王麗敏

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。急診兒科作為兒童急重癥診療場所，兒科患者從新生兒期到青春期，每個階段都有其獨(dú)特性，又因病情危重的急診患兒病因各異，對于兒科急診工作者而言無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。決定了兒科急診醫(yī)護(hù)人員必須擁有豐富的工作履歷和臨床處置能力，這也導(dǎo)致患兒家屬對醫(yī)療水平特別是護(hù)理水平提出更高的要求。由于護(hù)理質(zhì)量受到多種因素的影響，導(dǎo)致急診兒科的護(hù)患糾紛時有發(fā)生[1-2]。隨著醫(yī)療認(rèn)識的不斷提高，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已經(jīng)逐漸被 “以患者為中心”的護(hù)理模式所代替[3]，科學(xué)的護(hù)理管理模式對于提高護(hù)理質(zhì)量、提升服務(wù)滿意度具有及其重要的意義[4]。本研究著重分析分層管理模式在提高急診兒科護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)化護(hù)理人員技術(shù)資源方面的應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診兒科2016年1—12月實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式的患兒60例作為對照組；選取2017年1—12月實(shí)施分層管理護(hù)理模式的患兒60例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒均為我院急診兒科患者；（2）相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果均詳實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒病情危重需要直接轉(zhuǎn)送危重癥監(jiān)護(hù)室；（2）短期內(nèi)轉(zhuǎn)入其他臨床科室行住院治療。對照組中，男34例，女26例，年齡2 d～14歲，平均年齡（5.5±2.6）歲。疾病類型：高熱驚厥18例，上呼吸道感染咳喘10例，腹痛腹瀉22例，急性創(chuàng)傷10例。觀察組中，男31例，女29例，年齡4 d～14歲，平均年齡（5.9±2.8）歲。疾病類型：高熱驚厥17例，上呼吸道感染咳喘11例，腹痛腹瀉21例，急性創(chuàng)傷11例。兩組患兒病情均為急性期。兩組患兒年齡、性別、病種及疾病嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究均經(jīng)過患兒家屬同意并簽署知情同意書，本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

分層管理護(hù)理模式實(shí)施前，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式；觀察組實(shí)施新護(hù)理模式后，執(zhí)行分層管理護(hù)理模式。參考既往的研究[5]及自身醫(yī)療特點(diǎn)，我院急診兒科將診療區(qū)域依據(jù)患兒的不同病情嚴(yán)重程度及診療目的分為搶救區(qū)域（用于伴有危及生命的危重癥患兒搶救或密切觀察者）；留觀區(qū)域（用于病情相對穩(wěn)定的留觀患兒）；輸液區(qū)域（用于病情穩(wěn)定的輸液患兒）；亦將候診區(qū)域分為病情穩(wěn)定但病情相對較急和普通患兒等待區(qū)域，并配備相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)對患兒進(jìn)行入診前評估和入診后的動態(tài)評估。同時將護(hù)理人員劃分三級崗，其中三級護(hù)士為主管護(hù)師以上職稱，能夠掌握急危重患兒的搶救工作、處理突發(fā)狀況的發(fā)生；二級護(hù)士為護(hù)師以上職稱，能夠掌握急診兒科基本搶救技能；一級護(hù)士為低年資護(hù)士，要求掌握兒科一般護(hù)理技術(shù)。執(zhí)行定區(qū)、定崗，搶救區(qū)域至少配備一名三級護(hù)士，其他兩級護(hù)士人員若干名；留觀區(qū)域至少配備兩名二級護(hù)士，一級護(hù)士若干名：輸液區(qū)域至少配備一名二級護(hù)士，一級護(hù)士若干名；等待區(qū)域配備一名二級護(hù)士，一級護(hù)士若干，另急診兒科配備各級機(jī)動護(hù)理人員若干名，依據(jù)區(qū)域工作量動態(tài)變化隨時調(diào)動。所有三級護(hù)理人員均定期進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技術(shù)及溝通協(xié)調(diào)能力的培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理質(zhì)量參考護(hù)理部制定的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》行兒科急診護(hù)理質(zhì)量評估，內(nèi)容包括專科護(hù)理、危重患兒護(hù)理以及診療環(huán)境3個方面，具體內(nèi)容包括：（1）?？谱o(hù)理：護(hù)理人員工作安排，護(hù)士儀表、精神面貌，服務(wù)態(tài)度，工作職責(zé)掌握，護(hù)理工作流程掌握，分診原則掌握，院感防控，技術(shù)規(guī)范實(shí)施，常見危急患兒搶救及溝通技巧共10條，每條2.5分，共計25分；（2）危重患兒護(hù)理：護(hù)理工作流程，急救知識掌握，常規(guī)護(hù)理技術(shù)掌握，急救技術(shù)規(guī)范實(shí)施，急救設(shè)備操作，急救藥品配備，應(yīng)急預(yù)案，防范措施落實(shí)情況、溝通技巧及護(hù)理質(zhì)量檢測共10條，每條2.5分，共計25分；（3）診療環(huán)境：區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生，秩序是否良好，區(qū)域標(biāo)識是否準(zhǔn)確、醒目，通道是否暢通，安全設(shè)施配備共5條，每條5分，共計25分。護(hù)理滿意度依據(jù)患兒家屬滿意度調(diào)查表，主要調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)能力及危急情況處理，進(jìn)行Likert 5級評分，1～5分分別為非常不滿意、不太滿意、一般、比較滿意及非常滿意。同時評估觀察組與對照組就診等待時間差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量考核得分比較

