陳志鵬 徐鵬 霍曉菁
(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350)
Chiari 畸形(Chiari malformation,CM)是一種以小腦扁桃體下疝為特征的先天性畸形,70%的患者合并脊髓空洞(Syringomyelia,SM),目前多采用后顱窩減壓與空洞引流術(shù)進(jìn)行治療[1,2],但Chiari 畸形合并腦積水的病例較少見[3]。我院于2016年9月收治1 例Chiari 畸形合并腦積水患者,進(jìn)行后顱窩減壓+空洞分流+腦室-枕大池分流同期手術(shù)治療,通過專業(yè)全面的手術(shù)準(zhǔn)備與護(hù)理配合,手術(shù)效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者,女,49 歲,左側(cè)肢體無力伴麻木1年加重2 個(gè)月入院?;颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢
體無力,伴左側(cè)感覺減退,偶有頭痛,無頭暈,無惡心嘔吐,無視物模糊、重影,無言語功能障礙,近2 個(gè)月余患者自感上述癥狀加重,門診以“Chiairi 畸形;脊髓空洞;腦積水”收入我科,患者自起病以來,體重、體力無明顯改變,大小便無明顯異常。雙側(cè)上肢和左下肢淺痛覺檢查明顯下降,左側(cè)肢體肌力Ⅳ級,右側(cè)肢體肌力Ⅴ級,影像學(xué)MRI 顯示患者自第2 頸椎-第10 胸椎中央管擴(kuò)張明顯,可見腦脊液信號影,提示脊髓空洞,小腦扁桃體疝入椎管,幕上腦積水指證明確,雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查欠穩(wěn)準(zhǔn),Romberg 征(+)。
2.1 術(shù)前評估 由于患者無明顯誘因發(fā)病,且出現(xiàn)單側(cè)肢體活動(dòng)無力,并逐步加重,因此術(shù)前囑患者活動(dòng)中需有家屬輔助陪伴,以減少跌倒墜床護(hù)理不良事件的發(fā)生。該患者存在左側(cè)肢體分離性感覺障礙,是Chiari 畸形常有癥狀,特點(diǎn)是觸覺存在但溫度覺痛覺喪失,術(shù)前訪視時(shí)對患側(cè)肢體感覺障礙進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)其左下肢大腿內(nèi)外側(cè)淺痛覺溫度覺明顯下降,訪視護(hù)士做好記錄并標(biāo)記范圍,為術(shù)中皮膚評估及保護(hù)做好準(zhǔn)備。
2.2 術(shù)前宣教 由于此類疾病較為少見,屬于先天畸形,無誘因發(fā)病,因此與患者及家屬充分溝通,告知疾病相關(guān)知識及疾病預(yù)后,使患者有充分的心理準(zhǔn)備。通過IPAD 電腦圖文并茂介紹手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),告知患者麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士均有豐富的麻醉及手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn),麻醉過程中均會(huì)全程照護(hù)患者,使患者對麻醉過程有基礎(chǔ)認(rèn)知,能夠在術(shù)前術(shù)后主動(dòng)配合麻醉醫(yī)生及護(hù)士,減少患者無助恐懼心理[4]。
3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室環(huán)境溫度控制在21~24 ℃之間,濕度控制在40%~60%,層流系統(tǒng)術(shù)前30 min開啟。
3.2 物品準(zhǔn)備 單雙極電凝器、吸引器設(shè)備保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常,美敦力氣鉆消毒合格、腳踏管路完好、氣源充足。sugita 頭架清潔合格、部件完整、性能完好。脊髓空洞“T”型分流管及腦室-枕大池分流管消毒合格包裝完好備用。開顱敷料、開顱器械、開顱大單,4-0、3-0 及肌肉針線,骨蠟,止血速即紗,后顱窩牽開器及剝離器,顯微鏡等。
4.1 巡回護(hù)士配合
4.1.1 巡回輔助麻醉誘導(dǎo) 麻醉開始前進(jìn)行手術(shù)核查,核對患者姓名,住院號等基本信息,在下肢建立2 個(gè)靜脈通道,便于給藥及緊急輸血時(shí)需要。妥善固定靜脈管路,防止因?yàn)轶w位變化造成靜脈管路堵塞及滑脫。輔助麻醉醫(yī)生進(jìn)行藥物準(zhǔn)備,氣管插管預(yù)充氧及插管固定。
