孫紹偉，安靜，魏傳梅，高行

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥學部，濱州 256603)

1 病例介紹

患者，男，80歲。因左上肢紅斑于我院就診，尿常規(guī)檢查顯示：尿蛋白(+++)，尿白細胞(+++)，尿潛血(+++)，白細胞(高倍視野)2025.11個/HPF，紅細胞(高倍視野)6.1個/HPF，細菌(高倍視野)129.3個/HPF，肝功能、血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常，門診以“尿路感染”收入我院。既往有腦梗死病史2年，遺有左側(cè)肢體麻木，服用“血塞通、波立維”治療；右下肢靜脈曲張病史40年，未治療；雙下肢神經(jīng)性皮炎病史40年，目前未治療；高血壓病史30余年，血壓最高200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用非洛地平，血壓控制在約180/100 mmHg；冠心病病史、竇性心動過緩病史3年，目前未治療。10余年前因“前列腺肥大”行手術(shù)治療，2年前因“神經(jīng)源性膀胱”行膀胱造瘺手術(shù)。無食物、藥物過敏史。體檢：自臍上至頭面部可見紅色斑片，右上臂內(nèi)側(cè)為著，壓之褪色，偶伴瘙癢，未見皮下出血，毛發(fā)正常，皮膚溫度正常，彈性正常，無水腫，無肝掌，未見蜘蛛痣。臍下10 cm可見膀胱造瘺口，瘺口周圍可見新生肉芽組織，色鮮紅，表面濕潤，有分泌物。右下肢有靜脈曲張，左下肢脛前可見一片狀不規(guī)則紅色隆起樣皮疹，覆鱗屑。肌肉無萎縮，肌張力正常，肌力V級。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射存在，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征未引出。入院診斷：泌尿系感染、神經(jīng)源性膀胱(膀胱造瘺術(shù)后)、高血壓病(3級)、腦梗死后遺癥、竇性心動過緩、下肢靜脈曲張、皮炎。入院后給予鹽酸左氧氟沙星注射液0.5 g+0.9%氯化鈉注射液500 mL，qd，靜脈滴注，抗感染；復方血栓通軟膠囊120 mg，bid，po，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mg+5%葡萄糖溶液250 mL，qd，靜脈滴注，改善循環(huán)；碳酸氫鈉片1 g， tid，po，堿化尿液等對癥治療；皮膚紅斑考慮與其既往神經(jīng)性皮炎病史相關(guān)，入院后癥狀尚輕，未對其進行處理。入院第5天，尿培養(yǎng)示無乳鏈球菌，結(jié)合相關(guān)檢查患者泌尿系感染診斷明確，藥敏示對左氧氟沙星耐藥，根據(jù)藥敏將抗菌藥物更換為頭孢米諾2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，bid，靜脈滴注。入院第8天，在上述用藥基礎(chǔ)上加用甲鈷胺注射液(海南斯達制藥有限公司，批號：1704020)0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL，靜脈注射后10 min出現(xiàn)右手背面留置針周圍皮膚廣泛水皰，內(nèi)清，直徑0.2～0.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，無瘙癢及疼痛，無胸悶、憋氣，無咳嗽，無發(fā)熱，聽診肺部呼吸粗，未聞及啰音，心率約60次·min-1，律齊，隨后逐漸出現(xiàn)同側(cè)上肢水腫，皮膚表面紅，無痛感，停用甲鈷胺，余治療不變，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護示血氧飽和度97%，血壓135/70 mmHg，心律齊，呈竇性心律，予以地塞米松5 mg，靜脈注射，患者病情無明顯變化，予以甲強龍40 mg輸液，近4 h患者稍有憋氣，持續(xù)吸氧下生命體征穩(wěn)定。停用甲鈷胺后，抬高患肢體促進回流，給予夫西地酸乳膏，tid；濕潤燒傷膏，q4h；康惠爾潰瘍貼局部治療，促進局部炎癥遞質(zhì)清除，3 d后患者右上肢仍可見較多水皰，部分可見破損，自述偶有疼痛難忍。停用甲鈷胺后6 d患者右上肢仍可見新發(fā)水皰，但較前明顯好轉(zhuǎn)，疼痛可耐受。停用甲鈷胺后8 d，患者右上肢皮膚破損處未再出現(xiàn)新發(fā)水皰，部分水皰皰皮脫失結(jié)痂，定期用苯扎氯銨溶液濕敷預(yù)防感染。

2 討論

甲鈷胺具有促進神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白、脂肪代謝的作用，能促進髓鞘脂質(zhì)卵磷脂的合成，提高髓鞘的生成，加快神經(jīng)損傷的修復，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝，促進軸索內(nèi)運輸及軸索再生，從而改善患者的神經(jīng)缺損[1-2]，且對改善感覺異常和麻木感等癥狀效果顯著[3]。該患者腦梗死后遺有左側(cè)肢體有麻木，給予甲鈷胺治療可改善神經(jīng)缺損癥狀。

該患者靜脈推注甲鈷胺注射液后10 min出現(xiàn)留置針周圍皮膚廣泛水皰，甲鈷胺相關(guān)說明書中提及靜脈推注血藥達峰時間為給藥后1～3 min，不良反應(yīng)發(fā)生時間與用藥存在一定的順序關(guān)系，可初步懷疑為甲鈷胺注射液所引起的不良反應(yīng)。

該患者入院前有不明原因皮疹，經(jīng)臨床藥師詢問患者入院前無特殊用藥及生活習慣改變，無藥物、食物過敏史，入院后無特殊處理，病情無進展，排除藥物、食物等過敏因素?；颊呒韧猩窠?jīng)性皮炎病史，神經(jīng)性皮炎由多因素共同作用引起，其病因及發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為與神經(jīng)精神心理、自身免疫、內(nèi)分泌等機制相關(guān)；神經(jīng)性皮炎患者細胞免疫功能存在異常，表現(xiàn)為免疫抑制性增強[4]，一般采用糖皮質(zhì)類固醇激素外用治療，但其容易復發(fā)、療程較長[5]；因此推測患者入院前出現(xiàn)的皮疹可能與神經(jīng)性皮炎相關(guān)，皮膚處于炎癥反應(yīng)時可能為高敏狀態(tài)，機體在高敏狀態(tài)下對任何藥物均可能發(fā)生并加重變態(tài)反應(yīng)[6]。國內(nèi)外文獻對甲鈷胺的不良反應(yīng)時有報道，且多為皮膚系統(tǒng)損傷，但其過敏機制不明。本例患者發(fā)生水皰后采取對應(yīng)處理措施后，水皰癥狀逐漸減輕，判斷可能是甲鈷胺引起的變態(tài)反應(yīng)。

甲鈷胺注射液致注射部位皮膚廣泛水皰作者未見文獻報道，為新的不良反應(yīng)，其機制不明，該患者提示應(yīng)用甲鈷胺注射液時應(yīng)區(qū)別個體差異，對處于高敏狀態(tài)的患者應(yīng)慎用甲鈷胺注射液，如需使用可在靜脈注射后抬高注射部位肢體以促進血液回流，加快藥物排除，避免藥物濃度過高引起不良反應(yīng)，密切觀察用藥情況，確保用藥安全。