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        2例低鈉血癥合并橋腦中央髓鞘溶解癥患者的護(hù)理

        2019-01-14 07:34:59張杰
        天津護(hù)理 2019年2期
        關(guān)鍵詞:補(bǔ)鈉血鈉髓鞘

        張杰

        (天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)

        橋腦中央髓鞘溶解癥(Central pontine myelinolysis CPM)是一種繼發(fā)脫髓鞘性疾病[1],臨床十分少見,發(fā)病率約0.5%,病死率8%[2]。臨床以四肢癱、假性球麻痹和特殊的意識狀態(tài)為特征[3],主要是由于橋腦或內(nèi)囊的上運動神經(jīng)傳導(dǎo)通路損害引起[1]。病理改變是橋腦中心部孤立的、對稱性、無炎性改變的髓鞘脫失[4]。由多種病因引起,低鈉血癥的快速糾正是其最重要因素[5,6]。我科2017年收治2 例CPM 患者,通過治療與護(hù)理,患者好轉(zhuǎn)出院。

        1 臨床資料

        患者1,女性,58 歲,主因反復(fù)頭暈、惡心、嘔吐3天,發(fā)熱伴表情淡漠3 小時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,既往有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、高血壓、冠心病、肝硬化病史。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體:體溫38.0 ℃,脈搏110 次/分,呼吸22 次/分,血壓159/98 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。頭顱CT 未見異常,胸片示雙側(cè)肺紋理粗亂,血鈉101 mmol/L,血鉀3.3 mmol/L,給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉及降壓等治療后患者病情未見緩解,于第2日轉(zhuǎn)入我院。入院后患者體溫38.5 ℃,脈搏113 次/分,呼吸22 次/分,血壓148/95 mmHg,神志不清,淺昏迷,雙側(cè)瞳孔左:右=3:3 mm,光反射(+),雙肺呼吸音粗,查體不合作,四肢刺激有躲避反應(yīng),四肢腱反射(++),雙側(cè)巴氏征(+)。實驗室檢查:白細(xì)胞11.05×109/L,中性粒細(xì)胞比例78.5%,血紅蛋白7 g/L,血鈉119 mmol/L,血鉀3.8 mmol/L,頭顱MRI 顯示雙側(cè)橋腦、丘腦、基底節(jié)區(qū)及小腦對稱性長T1、長T2 異常信號。診斷:低鈉血癥合并橋腦中央髓鞘溶解癥。遵醫(yī)囑立即給予甘露醇降顱壓治療、甲基強(qiáng)的松龍激素沖擊療法,維生素B1,甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持等治療,10 天后患者意識恢復(fù),生命體征恢復(fù)正常,四肢肌力達(dá)IV級以上,14 天后好轉(zhuǎn)出院。

        患者2,男性,60 歲,主因口干、多飲、消瘦8年,頭暈、惡心、嘔吐、吞咽嗆咳伴右側(cè)肢體活動不利5天收入院。既往有高血壓、糖尿病、腦梗死、垂體術(shù)后、低鈉血癥及快速低血鈉糾正史。入院后查體:體溫37.0 ℃,脈搏88 次/分,呼吸21 次/分,血壓149/82 mmHg。神志清楚,雙側(cè)瞳孔左:右=3:3 mm,光反射(+),心音有力,律齊,雙肺呼吸音粗,右側(cè)肢體肌力III 級,左側(cè)肢體肌力V 級,四肢腱反射(+++),雙側(cè)巴氏征(+)。實驗室檢查:白細(xì)胞10.18×109/L,中性粒細(xì)胞比例75.5%,血紅蛋白134 g/L,葡萄糖11.69 mmol/L,血鉀3.63 mmol/L,血鈉120 mmol/L,頭MRI 示腦干右側(cè)腔隙性梗死,垂體增大,后部低信號結(jié)節(jié),雙側(cè)側(cè)腦室前角旁斑片狀不均勻稍亮信號影,考慮脫髓鞘改變,右額部顱骨既往術(shù)后改變。診斷:低鈉血癥合并橋腦中央髓鞘溶解癥。住院后給予降糖、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝及對癥治療。12 天后患者病情好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至IV 級,好轉(zhuǎn)出院。

        2 觀察與護(hù)理

        2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 早發(fā)現(xiàn)、早治療對CPM 預(yù)后至關(guān)重要。依據(jù)國際通用的Glasgow 昏迷評定量表對患者進(jìn)行意識障礙評分。入院時患者1 出現(xiàn)神志不清,評分7 分,患者2 神志清楚,評分14 分。治療期間,密切觀察意識障礙的程度有無加深。監(jiān)測生命體征的變化,時刻關(guān)注患者的血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、尿量、肢體活動狀態(tài)、肌力、肌張力、咀爵、吞咽和言語功能等各項指標(biāo)變化,做好護(hù)理評估,詳細(xì)書寫重癥記錄單,記錄出入量,監(jiān)測出入液量的平衡。2 例患者出院時均神志清楚,意識障礙程度評分分別為14 和15 分,生命體征平穩(wěn),尿量正常,肢體活動狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