4.1.2 體位擺放及皮膚保護(hù) 患者進(jìn)入手術(shù)室后,先在手術(shù)床上鋪大單,寬度上至肩部、 下至膝關(guān)節(jié)處。患者麻醉后,先取長方形防壓瘡體位墊50 cm×15 cm×5 cm,平行置于手術(shù)床胸板上10 cm 處,以緩沖上身及頭部重力對胸骨鎖骨的壓迫。順患者身體軸線,將患者移至手術(shù)床上取俯臥位,面部先安置于保護(hù)墊上,保護(hù)墊選擇彈性好、質(zhì)地細(xì)密啫喱墊,規(guī)格為長寬均為30 cm,厚度為8 cm 為宜,以減少對眼睛、鼻部及氣管插管的壓迫。用俯臥位架支撐使胸腹部懸空,拉平中單、固定俯臥位架,雙髖、雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°,膝關(guān)節(jié)及小腿下墊長方形防壓瘡體位墊,使踝部背曲,足趾懸空,雙手臂置于托手架上,肩肘呈90°,肘部、腘窩部用約束帶固定。注意患者雙乳不受強(qiáng)力擠壓,乳房下大單必須平整干燥,無褶皺,皮膚禁忌直接接觸充氣加溫毯及金屬床沿、器械臺。紅霉素眼膏涂抹眼結(jié)膜,貼3M 輸液透明貼膜保護(hù)眼睛,將眼保護(hù)膜平整覆蓋于患者前額至鼻尖處面部皮膚,此方法還可有效避免消毒液接觸角膜引起灼傷[5]。根據(jù)術(shù)前評估患者左下側(cè)肢體內(nèi)外側(cè)淺痛覺、 溫度覺減弱,需特別注意勿約束過緊,充氣加溫毯不可直接接觸皮膚,單極負(fù)極板粘貼避開左側(cè)肢體。
4.1.3 巡回護(hù)士輔助醫(yī)生 擺好體位后,輔助醫(yī)生安裝頭架及頭釘?shù)墓潭?,上頭釘時(shí)注意避開顱骨較薄區(qū)域及血管豐富區(qū)域,并保證患者后顱窩手術(shù)術(shù)野充分暴露,患者頭頸處于功能位,下頜角距離胸前至少一橫指的距離,防止氣道阻力過高,影響呼吸通氣。
4.1.4 體溫保護(hù) 手術(shù)時(shí)間>2 h 時(shí),圍手術(shù)期低溫發(fā)生率高達(dá)70%~90%[6],術(shù)中保溫能夠降低手術(shù)部位感染(SSI)率[7],該患者采用綜合性加溫措施,以減少術(shù)中低體溫的發(fā)生,從進(jìn)入手術(shù)室至麻醉結(jié)束轉(zhuǎn)運(yùn)至病房前,全程給予患者充氣加溫毯加溫[8],對術(shù)中沖洗鹽水及輸液使用恒定的溫箱設(shè)備,溫度為37 ℃。調(diào)整室溫至22~23 ℃?;颊哌M(jìn)入手術(shù)室時(shí)主訴“怕冷、手腳冰涼”,通過及時(shí)給予毛毯及充氣加溫毯,導(dǎo)尿和心電監(jiān)護(hù)、靜脈穿刺等各項(xiàng)活動(dòng)集中進(jìn)行,減少對患者暴露,體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者全程體溫在36 ℃以上,術(shù)后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等情況。
4.2 器械護(hù)士配合
4.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生充分溝通,了解該患者Chiari 畸形狀況及后顱窩解剖結(jié)構(gòu),了解后顱窩減壓空洞分流與腦室-枕大池分流的手術(shù)步驟、順序及配合要點(diǎn),提前備齊該手術(shù)所用物品。了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作習(xí)慣,提前刷手。
4.2.2 配合要點(diǎn)
4.2.2.1 后顱窩減壓術(shù)配合要點(diǎn) 消毒鋪單后,遞20號刀依次切開后顱窩切口的皮膚,用單極切開部分項(xiàng)肌,后顱窩拉鉤牽開固定,暴露第1、2 頸椎至枕骨大孔處。由于該患者小腦扁桃體下疝嚴(yán)重,后顱窩空間狹小,器械護(hù)士提醒醫(yī)生注意后顱窩肌肉分離需徹底,止血需充分,以免手術(shù)術(shù)野暴露不充分、出血過多影響視野清晰度,牽開器撐開不充分,影響減壓效果。分離骨膜,安裝氣鉆磨薄枕骨大孔上2 cm,枕骨大孔中央左右各1 cm,然后采用椎板咬骨鉗咬除磨薄的骨質(zhì),咬除第1、2 頸椎的右側(cè)椎體椎弓根,繼續(xù)在枕骨上磨一淺溝,到枕骨大孔處。器械護(hù)士配合過程中注意氣鉆的安裝要正確,由于需要磨除骨瓣較多,護(hù)士提前準(zhǔn)備生理鹽水以備沖洗,一方面沖掉細(xì)微骨沫,另一方面為鉆頭降溫,防止局部溫度過高。同時(shí)巡回護(hù)士準(zhǔn)備了三種規(guī)格氣鉆鉆頭,以方便手術(shù)醫(yī)生適應(yīng)不同部位的骨瓣磨除。器械護(hù)士隨時(shí)準(zhǔn)備骨蠟、明膠海綿、棉條等止血產(chǎn)品,以防骨面出血。骨瓣磨除過程順利,枕骨大孔暴露較好,符合手術(shù)需求。
