王平 孟晶晶 馬娟娟 王泉 杜振玲

隨著糖尿病發(fā)病率的上升，住院患者糖尿病的比例逐漸升高，有研究顯示，綜合醫(yī)院住院患者中約有10%的患者同時(shí)患有糖尿病，在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科住院患者中月1/4合并有糖尿病[1-3]，而住院患者的血糖控制不佳，會(huì)導(dǎo)致患者的不良結(jié)局和住院時(shí)間的延長(zhǎng)[4]，給患者和社會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，需要加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)糖尿病患者同質(zhì)化管理，使住院糖尿病患者都能得到規(guī)范的治療與護(hù)理。我院自2009年成立糖尿病專科護(hù)理小組，小組成立后通過制定糖尿病專科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、定期質(zhì)控規(guī)范護(hù)理行為、定期對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并開展糖尿病護(hù)理會(huì)診及疑難病例討論等一系列途徑，在一定程度上提高了全院護(hù)士的糖尿病護(hù)理水平，促進(jìn)了糖尿病的同質(zhì)化管理。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）由Barrows和Abrahamson于1964年提出，并在1991年由Stillman Paulal引入中國(guó)，SP又稱模擬病人，是指經(jīng)過特別培訓(xùn)后能夠充分了解臨床患者的心理狀態(tài)和病史，并通過逼真模仿其癥狀進(jìn)而在臨床教學(xué)中扮演患者的志愿者。SP目前是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的一種常見教學(xué)方法[6]，且取得了較好的成效。目前國(guó)內(nèi)尚無將標(biāo)準(zhǔn)化病人模式應(yīng)用于院內(nèi)糖尿病小組培訓(xùn)的報(bào)道。為進(jìn)一步提高糖尿病理論及操作培訓(xùn)效果，提高糖尿病培訓(xùn)的內(nèi)涵，2017年我院首次將標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）臨床情景模擬模式引入本院糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培訓(xùn)中，具體實(shí)施過程如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1—12月參加糖尿病小組培訓(xùn)的各病區(qū)聯(lián)絡(luò)護(hù)士共計(jì)102人為對(duì)照組，2017年1—12月參加糖尿病小組培訓(xùn)的各病區(qū)聯(lián)絡(luò)護(hù)士102人為觀察組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用SP臨床情景模擬模式進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)。對(duì)照組102例中，年齡25～40歲，平均（28.9±1.3）歲；均為女性；大專30人，本科72人。觀察組102例中，年齡26～42歲，平均（29.3±1.2）歲，均為女性；大專32人，本科70人。兩組聯(lián)絡(luò)護(hù)士在年齡、性別、學(xué)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)理論及操作培訓(xùn)模式，年初由小組制定出全年糖尿病理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃，并根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，邀請(qǐng)相關(guān)專家定時(shí)給予授課，授課老師借助PPT或道具進(jìn)行講解和示范，糖尿病聯(lián)絡(luò)員在認(rèn)真聽課后，根據(jù)老師講解或示范的內(nèi)容進(jìn)行提問，老師答疑解惑。小組培訓(xùn)頻次為1次/季度，3學(xué)時(shí)/次，每學(xué)時(shí)為40分鐘，培訓(xùn)形式為：集體培訓(xùn)。

1.2.2 觀察組 觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬模式進(jìn)行培訓(xùn)

（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的選拔。在臨床教學(xué)和考核中，SP又稱患者指導(dǎo)者（patient instructor），其既需要模擬臨床患者，向?qū)W生提供疾病信息和身體檢查表現(xiàn)，又需要具備評(píng)估學(xué)生技能向其提出反饋意見的能力[7]。因此，高素質(zhì)的SP需要具備相應(yīng)的素質(zhì)和條件。根據(jù)我院特點(diǎn)，在全體糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士中選取符合以下條件的人員：①具有吃苦耐勞、奉獻(xiàn)精神；②工作≥7年，主管護(hù)師以上職稱；③語言溝通能力強(qiáng)；④心理素質(zhì)好；⑤學(xué)習(xí)及模仿能力較強(qiáng)的護(hù)士8名，培訓(xùn)合格后錄用為標(biāo)準(zhǔn)化病人。

