郁件康，秦超，謝誠，姚立軍，包健安

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006)

世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的資料顯示，心血管疾病已成為全球第一死亡原因。冠心病是最常見的心血管疾病，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化和人口老齡化，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢[1]。近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治研究顯示，用藥依從性低是當(dāng)前PCI術(shù)后患者較常見的現(xiàn)象，容易再發(fā)生心血管不良事件[2]。因此，提高PCI術(shù)后患者二級預(yù)防用藥的依從性顯得至關(guān)重要。品管圈是由工作性質(zhì)相同或相近的員工自發(fā)組成的小集體，通過圈員們頭腦風(fēng)暴，分工協(xié)作，科學(xué)運用品管圈手法，根據(jù)活動實施步驟，解決工作中的問題，持續(xù)地進行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動的小組[3]。筆者探討品管圈活動對PCI術(shù)后冠心病患者用藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年2—3月于我院心血管內(nèi)科門診就診的冠心病患者共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均置入藥物涂層支架；②籍貫/地址：蘇州；③年齡18～75歲，思路清晰，語言表達順暢，愿意配合電話回訪；④自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝、腎及精神等疾病及其他心臟疾病的患者。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 品管圈小組由9名成員組成，其中圈長1名，輔導(dǎo)員1名，圈員7名，平均年齡32.22歲。通過民主投票選出圈長和輔導(dǎo)員，全體成員經(jīng)過討論、投票選出圈名“心晴圈”和圈徽“一個心型的藥字”，圈徽的寓意是藥師用心護心，用藥安心，為患者的心臟健康護航。

1.2.2制定活動計劃 根據(jù)品管圈活動步驟，利用甘特表擬定詳細的活動計劃列表(圖1)，遵循PDCA循環(huán)法管理，按照3：4：2：1的時間配比擬定8個月的活動計劃。每一個活動步驟都有專人負(fù)責(zé)，確保活動按計劃有序的進行。

1.2.3現(xiàn)狀把握 冠心病二級預(yù)防用藥依從性是指患者遵從醫(yī)囑，按規(guī)定用藥的行為[5]。本次活動采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)進行評分，見表1，該問卷表包括8個冠心病用藥依從性的問題，總分10分，得分≥9分依從性較好，得分≤8分依從性不佳。調(diào)查結(jié)果顯示，我院PCI術(shù)后冠心病患者用藥依從性不佳的有55例，占55.0%。

根據(jù)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，制作成柏拉圖分析(圖2)。結(jié)果顯示，有81.82%患者由于對疾病和藥物的了解不佳或者用藥信念行為不佳造成的用藥依從性不佳。根據(jù)80/20原則，本圈將改善重點設(shè)定為對疾病和藥物的了解及用藥信念行為。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 改善前，100例PCI術(shù)后冠心病患者用藥依從性的平均得分8.4分，目標(biāo)值=現(xiàn)況值 + 改善值= 現(xiàn)況值+[(標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力)= 8.4+ [(10-8.4) ×82%×70%]= 9.3分，根據(jù)公式計算出改善后的目標(biāo)值為9.3分，期望改善的幅度達到11%。同時，圈員們期望通過品管圈活動在專業(yè)能力、與患者溝通能力、團隊凝聚力、品管圈手法等方面有所提高。

1.2.5原因解析 運用魚骨圖分析法從藥品、人員、環(huán)境和方法四個方面分析導(dǎo)致患者用藥依從性低的原因(圖3)。根據(jù)80/20原則，分別針對“對疾病和藥物的了解不佳”和“用藥信念行為不佳”這兩個主要原因進行真因驗證。100例PCI術(shù)后的冠心病患者用藥依從性較好(MMAS-8得分≥9分)患者對疾病和藥物了解平均得分為8.6分，而用藥依從性不佳(MMAS-8得分≤8分)患者對疾病和藥物了解平均得分為6.1分。分析結(jié)果表明，“對疾病和藥物了解不佳”是患者用藥依從性不佳的真因。通過對導(dǎo)致患者用藥信念行為不佳的原因分析(表2)，有15%患者認(rèn)為疾病已經(jīng)完全治愈，9%患者服用藥物感覺不到療效，而7%患者認(rèn)為有些便宜的藥物無效。由此可見，“患者用藥信念行為不佳”也是患者用藥依從性不佳的真因。

1.2.6對策擬定、實施并檢討 通過真因驗證，最終確認(rèn)了導(dǎo)致患者依從性低的真因。圈員們利用頭腦風(fēng)暴，討論針對各項原因并制定的相應(yīng)對策[7]。

圖1 活動計劃列表

序號條目評分標(biāo)準(zhǔn)1您是否有時忘記服用藥物?□ 是 □ 否(是0,否1)2最近2周內(nèi)是否有一天或幾天您忘記服藥?□ 是 □ 否(是0,否1)3治療期間,當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥□ 是 □ 否(是0,否1) 狀時,您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量 或停止服藥?4旅行或長時間離家時,是否忘記過隨身攜帶□ 是 □ 否(是0,否1) 藥物?5昨天您使用了冠心病二級預(yù)防藥物嗎?□ 是 □ 否(是1,否0)6感覺冠心病癥狀已得到控制時,是否自行?！?是 □ 否(是0,否1) 止使用藥物?7您是否覺得遵從冠心病藥物治療方案有經(jīng)濟□ 是 □ 否(是0,否1) 困難?8您認(rèn)為記得使用冠心病二級預(yù)防藥物有困□從不/幾乎不3 難嗎?□偶爾2□有時1□經(jīng)常0□總是-1

