陳志鵬 徐鵬 霍曉菁

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

Chiari 畸形(Chiari malformation，CM)是一種以小腦扁桃體下疝為特征的先天性畸形，70%的患者合并脊髓空洞(Syringomyelia，SM)，目前多采用后顱窩減壓與空洞引流術(shù)進(jìn)行治療[1，2]，但Chiari 畸形合并腦積水的病例較少見(jiàn)[3]。我院于2016年9月收治1 例Chiari 畸形合并腦積水患者，進(jìn)行后顱窩減壓＋空洞分流＋腦室-枕大池分流同期手術(shù)治療，通過(guò)專業(yè)全面的手術(shù)準(zhǔn)備與護(hù)理配合，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，49 歲，左側(cè)肢體無(wú)力伴麻木1年加重2 個(gè)月入院?；颊呷朐呵?年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢

體無(wú)力，伴左側(cè)感覺(jué)減退，偶有頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、重影，無(wú)言語(yǔ)功能障礙，近2 個(gè)月余患者自感上述癥狀加重，門(mén)診以“Chiairi 畸形；脊髓空洞；腦積水”收入我科，患者自起病以來(lái)，體重、體力無(wú)明顯改變，大小便無(wú)明顯異常。雙側(cè)上肢和左下肢淺痛覺(jué)檢查明顯下降，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，影像學(xué)MRI 顯示患者自第2 頸椎-第10 胸椎中央管擴(kuò)張明顯，可見(jiàn)腦脊液信號(hào)影，提示脊髓空洞，小腦扁桃體疝入椎管，幕上腦積水指證明確，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg 征（＋）。

2 術(shù)前訪視

2.1 術(shù)前評(píng)估 由于患者無(wú)明顯誘因發(fā)病，且出現(xiàn)單側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，并逐步加重，因此術(shù)前囑患者活動(dòng)中需有家屬輔助陪伴，以減少跌倒墜床護(hù)理不良事件的發(fā)生。該患者存在左側(cè)肢體分離性感覺(jué)障礙，是Chiari 畸形常有癥狀，特點(diǎn)是觸覺(jué)存在但溫度覺(jué)痛覺(jué)喪失，術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患側(cè)肢體感覺(jué)障礙進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其左下肢大腿內(nèi)外側(cè)淺痛覺(jué)溫度覺(jué)明顯下降，訪視護(hù)士做好記錄并標(biāo)記范圍，為術(shù)中皮膚評(píng)估及保護(hù)做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)前宣教 由于此類疾病較為少見(jiàn)，屬于先天畸形，無(wú)誘因發(fā)病，因此與患者及家屬充分溝通，告知疾病相關(guān)知識(shí)及疾病預(yù)后，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。通過(guò)IPAD 電腦圖文并茂介紹手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，告知患者麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士均有豐富的麻醉及手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，麻醉過(guò)程中均會(huì)全程照護(hù)患者，使患者對(duì)麻醉過(guò)程有基礎(chǔ)認(rèn)知，能夠在術(shù)前術(shù)后主動(dòng)配合麻醉醫(yī)生及護(hù)士，減少患者無(wú)助恐懼心理[4]。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室環(huán)境溫度控制在21～24 ℃之間，濕度控制在40%～60%，層流系統(tǒng)術(shù)前30 min開(kāi)啟。

3.2 物品準(zhǔn)備 單雙極電凝器、吸引器設(shè)備保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常，美敦力氣鉆消毒合格、腳踏管路完好、氣源充足。sugita 頭架清潔合格、部件完整、性能完好。脊髓空洞“T”型分流管及腦室-枕大池分流管消毒合格包裝完好備用。開(kāi)顱敷料、開(kāi)顱器械、開(kāi)顱大單，4-0、3-0 及肌肉針線，骨蠟，止血速即紗，后顱窩牽開(kāi)器及剝離器，顯微鏡等。

4 手術(shù)配合

4.1 巡回護(hù)士配合

4.1.1 巡回輔助麻醉誘導(dǎo) 麻醉開(kāi)始前進(jìn)行手術(shù)核查，核對(duì)患者姓名，住院號(hào)等基本信息，在下肢建立2 個(gè)靜脈通道，便于給藥及緊急輸血時(shí)需要。妥善固定靜脈管路，防止因?yàn)轶w位變化造成靜脈管路堵塞及滑脫。輔助麻醉醫(yī)生進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，氣管插管預(yù)充氧及插管固定。