（2）臨床情境的設(shè)計(jì)。根據(jù)2017年初小組培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容主要涉及：糖尿病患者飲食管理、口服降糖藥物、胰島素的安全應(yīng)用和血糖監(jiān)測(cè)四部分，由糖尿病小組核心成員結(jié)合培訓(xùn)計(jì)劃及各聯(lián)絡(luò)護(hù)士提供的臨床常見護(hù)理問題設(shè)計(jì)臨床情境，小組核心成員主要包括：小組組長(zhǎng)（護(hù)理部副主任）、秘書（內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)）、4名省、市級(jí)糖尿病專科護(hù)士及相關(guān)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共10人。我們（小組核心成員）共設(shè)計(jì)出8套劇本，包括：①初診糖尿病患者飲食指導(dǎo)；②糖尿病合并腎功能不全患者的飲食指導(dǎo)；③老年患者的口服降糖藥物知識(shí)宣教；④服藥期間突發(fā)低血糖患者的處理；⑤胰島素安全注射；⑥特殊情況下的胰島素應(yīng)用（生病期間、旅游、外出就餐）；⑦糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)；⑧危重患者的血糖監(jiān)測(cè)。8名選拔出來的SP，每人負(fù)責(zé)2套劇本，在正式培訓(xùn)前，SP需要牢記劇本設(shè)計(jì)的各種內(nèi)容，并反復(fù)進(jìn)行演練，力求表演真實(shí)生動(dòng)、語言通俗易懂、且盡可能的表現(xiàn)出不同情境下患者的特點(diǎn)及心理感受，演練后先由小組核心成員進(jìn)行審核把關(guān)，審核通過后再進(jìn)行聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)。

（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境培訓(xùn)。糖尿病小組培訓(xùn)仍然遵循以往培訓(xùn)頻次為1次/季度，3學(xué)時(shí)/次，3學(xué)時(shí)的培訓(xùn)時(shí)間分配如下，第一階段：先由授課老師PPT講解培訓(xùn)主要內(nèi)容，時(shí)間為1學(xué)時(shí)；第二階段：每套劇本各由2名SP負(fù)責(zé)，每季度共演練2套劇本，聯(lián)絡(luò)護(hù)士分成4組，并依次對(duì)SP進(jìn)行評(píng)估、宣教及護(hù)理，期間小組核心成員對(duì)評(píng)估演練過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，時(shí)間為1.5學(xué)時(shí)，在此階段SP可能會(huì)借助一些道具，或應(yīng)用表演手法，使情境模擬更加真實(shí)、有趣；第三階段：小組核心成員帶領(lǐng)聯(lián)絡(luò)護(hù)士針對(duì)此次培訓(xùn)過程中存在的一些共性問題進(jìn)行討論，時(shí)間為0.5學(xué)時(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

全院非內(nèi)分泌病區(qū)共67個(gè)，糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士共102人。培訓(xùn)1年后，對(duì)比前后兩種培訓(xùn)模式在糖尿病小組實(shí)踐中的應(yīng)用效果，內(nèi)容包括：聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病理論及操作考核結(jié)果、聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)兩種培訓(xùn)方式的滿意度、非內(nèi)分泌科糖尿病護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及糖尿病患者健康教育知曉率。其中理論知識(shí)考核滿分為100分，得分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為合格，＜80分為不合格。操作考核滿分為100分，得分≥90分為合格，＜90分為不合格。糖尿病護(hù)理質(zhì)量考核滿分為100分，得分≥90分為達(dá)標(biāo)，＜90分為不達(dá)標(biāo)?；颊呓】到逃獣郧闆r得分≥32分為達(dá)標(biāo)，＜32分為不達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病?？评碚摐y(cè)評(píng)及參加培訓(xùn)人員對(duì)小組培訓(xùn)方式滿意度比較

觀察組糖尿病理論知識(shí)考核優(yōu)秀和合格率高于對(duì)照組，不合格率低于對(duì)照組；觀察組參加培訓(xùn)人員對(duì)小組培訓(xùn)方式滿意率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病?？撇僮鳒y(cè)評(píng)比較

觀察組胰島素筆使用和便攜式血糖儀的使用考核合格率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩種模式護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及糖尿病患者健康教育知曉率的比較

觀察組糖尿病護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及糖尿病患者健康教育知曉達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬模式能提高糖尿病理論及操作培訓(xùn)效果

標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬能提高糖尿病理論培訓(xùn)效果。學(xué)以致用才是我們不斷進(jìn)行培訓(xùn)的目的，但是在以往的培訓(xùn)中，不止一次的看到，護(hù)士尤其是非內(nèi)分泌科護(hù)士在給糖尿病患者進(jìn)行宣教時(shí)，面對(duì)患者提出的各種各樣實(shí)際的具體的問題，護(hù)士往往不能很好地進(jìn)行解答。而在標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬模式中，SP會(huì)根據(jù)護(hù)士的宣教情況不斷提出相應(yīng)的新的問題，比如說給老年糖尿病患者進(jìn)行口服降糖藥物的健康宣教時(shí)，SP會(huì)在護(hù)士宣教過程中，或作出不解的表情，或語言無法溝通，或故意提出一些疑問等，而聯(lián)絡(luò)護(hù)士在訓(xùn)練過程中就必須根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的接受反應(yīng)能力和表現(xiàn)及所提出的問題等對(duì)宣教內(nèi)容、語言加以組織并選擇適當(dāng)?shù)男谭椒?，以利于?biāo)準(zhǔn)化病人的理解和接受。護(hù)士在此過程中不僅加強(qiáng)了對(duì)口服降糖藥物知識(shí)的記憶，還提高了評(píng)判性思維及應(yīng)變的能力[8]。