觀察組護(hù)理質(zhì)量考核中專科護(hù)理、危重患兒護(hù)理及診療環(huán)境均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（±s，分）

對照組 60 11.8±3.7 13.8±4.3 8.9±4.6觀察組 60 17.9±4.4 18.1±4.9 16.7±4.1 t值 - -12.098 -9.269 -14.433 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.2 兩組患者及家屬滿意度

觀察組護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)、危急情況處理方面的滿意度得分均高于對照組，觀察組就診等待時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高、醫(yī)學(xué)模式的不斷改革與實(shí)施，患者對于衛(wèi)生醫(yī)療條件以及服務(wù)質(zhì)量也提出了新的標(biāo)準(zhǔn)和更高的要求。伴隨醫(yī)療體制改革的不斷深入，人民群眾對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及滿意程度也受到醫(yī)療衛(wèi)生管理者的高度重視[6]。這對于醫(yī)療體系來講既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。同時也給急診兒科這一一線科室也帶來了新的壓力，由于急診兒科前來就診的患兒往往病情較為隱秘，存在發(fā)病急、變化快等特點(diǎn)，由于患兒往往不能主訴病情，家長亦存在是否能夠準(zhǔn)確描述病情的問題，往往給患兒疾病的準(zhǔn)確診療工作帶來一定困難。且家屬就診時往往存在不同程度的負(fù)面情緒，情緒容易焦慮和緊張，又由于患兒家屬對于疾病的認(rèn)知不足、甚至錯誤的認(rèn)識，就診時對于治療效果的期望值過高、候診時間過長、就診環(huán)境嘈雜及缺乏心理開導(dǎo)等相關(guān)情況時，極易出現(xiàn)家屬情緒激動、發(fā)泄不滿、影響患者治療等情況，甚至嚴(yán)重時引發(fā)醫(yī)患糾紛、危及醫(yī)護(hù)人員的生命安全。在兒科急診診療及護(hù)理技術(shù)水平方面，由于急診兒科護(hù)理人力資源相對不足，護(hù)理工作較為繁重。同時護(hù)理人員相關(guān)業(yè)務(wù)能力良莠不齊，也極易出現(xiàn)診療護(hù)理工作不到位、患兒病情隨訪觀察不及時等不良情況的發(fā)生，影響患兒的治療效果、降低危重患兒的搶救成功率[7-8]。

