陳路茜 朱茂芳

腦梗死，又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，多見于45～70歲中老年人。發(fā)病較急，多無前驅(qū)癥狀，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征的急性腦梗死[1]。我院急診科為急性腦梗死患者開通綠色通道，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診，對患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估并排除禁忌證后，立即應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）對急性腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓，在發(fā)病時間窗之內(nèi)，能大大降低患者嚴(yán)重殘疾及死亡的幾率[2-3]。在護(hù)理部品管圈的推動及系統(tǒng)培訓(xùn)下，以自動自發(fā)的精神組圈，以不斷改善護(hù)理問題，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)為活動宗旨[4]，運用品管圈的方法，針對急性腦梗死患者溶栓超時發(fā)生率進(jìn)行了改善，取得了良好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月本院急診科開展品管圈活動，成立品管圈小組，確立以“降低急性腦?；颊呷芩ǔ瑫r發(fā)生率”為主題，比較開展品管圈活動前后急性腦梗死患者溶栓超時率的發(fā)生。 成立“同心圈”品管圈小組：組圈成員為南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院急診科女性護(hù)理人員9名，成員年齡24～47歲，平均年齡37.78歲。圈活動周期為6個月。圈成員基本數(shù)據(jù)：圈輔導(dǎo)員1名、圈長1名，圈員7名；職稱：副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，護(hù)師3名；學(xué)歷：本科8名，大專1名。

1.2 圈介紹

2017年12月啟動，圈員全部自愿報名加入，輔導(dǎo)員由護(hù)士長擔(dān)任，圈員選舉產(chǎn)生圈長。圈名“同心圈”，象征著急診全體醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)一致，用雙手去捍衛(wèi)患者生命，用精湛的技術(shù)維護(hù)健康正能量。綠色圈徽代表生命的急診綠色通道。圈活動特點：全體圈員積極參與、每月開會1～2次，每次會議時間大約2小時，要求人人到席。

1.3 主題選定

（1）選題過程：成立品管圈管理小組，全體圈員利用“頭腦風(fēng)暴法”提出需要改善的問題，在品管圈活動開展過程中，采用權(quán)重評分法，從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、圈能力、可行性5個維度進(jìn)行評分，總分最高者為本次活動改善的主題，選定活動主題為：降低急性腦梗死患者溶栓超時發(fā)生率。（2）名詞定義：急性腦梗死靜脈溶栓時間（DNT）是指患者就診到靜脈注射開始溶栓的時間，ASH國際推薦時間為60 min[5-6]。將急性腦梗死患者從入院至開始溶栓時間大于60 min定義為溶栓超時。（3）衡量指標(biāo)：溶栓超時發(fā)生率=溶栓超時人數(shù)÷全部溶栓總?cè)藬?shù)×100%。（4）選題背景：在2008年原衛(wèi)生部的第三次全國死因調(diào)查中顯示，卒中（136.64/10萬）已超過惡性腫瘤（135.88/10萬）成為中國第一致死病因，而急性腦梗死患者在我國占整個卒中人群的70%[7]。目前，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療急性腦梗死最有效的措施[8-9]，但是其效果有明確的時間依賴性，溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好[10]。為了減少院內(nèi)延誤，減低溶栓超時率的發(fā)生就顯得尤為重要。

1.4 活動計劃擬定

按照品管圈的活動步驟，明確各步驟的活動時間并確定各圈員的分工，繪制甘特圖[11]。

1.4.1 現(xiàn)狀把握 國際標(biāo)準(zhǔn)是60 min，本院2017年12月—2018年1月共有溶栓人數(shù)22人次，超時人數(shù)17人次，溶栓超時發(fā)生率為77.27%（17/22）。患者DNT為（109.95±18.55）min，中位數(shù)為111 min，與目前國際推薦的60 min存在較大差距。

1.4.2 要因分析 為何急性腦梗死患者會發(fā)生溶栓超時？其主要原因是：（1）掛號排隊繳費取藥時間長；（2）護(hù)理工作量大，人員不足；（3）取得CT結(jié)果時間長；計算各原因條目百分比和累計百分比。具體見表1。

表1 急性腦梗死溶栓超時原因真因驗證

1.4.3 目標(biāo)設(shè)定 改善前溶栓超時人數(shù)17例，超時百分比77.27%。依改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分析前3項占了82.30%為本期活動改善重點。圈員能力是基于品管圈每一個成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行1～5分評估而推算的，本次品管圈成員圈能力評分為28分，以40分為100%，計算圈員能力為70.00%。改善幅度：累計百分比（82.3%）×圈員能力（70.00%）=57.65%；目標(biāo)值：現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善幅度）=77.27%-77.27%×57.65%=32.72%。