操作培訓(xùn)亦是如此，在臨床情境模擬中，聯(lián)絡(luò)護(hù)士有了實(shí)踐的機(jī)會(huì)，可以接觸各類操作用具并熟悉它們，而SP也會(huì)在護(hù)士實(shí)施操作時(shí)，故意設(shè)置障礙，以提高操作培訓(xùn)的效果，比如在胰島素安全注射的情境模擬中，SP故意給出已過期的藥液，考核護(hù)士是否可以判斷出藥液已經(jīng)過期，如果護(hù)士在評(píng)估過程中忽略此環(huán)節(jié)，那么SP會(huì)及時(shí)調(diào)整劇本，以提醒護(hù)士是否需要查看藥物的有效期；再比如說在血糖監(jiān)測(cè)的訓(xùn)練中，護(hù)士特別容易忽略對(duì)血糖試紙校正碼的檢查，通過這種強(qiáng)化培訓(xùn)，護(hù)士會(huì)真正理解評(píng)估對(duì)?？撇僮鞯闹匾?，?？撇僮饕苍絹碓揭?guī)范[9]。

3.2 糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬的培訓(xùn)模式滿意度更高

糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士（diabetes link nurse）在臨床?？谱o(hù)理與普通科臨床護(hù)理中起橋梁鏈接作用，是在糖尿病護(hù)理專家（diabetes specialist nurse，DSN）與普通護(hù)士及患者中間傳達(dá)糖尿病相關(guān)知識(shí)的護(hù)士[10]，對(duì)院內(nèi)糖尿病同質(zhì)化管理起重要的作用。因此糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的培訓(xùn)效果直接影響著院內(nèi)糖尿病患者的護(hù)理質(zhì)量。因此，在進(jìn)行糖尿病的培訓(xùn)過程中，尋找到一種對(duì)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士接受度及滿意度更高的培訓(xùn)方式，是非常重要的。而標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬的培訓(xùn)方式，在培訓(xùn)過程中，全員參與，不再是以往“我說你聽”的固定形式，而且更加貼近臨床，經(jīng)過培訓(xùn)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士能夠真實(shí)感覺到臨床護(hù)理的能力提高了，因此滿意度更高[11]。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬模式能提高非內(nèi)分泌科糖尿病護(hù)理質(zhì)量及糖尿病患者健康教育知曉率

隨著全院糖尿病住院患者的逐年增多，非內(nèi)分泌?？谱≡旱奶悄虿』颊邤?shù)量也在不斷增加，因此提高非內(nèi)分泌?？谱o(hù)士的糖尿病護(hù)理水平至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬模式采用較為靈活、生動(dòng)的培訓(xùn)方法，學(xué)習(xí)的知識(shí)及技能在與SP的溝通、護(hù)理、治療等過程中不斷強(qiáng)化，聯(lián)絡(luò)護(hù)士能夠更加深入的理解并掌握它們，在臨床實(shí)際中也會(huì)更加規(guī)范的應(yīng)用它們，久而久之，糖尿病患者的健康教育水平、口服降糖藥物的用藥護(hù)理、胰島素注射護(hù)理、血糖管理等方面的護(hù)理水平也會(huì)不斷提升[12]。

表1 糖尿病理論知識(shí)考核結(jié)果和參加培訓(xùn)人員對(duì)小組培訓(xùn)滿意度比較（n）

表2 糖尿病?？撇僮骺己私Y(jié)果比較 [n（%）]

表3 兩種模式護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及糖尿病患者健康教育知曉達(dá)標(biāo)率比較 [n（%）]

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情境模擬模式能提高院內(nèi)糖尿病理論及操作培訓(xùn)效果，使聯(lián)絡(luò)護(hù)士的滿意度更高，但是在院內(nèi)培訓(xùn)的過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題，比如說：我們培養(yǎng)的SP均為各個(gè)臨床科室的護(hù)理骨干，而非擁有豐富糖尿病?？浦R(shí)的糖尿病專家，這些護(hù)士所掌握的糖尿病?？浦R(shí)相較于其他護(hù)士是較為扎實(shí)的，但是因?yàn)樗幙剖曳莾?nèi)分泌?？?，與糖尿病患者接觸的經(jīng)驗(yàn)畢竟較少，在真正的演練中，常規(guī)情況下SP能夠按照劇本事先安排的場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練，但是如果遇到一些特殊情況（劇本外），就往往不能流暢地進(jìn)行下去，此時(shí)需要糖尿病?？谱o(hù)士的引導(dǎo)和糾正才能將演練完成，這在一定程度上影響了培訓(xùn)的效果。這些問題，也是在今后不斷地培訓(xùn)過程中需要解決的問題。