殊類型的胎兒腦畸形,死亡率較高,常伴有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙和智力障礙[13]。本組4例均為Dandy-walker變異型畸形。有研究報道[14]，本病15%～45%的畸形與染色體缺陷有關(guān)，4例患者都選擇了引產(chǎn)。胼胝體發(fā)育不全指胼胝體部分或完全缺如,常伴其他結(jié)構(gòu)異常,超聲可根據(jù)側(cè)腦室擴大呈“淚滴狀”和透明隔腔消失等進行間接診斷。脊柱裂是后神經(jīng)孔閉合失敗所致,開放性脊柱裂可根據(jù)超聲的三大特征(開放性椎骨缺損、軟組織異常及相應(yīng)的頭部改變)比較容易檢出[7],但較小的隱性脊柱裂往往不易檢出,應(yīng)仔細(xì)觀察。10例胼胝體發(fā)育不全患者和3例脊柱裂患者中，除1例胼胝體發(fā)育不全患者失訪外,余均引產(chǎn)。綜上所述，胼胝體發(fā)育不全、Dandy-Walker綜合征和脊柱裂預(yù)后均較差。

胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常在臨床中危害較大，產(chǎn)前超聲篩查在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷和分類診斷中有著重要的地位。通過產(chǎn)前超聲檢查，結(jié)合磁共振、胎兒染色體檢查等手段，另外通過加強隨訪，獲得每一病例在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的詳細(xì)資料,可積累經(jīng)驗,提高診斷準(zhǔn)確率，了解胎兒畸形發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，評估預(yù)后及妊娠結(jié)局，避免過度引產(chǎn)，對嚴(yán)重畸形兒或合并有染色體異?；純?，需及時終止妊娠，可以有效控制低智兒、畸形兒的出生。為臨床遺傳咨詢提供依據(jù)，降低出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)，減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān)，具有重大臨床意義。