如何科學(xué)、合理地將因不同病情程度的就診患兒進(jìn)行分流、分層管理，對于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、提高急診兒科的診療效率、優(yōu)化醫(yī)護(hù)人力資源配給，降低醫(yī)患矛盾有著極其重要的意義[9]?；谝陨显?，我院急診兒科進(jìn)行分層管理護(hù)理模式改革，明顯提高了護(hù)理質(zhì)量及患兒家屬對于診療質(zhì)量的滿意度。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施分層管理后，護(hù)理質(zhì)量（包括專科護(hù)理、危重病人護(hù)理、就診等待時間及診療環(huán)境）明顯提高，分析其中原因可能為分層管理方式通過護(hù)理人員依據(jù)不同患兒的病情進(jìn)行區(qū)域分流，患兒于不同區(qū)域給予針對性、及時高效的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)。例如直接將病情較為危重的患兒、需立即搶救或病情危重需密切隨訪觀察的患兒分流至搶救區(qū)，給予及時有效的診療服務(wù)；將病情較為穩(wěn)定需留院觀察或等待住院進(jìn)一步診療的患兒移至留觀區(qū)，給予普通的診療服務(wù)；對于病情穩(wěn)定、僅需靜脈用藥的患兒移至輸液區(qū)，給予一般的醫(yī)療服務(wù)，在急診候診區(qū)域亦依據(jù)不同病情分為病情相對較急和普通病情的患兒。分區(qū)分層管理能夠使危重癥患兒得到及時有效搶救，普通患兒也獲得合理診療服務(wù)，這也要求我們分層分流相關(guān)護(hù)理人員具有較高且扎實(shí)的兒科疾病理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。

在不同區(qū)域護(hù)理人員配備方面，我們根據(jù)護(hù)士年資及相關(guān)護(hù)理能力的高低進(jìn)行分級和分區(qū)域配備，依據(jù)不同區(qū)域配備不同的護(hù)理力量，通過科學(xué)組合、合理搭配成各級護(hù)理小組。在搶救區(qū)域配備以高年資、護(hù)理搶救能力強(qiáng)的護(hù)理人員，以保證相關(guān)護(hù)理質(zhì)量，減輕診療壓力。對于留觀區(qū)域配備中等年資、護(hù)理能力較為良好的護(hù)理人員，而在輸液區(qū)域配備人員以低年資護(hù)理人員為主。同時對于不同診療壓力及風(fēng)險區(qū)域進(jìn)行不同護(hù)理后備力量的配備，充分發(fā)揮護(hù)理資源的使用高效性，搶救能力及護(hù)理能力強(qiáng)者主管搶救區(qū)域，而急救水平及護(hù)理能力中等者主管普通患兒的護(hù)理。同時，各護(hù)理組中三級護(hù)士的合理搭配，不僅可以緩解高年資護(hù)理人員護(hù)士搶救壓力，又可帶動年輕護(hù)理人員的學(xué)習(xí)和成長，通過日常工作中的傳、幫、帶作用，通過高年資護(hù)理人員的帶教培訓(xùn)，不僅可以提升低年資護(hù)理人員的?？谱o(hù)理操作水平，同時提高對危重癥患兒的搶救效果[10]。

既往的研究亦說明：通過執(zhí)行分層護(hù)理管理模式不僅使危重癥患兒得到及時、有效的搶救措施，亦可使普通病癥患兒得到合適處置，護(hù)理質(zhì)量得到保障的同時亦提高危重癥患兒的搶救成功率，減少延誤治療的事件發(fā)生，降低急診兒科的護(hù)理風(fēng)險，增加患兒家長的醫(yī)療服務(wù)滿意度，達(dá)到護(hù)患和諧的目的[11]。通過實(shí)施該項管理，形成有效、規(guī)范和科學(xué)的流程服務(wù)，有利于兒科患者能夠得到合理的診療手段，有利于患兒的較快康復(fù)[12-13]。

綜上所述，在急診兒科診療過程中，運(yùn)用分層管理護(hù)理模式可明顯提高急診兒科護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)效率。

表2 兩組患者家屬滿意度及就診等待時間比較（±s）

表2 兩組患者家屬滿意度及就診等待時間比較（±s）

對照組 60 2.8±1.1 2.1±0.9 2.4±0.7 2.7±0.8 21.5±2.1觀察組 60 3.7±0.9 3.8±0.8 3.6±0.6 3.6±1.1 15.4±4.5 t值 - -7.220 0 -16.096 7 -14.840 3 -7.544 5 14.005 7 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1