4.2.2.2 脊髓空洞分流配合要點(diǎn) 器械與巡回護(hù)士配合上顯微鏡,注意無菌操作,遞顯微剪刀鏡下剪開第1、2 頸椎的脊膜,繼續(xù)剪開蛛網(wǎng)膜,可見透明腦脊液流出,放腦脊液后,遞雙極在第2 頸椎空洞處造瘺,瘺口不宜過大,將T 型管的橫端置入脊髓的空洞內(nèi),見少量透明液體流出。整個(gè)操作過程需要器械護(hù)士動(dòng)作輕柔,準(zhǔn)確,操作時(shí)提醒醫(yī)生更換顯微吸引器頭,巡回護(hù)士注意適當(dāng)調(diào)小雙極功率為6~8 為宜,吸引器吸力調(diào)小,以防止對脊髓的損傷。提前備好止血速即紗或明膠海綿,出血時(shí)及時(shí)進(jìn)行止血填塞。
4.2.2.3 腦室-枕大池分流配合要點(diǎn) 根據(jù)術(shù)前定位,20 號圓刀切除側(cè)腦室枕角皮膚,遞乳突拉鉤撐開皮膚切口,氣鉆鉆孔,放入腦室分流管入側(cè)腦室,方向應(yīng)指向同側(cè)眉弓內(nèi)端與中線之間[9],巡回護(hù)士幫助醫(yī)生定位眉弓位置,腦室分流管進(jìn)入深度為8 cm,拔出針芯,可見清亮無色透明腦脊液流出,利用吸引器管在皮下分離,將分流管穿皮下沿之前磨除的枕骨通道放入枕大池,準(zhǔn)備4-0 小針細(xì)線將引流管固定在硬腦膜上,置管的末端于蛛網(wǎng)膜下腔下。因是在鏡下縫合,器械護(hù)士注意4-0 縫線長度剪至與針持平齊,方便操作。手術(shù)中對引流管進(jìn)行固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵,將引流管固定于蛛網(wǎng)膜緊貼在脊髓的表面,切勿損傷脊髓[10]。術(shù)區(qū)徹底止血,嚴(yán)密縫合硬膜,器械護(hù)士及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、棉條、縫針等,保證數(shù)量準(zhǔn)確。應(yīng)用Suigiflo 止血。置皮瓣下引流固定,逐層縫合。全麻蘇醒后拔除氣管插管安全返回監(jiān)護(hù)室。密切觀察生命體征變化?;颊吣X室-枕大池分流順利完成,腦室分流管放置位置準(zhǔn)確,腦脊液引流通暢,未見明顯出血及引流管脫出情況。
腦積水與Chiari 畸形可互為因果關(guān)系,Chiari 畸形引起的小腦扁桃體下疝堵塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水,而長期腦積水也可引起顱內(nèi)壓增高后形成小腦扁桃體下疝畸形[11]。針對Chiari 畸形伴脊髓空洞者合并腦積水患者,依據(jù)病情可采取脊髓空洞蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)+腦室枕大池分流術(shù)。該病例患者行同期手術(shù)能夠分流脊髓空洞積水,減輕壓力,同時(shí)能改善腦積水引起的顱內(nèi)壓增高癥狀,解除壓迫,降低對小腦扁桃體的壓力,減輕術(shù)中操作難度,縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件,巡回護(hù)士術(shù)前訪視應(yīng)充分評估患者皮膚、 肢體感覺及活動(dòng)情況,標(biāo)記患側(cè)淺痛覺及溫度覺缺失程度及范圍,為術(shù)中皮膚保護(hù)提供依據(jù)。體位擺放亦是巡回護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn),既要保證患者充分暴露手術(shù)切口,又要保證患者保持功能體位,減少體位性壓瘡及神經(jīng)功能損傷,注意眼睛、皮膚的保護(hù),并給予全程綜合性體溫保護(hù)措施。器械護(hù)士術(shù)前充分了解手術(shù)解剖及步驟,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前備好所需用物,熟練配合,關(guān)注術(shù)中神經(jīng)保護(hù),操作輕柔,隨時(shí)關(guān)注器械更換及止血物品的準(zhǔn)備,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,由于后顱窩腔隙較深,術(shù)野局限,應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程,術(shù)前術(shù)中術(shù)后及時(shí)清點(diǎn)器械、紗布、棉條,保證手術(shù)順利完成。