        2.2 有效的呼吸維護(hù) CPM 患者病情進(jìn)展迅速,由于腦橋基底部中線附近的皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)被損害[7],累及呼吸中樞引起中樞性呼吸衰竭[6],是患者死亡的重要原因之一。2 例患者由于病情危重臥床,均合并了肺感染,體溫波動于37~38.8 ℃,除使用抗生素抗感染外,遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫,溫水擦浴,沐舒坦+令舒霧化吸入bid 等祛痰對癥支持治療?;颊? 神志清醒,能夠配合,給予深呼吸和有效咳嗽的方法指導(dǎo)患者做排痰練習(xí)。協(xié)助患者采取舒適臥位,坐位或立位,上身微向前傾,指導(dǎo)患者緩慢深呼吸數(shù)次,深吸氣至膈肌完全下降,屏氣數(shù)秒,然后進(jìn)行2~3 聲短促有力的咳嗽,咳嗽時收縮腹肌,或用手按壓上腹部,幫助咳嗽??s唇將余氣盡量呼出,循環(huán)做2~3 次,休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。咳痰后,協(xié)助患者漱口,囑多飲水,采取舒適臥位?;颊? 神志不清,不能合作,每1~2 小時翻身、叩擊胸背部1 次,進(jìn)行有效排痰?;颊呷?cè)臥位,叩擊胸背部時五指并攏呈空杯狀,利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi),快速有節(jié)奏地叩擊,避開乳房、心臟和骨突(脊椎、胸骨、肩胛骨)部位。叩擊頻率為40~50 次/分,每一肺葉反復(fù)叩擊1~3 min,總叩擊時間大約為10~15 min。2 例患者操作均選在餐前30 分鐘或餐后2 小時進(jìn)行。操作中隨時關(guān)注患者的意識、面色、生命體征等病情變化,發(fā)現(xiàn)異常,立即停止操作。2 例患者在進(jìn)行排痰治療過程中均病情平穩(wěn),分別于治療5 天和8 天后,體溫恢復(fù)正常,雙側(cè)肺部呼吸音清。

        2.3 監(jiān)測電解質(zhì)的平衡 CPM 是由于低鈉時腦組織處于低滲狀態(tài),過快地補(bǔ)充高滲鹽水、糾正低鈉使血漿滲透壓迅速升高,引起腦組織脫水和血-腦脊液屏障破壞,有害物質(zhì)透過血-腦脊液屏障導(dǎo)致髓鞘脫失引起[3]。因此,按照鈉缺乏量(mmol)=TBW(L)×(130-血鈉)=體重×0.6(女性0.5)×(130-血鈉);糾正時間T(h)≥(130-血鈉)/0.5,血鈉提高速率控制在≤0.5 mmol/h(12 mmol/24 h)的原則[8]制定補(bǔ)鈉方案。補(bǔ)鈉濃度513 mmol/L(3%NaCl),總液量(L)=鈉缺乏量(mmol)/輸入液體鈉濃度(mmol/L),輸注速率=總液量(mL)/糾正時間(h),靜脈補(bǔ)鈉治療目標(biāo)值血鈉≤130 mmol/L。補(bǔ)鈉第3 天,患者1 意識較前好轉(zhuǎn),有點頭、睜眼等指令性動作,血鈉為128 mmol/L,患者2 血鈉為126 mmol/L,補(bǔ)鈉第8 天,2 例患者血鈉均恢復(fù)正常,維持在135~138 mmol/L。補(bǔ)鈉期間,2 例患者尿量均維持在1 600~1 800 ml/天。

        2.4 用藥的觀察 2 例患者在治療期間,均靜脈輸入甘露醇防治腦水腫,在輸注過程中注意做好靜脈的評估與保護(hù),預(yù)防靜脈炎的發(fā)生,輸液的速度≥750 mL/h。住院首日開始甲基強(qiáng)的松龍注射液500 mg/d 沖擊治療,5 天后遞減維持治療,改為250 mg、120 mg 和60 mg 各3 天,之后改為甲潑尼龍40 mg/d 口服,其臨床效果主要是延緩及阻止脫髓鞘的發(fā)展[9],減少破壞髓鞘的物質(zhì)及促進(jìn)髓鞘再生[1]。大劑量激素治療可能引起血液和淋巴、 免疫等多個系統(tǒng)的變化,造成多器官功能損害。因此,在用藥過程中密切觀察患者有無健忘、認(rèn)知障礙、頭痛、呃逆、惡心、心慌、嗜睡、脫屑、低血壓等表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常,及時處理。定期監(jiān)測尿常規(guī)、飯后2 小時血糖、血壓、體重、胸部X 線檢查等。2 例患者用藥期間均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