圖2PCI術(shù)后冠心病患者用藥依從性不佳原因分析的柏拉圖

圖3 PCI術(shù)后冠心病患者用藥依從性不佳魚骨圖

對策一：建立PCI慢病管理小組，對患者進行系統(tǒng)地安全用藥指導(dǎo)。針對醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)不到位，以本次品管圈全體圈員為基礎(chǔ)，成立了PCI慢病管理小組，選出小組負(fù)責(zé)人，并分配相應(yīng)的工作。小組內(nèi)部定期進行專業(yè)知識交流和學(xué)習(xí)活動。為PCI慢病管理小組成員印制名片，發(fā)放給患者以便更好地與患者進行溝通交流。

表2 患者用藥信念行為不佳原因調(diào)查匯總

對策二：建立PCI術(shù)后患者管理軟件及隨訪制度，定期對患者安全用藥使用情況進行隨訪[5]。針對患者隨訪制度不到位，建立PCI術(shù)后慢病管理軟件，將患者基本信息表和患者依從性評估表加入軟件系統(tǒng)中，利用計算機進行數(shù)據(jù)的分析和整理，更方便地對PCI術(shù)后患者進行慢病的管理和隨訪。

對策三：編制PCI術(shù)后患者用藥教育手冊。針對缺乏宣教材料，組織圈員編制了本院的PCI術(shù)后患者用藥教育手冊，包括疾病知識的介紹，用藥交代及注意事項，生活飲食習(xí)慣和運動方式等。

對策四：利用新媒體免費接受患者咨詢服務(wù)[8]。針對電話咨詢方式的單一和咨詢時間不便，利用微信、微博等新媒體接受患者的咨詢。在微信公眾號成立冠脈綜合征患者之家，對患者咨詢的問題答疑解惑。

對策五：定期開設(shè)門診PCI術(shù)后慢病管理藥師專窗服務(wù)。針對患者提出的醫(yī)院門診缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，定期為PCI術(shù)后的慢病患者開設(shè)專窗服務(wù)，面對面地為患者答疑解惑，指導(dǎo)患者用藥，改變不良的生活習(xí)慣。

最后，針對每項對策，有專人負(fù)責(zé)進行計劃(Plan)、實施(Do)、確認(rèn)(Check)、處置(Action)循環(huán)，對出現(xiàn)的問題持續(xù)不斷地改進。

2 結(jié)果

2.1有形成果 PCI術(shù)后用藥依從性不佳的患者從改善前55例下降至改善后11例，下降率達80.00%。改善后患者依從性平均得分為9.8分，目標(biāo)值為9.3分，目標(biāo)達標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(9.8-8.4)/(9.3-8.4)×100%= 156%，進步率=(改善后-改善前)/ 改善前 ×100%=(9.8-8.4)/8.4×100%= 16.7%，見表3。

表3品管圈活動前后用藥依從性不佳的患者例數(shù)比較例

項目改善前改善后下降率/%依從性不佳551180.00對疾病和藥物的了解32487.50用藥信念行為13376.92經(jīng)濟因素7271.43不良反應(yīng)2150.00其他110.00

2.2無形成果 采用自制評分表，對每位圈員進行團隊精神、責(zé)任榮譽、品管圈手法、活動信心、腦力開發(fā)及溝通協(xié)調(diào)這6 項內(nèi)容的調(diào)查。每項0～10分，分別統(tǒng)計6項內(nèi)容總分，計算出平均分與改善前比較。見圖4。所有指標(biāo)均有所提高，尤其是責(zé)任榮譽和團隊精神方面。

圖4 品管圈活動改善前、后無形成果評分的雷達圖

2.3標(biāo)準(zhǔn)化 本次品管圈活動制定了門診PCI術(shù)后患者管理的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并納入門診藥房慢病管理的日常工作中，進行績效考核。包括：①建立門診PCI術(shù)后冠心病慢病管理制度，利用慢病管理軟件，建立慢病患者檔案；②制定門診PCI術(shù)后患者的隨訪制度，定期隨訪，提供藥物咨詢和用藥指導(dǎo)服務(wù)；③對門診PCI術(shù)后患者進行用藥教育，發(fā)放慢病管理藥師名片和宣教材料；④定期對門診藥師進行用藥教育的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

2.4檢討與改進 本期品管圈活動針對改善的目標(biāo)獲得滿意的結(jié)果，有效提高患者的用藥依從性。當(dāng)然，患者的慢病管理是一個持續(xù)過程，本期品管圈活動結(jié)束后，仍然需要針對存在的問題進行檢討和持續(xù)改進[7]。例如，針對PCI術(shù)后部分患者年齡偏大，藥師對其進行用藥教育溝通困難，因而在接下來持續(xù)改進的過程中加強慢病患者的自我管理和家庭管理。

3 討論

本次為期8個月的品管圈活動獲得了豐富的成果，不僅有效提高了PCI術(shù)后患者用藥依從性，而且獲得了團隊精神、責(zé)任榮譽、品管圈手法、活動信心、腦力開發(fā)及溝通協(xié)調(diào)等無形成果，增加醫(yī)患之間的信任感，有效提升了醫(yī)院對冠心病的慢病管理服務(wù)水平。本次活動中創(chuàng)造性地開發(fā)了慢病管理軟件；制定標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪制度；建立患者電子病歷檔案；利用微信公眾號搭建與患者有效溝通的平臺，有效提升冠心病的慢病管理效率和管理水平[9]。但是，在品管圈活動電話隨訪過程中針對老年患者的隨訪效果不理想，在本期活動結(jié)束后，品管圈慢病管理小組將繼續(xù)探究冠心病慢病患者的自我管理和家庭管理的可行性方案。

綜上所述，品管圈活動可有效提高PCI術(shù)后冠心病患者用藥依從性，保障患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟，增進了和諧的醫(yī)患關(guān)系。