4.1.2 體位擺放及皮膚保護(hù) 患者進(jìn)入手術(shù)室后，先在手術(shù)床上鋪大單，寬度上至肩部、 下至膝關(guān)節(jié)處。患者麻醉后，先取長(zhǎng)方形防壓瘡體位墊50 cm×15 cm×5 cm，平行置于手術(shù)床胸板上10 cm 處，以緩沖上身及頭部重力對(duì)胸骨鎖骨的壓迫。順患者身體軸線，將患者移至手術(shù)床上取俯臥位，面部先安置于保護(hù)墊上，保護(hù)墊選擇彈性好、質(zhì)地細(xì)密啫喱墊，規(guī)格為長(zhǎng)寬均為30 cm，厚度為8 cm 為宜，以減少對(duì)眼睛、鼻部及氣管插管的壓迫。用俯臥位架支撐使胸腹部懸空，拉平中單、固定俯臥位架，雙髖、雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊長(zhǎng)方形防壓瘡體位墊，使踝部背曲，足趾懸空，雙手臂置于托手架上，肩肘呈90°，肘部、腘窩部用約束帶固定。注意患者雙乳不受強(qiáng)力擠壓，乳房下大單必須平整干燥，無(wú)褶皺，皮膚禁忌直接接觸充氣加溫毯及金屬床沿、器械臺(tái)。紅霉素眼膏涂抹眼結(jié)膜，貼3M 輸液透明貼膜保護(hù)眼睛，將眼保護(hù)膜平整覆蓋于患者前額至鼻尖處面部皮膚，此方法還可有效避免消毒液接觸角膜引起灼傷[5]。根據(jù)術(shù)前評(píng)估患者左下側(cè)肢體內(nèi)外側(cè)淺痛覺(jué)、 溫度覺(jué)減弱，需特別注意勿約束過(guò)緊，充氣加溫毯不可直接接觸皮膚，單極負(fù)極板粘貼避開(kāi)左側(cè)肢體。

4.1.3 巡回護(hù)士輔助醫(yī)生 擺好體位后，輔助醫(yī)生安裝頭架及頭釘?shù)墓潭ǎ项^釘時(shí)注意避開(kāi)顱骨較薄區(qū)域及血管豐富區(qū)域，并保證患者后顱窩手術(shù)術(shù)野充分暴露，患者頭頸處于功能位，下頜角距離胸前至少一橫指的距離，防止氣道阻力過(guò)高，影響呼吸通氣。

4.1.4 體溫保護(hù) 手術(shù)時(shí)間＞2 h 時(shí)，圍手術(shù)期低溫發(fā)生率高達(dá)70%~90%[6]，術(shù)中保溫能夠降低手術(shù)部位感染（SSI）率[7]，該患者采用綜合性加溫措施，以減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，從進(jìn)入手術(shù)室至麻醉結(jié)束轉(zhuǎn)運(yùn)至病房前，全程給予患者充氣加溫毯加溫[8]，對(duì)術(shù)中沖洗鹽水及輸液使用恒定的溫箱設(shè)備，溫度為37 ℃。調(diào)整室溫至22~23 ℃?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室時(shí)主訴“怕冷、手腳冰涼”，通過(guò)及時(shí)給予毛毯及充氣加溫毯，導(dǎo)尿和心電監(jiān)護(hù)、靜脈穿刺等各項(xiàng)活動(dòng)集中進(jìn)行，減少對(duì)患者暴露，體溫監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者全程體溫在36 ℃以上，術(shù)后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等情況。

4.2 器械護(hù)士配合

4.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，了解該患者Chiari 畸形狀況及后顱窩解剖結(jié)構(gòu)，了解后顱窩減壓空洞分流與腦室-枕大池分流的手術(shù)步驟、順序及配合要點(diǎn)，提前備齊該手術(shù)所用物品。了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作習(xí)慣，提前刷手。

4.2.2 配合要點(diǎn)

4.2.2.1 后顱窩減壓術(shù)配合要點(diǎn) 消毒鋪單后，遞20號(hào)刀依次切開(kāi)后顱窩切口的皮膚，用單極切開(kāi)部分項(xiàng)肌，后顱窩拉鉤牽開(kāi)固定，暴露第1、2 頸椎至枕骨大孔處。由于該患者小腦扁桃體下疝嚴(yán)重，后顱窩空間狹小，器械護(hù)士提醒醫(yī)生注意后顱窩肌肉分離需徹底，止血需充分，以免手術(shù)術(shù)野暴露不充分、出血過(guò)多影響視野清晰度，牽開(kāi)器撐開(kāi)不充分，影響減壓效果。分離骨膜，安裝氣鉆磨薄枕骨大孔上2 cm，枕骨大孔中央左右各1 cm，然后采用椎板咬骨鉗咬除磨薄的骨質(zhì)，咬除第1、2 頸椎的右側(cè)椎體椎弓根，繼續(xù)在枕骨上磨一淺溝，到枕骨大孔處。器械護(hù)士配合過(guò)程中注意氣鉆的安裝要正確，由于需要磨除骨瓣較多，護(hù)士提前準(zhǔn)備生理鹽水以備沖洗，一方面沖掉細(xì)微骨沫，另一方面為鉆頭降溫，防止局部溫度過(guò)高。同時(shí)巡回護(hù)士準(zhǔn)備了三種規(guī)格氣鉆鉆頭，以方便手術(shù)醫(yī)生適應(yīng)不同部位的骨瓣磨除。器械護(hù)士隨時(shí)準(zhǔn)備骨蠟、明膠海綿、棉條等止血產(chǎn)品，以防骨面出血。骨瓣磨除過(guò)程順利，枕骨大孔暴露較好，符合手術(shù)需求。

