章萍，劉曉羽，郭澄

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233)

1 病例介紹

患者，女，91歲，身高161 cm，體質量35 kg。因“外傷后髖疼痛，活動受限1 d”入院，受傷后食欲正常，神志清晰，精神尚可，大小便正常。體檢：右大腿腫脹、畸形、壓痛，右足感覺正常、運動正常，右側足背動脈搏動正常，股骨粗隆部有叩擊痛。X線平片檢查提示右股骨粗隆骨折。于2015年8月2日收住入院，擇期進行右股骨粗隆骨折切復內固定術。8月3日查房：全身極度消瘦，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕啰音。胸部CT示慢性支氣管炎、肺部感染，加用鹽酸氨溴索(蘭蘇)化痰，注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)抗感染治療?；颊郀I養(yǎng)極差，給予白蛋白19 g·L-1，補蛋白糾正貧血。8月5日行右股骨粗隆骨折切復內固定術，術后16：00臨時醫(yī)囑0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用帕瑞昔布鈉(商品名：特耐，輝瑞制藥有限公司；批號：L22185)40 mg鎮(zhèn)痛。18：05突發(fā)心跳、自主呼吸停止，意識喪失。大動脈搏動消失，瞳孔對光反射消失，心音、呼吸音消失，予胸外按壓，球囊輔助通氣及心肺復蘇，使用腎上腺素及多巴胺升壓，患者心跳呼吸均未恢復，經積極搶救30 min，患者仍未恢復自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，宣告死亡。

2 討論

注射用帕瑞昔布鈉作為非甾體抗炎藥，常用于術后疼痛的短期治療，是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制藥伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[1]。目前臨床常用的選擇性COX-2抑制藥，如塞來昔布、奈丁美酮、尼美舒利等均為口服制劑，難以廣泛用于圍手術期鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉可靜脈或肌內注射，且具有良好的耐受性，不良反應發(fā)生率較低，并可減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量，臨床應用廣泛[2]。但是長期使用選擇性 COX-2 抑制藥可能會增加心血管系統(tǒng)及血栓相關不良事件的風險[3]。

使用帕瑞昔布鈉6～10 min后可引起哮喘急性重度發(fā)作和驚厥，該不良反應十分迅速，且危險性高[4-5]。本例患者否認家族遺傳性病史、否認傳染病史，既往無高血壓病史、否認糖尿病史，術后經注射帕瑞昔布鈉后，2 h后即突發(fā)急性心肌梗死，該癥狀可能與使用本品相關。心電圖報告發(fā)現(xiàn)存在左前分支阻滯，提示患者可能患有潛在的心臟疾病，從而導致其心血管系統(tǒng)的不良反應發(fā)生風險更大，選用本品應保持高度警惕。本品說明書中提及老年人用藥注意事項：“對于體質量低于50 kg的老年患者，初始劑量應減至常規(guī)推薦劑量(40 mg)的一半，且每日最大劑量應減至40 mg”?；颊吒啐g，營養(yǎng)極差，體質量僅為35 kg，且存在手術、麻醉、慢性支氣管炎肺部感染及全身惡液質狀態(tài)，醫(yī)囑未執(zhí)行初始劑量減半原則，也可能是導致患者突發(fā)急性心肌梗死的誘因。

關于選擇性COX-2抑制藥引起心血管不良反應的解釋，較為廣泛接受的學說是前列腺素I2(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的比例失衡[6]，PGI2具有抑制血小板聚集的作用，而選擇性COX-2抑制藥可減少血管內皮細胞產生的PGI2，從而更有利于產生TXA2，導致血栓發(fā)生率增高[7]。此外，也有學者認為COX-2選擇性抑制藥所致的心血管疾病發(fā)病率和死亡率的增加，一定程度上與其抑制了心肌自身的保護機制相關[8-9]。長期以來COX-2抑制藥較為嚴重的不良反應主要體現(xiàn)在心血管方面，本品說明書中也有提及，針對多種 COX-2 選擇性或非選擇性非甾體抗炎藥持續(xù)時間達3年的臨床試驗顯示，此類藥物可能引起嚴重心血管血栓性不良事件，增加心肌梗死和卒中的風險，其風險可能是致命的[10]。而該患者可能本就存在心臟疾病，且屬于本品不良反應發(fā)生的高風險人群，提醒醫(yī)護人員應關注藥品使用說明書的注意事項，重視特殊人群的安全用藥劑量。