1.4.4 制定對策并組織實施 根據(jù)溶栓超時的幾條原因擬定對策，并對每條原因從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個方面進(jìn)行評分，優(yōu)5分、可3分、差1分，全員共8人，總分120分。選定依據(jù)：滿分120分得分，達(dá)80.00%（96分）以上者即予以列入采行對策方案。（1）患者家屬排隊繳費取藥時間長，對策：①與神經(jīng)科聯(lián)合開展卒中綠色通道，成立腦卒中小組。（評分：可行性40分+經(jīng)濟(jì)性30分+效益性40分=110分可采納）。②由醫(yī)護(hù)人員直接取藥。（評分：可行性34分+經(jīng)濟(jì)性32分+效益性35分=101分可采納）。③請示醫(yī)院開展溶栓患者綠色通道，先拿溶栓藥，后繳費。（評分：可行性40分+經(jīng)濟(jì)性30分+效益性40分=110分可采納）。（2）護(hù)理工作量大，人員不足，對策：施行彈性排班，安排專門溶栓護(hù)士備班，遇搶救病人多時增加上班人員。（評分：可行性32分+經(jīng)濟(jì)性30分+效益性35分=97分可采納）。（3）取得CT結(jié)果時間長，對策：啟動卒中患者綠色通道，陪同進(jìn)行進(jìn)一步檢查，快速取得影像學(xué)檢查結(jié)果。（評分：可行性40分+經(jīng)濟(jì)性38分+效益性40分=118分可采納）。急性腦梗死溶栓超時具體對策擬定內(nèi)容見表2。

表2 急性腦梗死溶栓超時對策擬定

2 結(jié)果

2.1 有形成果

經(jīng)統(tǒng)計，2018年4—5月急性腦梗死溶栓患者的數(shù)據(jù)中，對策實施后1個月內(nèi)急診靜脈溶栓的20例急性腦梗死患者，DNT為（57.42±16.17）min，中位數(shù)為56 min，最快為30 min，急性腦梗死患者溶栓超時發(fā)生率為20.00%（4/20），按公式計算出目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=130.00%，說明此次品管圈活動所采取的措施有效，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前=74.00%。經(jīng)過此次活動，改善效果明顯。見表3。

2.2 無形成果

活動前，全體員分別就QCC手法應(yīng)用、團(tuán)隊精神、參與度、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、思考能力各方面進(jìn)行打分，每項最高分5分，最低分1分，將活動前后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，繪制雷達(dá)圖。結(jié)果顯示，無形成果顯著。

2.3 成果標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)以上三條對策制定出了標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程是：（1）成立腦卒中小組，建立卒中綠色通道；（2）實施先取藥后繳費，并由醫(yī)護(hù)人員代為取藥；（3）醫(yī)護(hù)陪檢，快速取得影像學(xué)檢查結(jié)果。以后急性腦梗死需靜脈溶栓的患者按標(biāo)準(zhǔn)化流程工作，大大提高了工作效率，為搶救患者贏得了寶貴時間。

3 討論

急性腦梗死為急診科常見的危急重癥，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療急性腦梗死最有效的措施，對急性腦梗死患者而言，盡早使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療可以迅速恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域血供，重新挽救神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥及臨床病死率的發(fā)生[12]。故盡早使用rt-PA靜脈溶栓對改善急性腦梗死患者急救效果及預(yù)后影響重大。本研究顯示，通過QCC的方法，明顯降低了急性腦?；颊呷芩ǔ瑫r率的發(fā)生，并分析出以下的優(yōu)點和缺點，明確了以后該努力的方向。

優(yōu)點：把降低急性腦梗死患者溶栓超時發(fā)生率的發(fā)生放在首位；運用頭腦風(fēng)暴法發(fā)揮圈員作用，正確運用QCC手法，發(fā)現(xiàn)問題癥結(jié)；QCC活動通過醫(yī)護(hù)人員自愿參加，能充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，提高圈員溝通和解決問題的能力，增強團(tuán)隊意識及責(zé)任心[13]，保證救治質(zhì)量。小組成員根據(jù)臨床現(xiàn)況進(jìn)行討論分析，最終根據(jù)討論結(jié)果制定了切實可行的有效流程，并保證了流程實施的效果，使其更加貼近臨床實際工作，降低了急性腦?；颊呷芩ǔ瑫r率的發(fā)生，提高了搶救成功率，降低并發(fā)癥并改善患者預(yù)后。缺點和今后努力的方向：加強各部門的配合，鞏固現(xiàn)有的有效成果，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高各方面管理水平。

綜上所述，通過科學(xué)使用品管圈工具，以PDCA管理循環(huán)為基礎(chǔ)，使急診科的管理更加科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，強化急救安全意識教育，制定應(yīng)急預(yù)案及處理流程，提高了全急診科的職業(yè)綜合素質(zhì)，大大降低了急診腦?；颊呷芩ǔ瑫r率的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，真正達(dá)到了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證了醫(yī)療安全。

表3 改善后效果查檢表