4.2.2.2 脊髓空洞分流配合要點(diǎn) 器械與巡回護(hù)士配合上顯微鏡，注意無(wú)菌操作，遞顯微剪刀鏡下剪開(kāi)第1、2 頸椎的脊膜，繼續(xù)剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，可見(jiàn)透明腦脊液流出，放腦脊液后，遞雙極在第2 頸椎空洞處造瘺，瘺口不宜過(guò)大，將T 型管的橫端置入脊髓的空洞內(nèi)，見(jiàn)少量透明液體流出。整個(gè)操作過(guò)程需要器械護(hù)士動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確，操作時(shí)提醒醫(yī)生更換顯微吸引器頭，巡回護(hù)士注意適當(dāng)調(diào)小雙極功率為6～8 為宜，吸引器吸力調(diào)小，以防止對(duì)脊髓的損傷。提前備好止血速即紗或明膠海綿，出血時(shí)及時(shí)進(jìn)行止血填塞。

4.2.2.3 腦室-枕大池分流配合要點(diǎn) 根據(jù)術(shù)前定位，20 號(hào)圓刀切除側(cè)腦室枕角皮膚，遞乳突拉鉤撐開(kāi)皮膚切口，氣鉆鉆孔，放入腦室分流管入側(cè)腦室，方向應(yīng)指向同側(cè)眉弓內(nèi)端與中線之間[9]，巡回護(hù)士幫助醫(yī)生定位眉弓位置，腦室分流管進(jìn)入深度為8 cm，拔出針芯，可見(jiàn)清亮無(wú)色透明腦脊液流出，利用吸引器管在皮下分離，將分流管穿皮下沿之前磨除的枕骨通道放入枕大池，準(zhǔn)備4-0 小針細(xì)線將引流管固定在硬腦膜上，置管的末端于蛛網(wǎng)膜下腔下。因是在鏡下縫合，器械護(hù)士注意4-0 縫線長(zhǎng)度剪至與針持平齊，方便操作。手術(shù)中對(duì)引流管進(jìn)行固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵，將引流管固定于蛛網(wǎng)膜緊貼在脊髓的表面，切勿損傷脊髓[10]。術(shù)區(qū)徹底止血，嚴(yán)密縫合硬膜，器械護(hù)士及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、棉條、縫針等，保證數(shù)量準(zhǔn)確。應(yīng)用Suigiflo 止血。置皮瓣下引流固定，逐層縫合。全麻蘇醒后拔除氣管插管安全返回監(jiān)護(hù)室。密切觀察生命體征變化?；颊吣X室-枕大池分流順利完成，腦室分流管放置位置準(zhǔn)確，腦脊液引流通暢，未見(jiàn)明顯出血及引流管脫出情況。

5 小結(jié)

腦積水與Chiari 畸形可互為因果關(guān)系，Chiari 畸形引起的小腦扁桃體下疝堵塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水，而長(zhǎng)期腦積水也可引起顱內(nèi)壓增高后形成小腦扁桃體下疝畸形[11]。針對(duì)Chiari 畸形伴脊髓空洞者合并腦積水患者，依據(jù)病情可采取脊髓空洞蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)+腦室枕大池分流術(shù)。該病例患者行同期手術(shù)能夠分流脊髓空洞積水，減輕壓力，同時(shí)能改善腦積水引起的顱內(nèi)壓增高癥狀，解除壓迫，降低對(duì)小腦扁桃體的壓力，減輕術(shù)中操作難度，縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件，巡回護(hù)士術(shù)前訪視應(yīng)充分評(píng)估患者皮膚、 肢體感覺(jué)及活動(dòng)情況，標(biāo)記患側(cè)淺痛覺(jué)及溫度覺(jué)缺失程度及范圍，為術(shù)中皮膚保護(hù)提供依據(jù)。體位擺放亦是巡回護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)，既要保證患者充分暴露手術(shù)切口，又要保證患者保持功能體位，減少體位性壓瘡及神經(jīng)功能損傷，注意眼睛、皮膚的保護(hù)，并給予全程綜合性體溫保護(hù)措施。器械護(hù)士術(shù)前充分了解手術(shù)解剖及步驟，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前備好所需用物，熟練配合，關(guān)注術(shù)中神經(jīng)保護(hù)，操作輕柔，隨時(shí)關(guān)注器械更換及止血物品的準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，由于后顱窩腔隙較深，術(shù)野局限，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，術(shù)前術(shù)中術(shù)后及時(shí)清點(diǎn)器械、紗布、棉條，保證手術(shù)順利完成。