        2.5 心理護(hù)理 患者2 入院時由于對橋腦中央髓鞘溶解癥疾病缺乏認(rèn)識,害怕其嚴(yán)重性,感到緊張不安,易苦惱,動怒,心情低落。對此,我們?yōu)榛颊郀I造舒適環(huán)境,避免不良刺激,保證患者充足休息和睡眠。積極給予對癥處理,緩解身體不適。做好疾病的健康教育,幫助患者建立良好的生活方式及正確的認(rèn)知模式。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、聽音樂,指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒的放松療法。鼓勵家屬與患者多溝通,為患者提供情感支持,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對意識障礙的患者1 給予呼喚式護(hù)理,促進(jìn)患者意識狀態(tài)的恢復(fù)?;颊呱裰巨D(zhuǎn)清后給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。出院時,2 例患者均情緒穩(wěn)定,對疾病能夠正確認(rèn)知,積極配合治療。

        2.6 功能訓(xùn)練 早期合理的康復(fù)訓(xùn)練可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。

        2.6.1 吞咽功能訓(xùn)練 早期合理的進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可以有效防止口腔和咽部肌群失用性萎縮。入院時2例患者洼田飲水試驗評估吞咽功能分別為V 級IV級,患者1 神志清醒后采用基礎(chǔ)訓(xùn)練法,患者2 采用攝食訓(xùn)練法。基礎(chǔ)訓(xùn)練包括舌部訓(xùn)練、唇部訓(xùn)練和空吞咽訓(xùn)練。舌部訓(xùn)練時囑患者張口,伸出舌頭,向上下左右方向擺動,每日3 次,以鍛煉舌頭靈活性。唇部訓(xùn)練包括吹氣和發(fā)聲訓(xùn)練兩項,吹氣訓(xùn)練主要鍛煉患者兩頰肌肉,取一個吸管,捏住底端,讓患者吹氣,反復(fù)吹20 下,每日2 次。發(fā)聲訓(xùn)練是指導(dǎo)患者讀“P”、“b”爆破音,每日3 次,每次3~5 min??胀萄视?xùn)練是取一棉簽沾冰水(以不滴水為準(zhǔn)),輕輕觸碰患者的軟腭、舌根和咽后壁,訓(xùn)練時間3 min,刺激患者進(jìn)行空吞咽動作,每日3 次。攝食訓(xùn)練時患者采取半坐臥位,頭部前屈,速度慢,給予半流質(zhì)飲食,每次喂食量1~4 mL,充分咀嚼,將食物由健側(cè)放入口中進(jìn)食后仍保持半坐臥位30 分鐘再躺下,以免因返流造成誤吸,3 次/天。出院時,2 例患者的訓(xùn)練方法均能基本掌握,洼田飲水試驗評估吞咽功能分別為IV 級和Ⅲ級。

        2.6.2 肢體功能鍛煉 2 例患者均不能下床活動,除保持肢體功能位外,幫助患者進(jìn)行床上四肢功能鍛煉。分別采用自制的保健操加手指操及足踝部、膝部、直腿抬高運動練習(xí)。保健操包括自我放松操、揉搓保健操、中醫(yī)穴位按摩操三部分。自我放松操:活頸強(qiáng)項、聳肩、繞肩、提臂活肩、足部運動,用于緩解肌肉疲勞;揉搓保健操:搓手、搓臉、震耳,用于活血通絡(luò),促進(jìn)血液循環(huán);中醫(yī)穴位按摩操:勞宮穴、太淵穴、魚際穴、尺澤穴、少海穴、敲打大腸經(jīng)、敲打足三里,通過按壓穴位放松心情,改善機(jī)能,提高免疫力。運動頻率為1 周5 次,每次約40 min。手指操包括揉搓手指、點壓手指、旋轉(zhuǎn)手指、槍靶交替等動作,每次20min,每天2 次;足踝部運動練習(xí)主要是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)翻和外翻環(huán)轉(zhuǎn)運動,跖屈450,背伸300,屈、伸各保持2~3 s;膝關(guān)節(jié)屈伸運動:使膝部彎曲度達(dá)到135°;直腿抬高練習(xí):抬高下肢25~30°,保持30~60 s,每次20~30 min,每天2~3 次。經(jīng)過肢體功能鍛煉,2例患者出院時均能自行主動鍛煉。

        2.7 營養(yǎng)支持 患者入院后應(yīng)用營養(yǎng)狀況評估表對患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行評估,2 例患者前1 周的食物攝入均低于正常食物攝入量的25%,評估3 分,屬于嚴(yán)重營養(yǎng)不良。由營養(yǎng)科醫(yī)生每天根據(jù)患者不同情況開具營養(yǎng)處方,女性患者1 入院時意識障礙,查體不合作,遵醫(yī)囑采取胃管鼻飼的方法,營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配。每天用油膏涂拭鼻腔黏膜,輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管,每日進(jìn)行口腔護(hù)理。特殊用藥前后用約30 mL 溫水沖洗喂養(yǎng)管,避免空氣入胃,引起脹氣。入院后10 天,患者雖神志轉(zhuǎn)清,但飲入仍存在嗆咳,遵醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻飼營養(yǎng)液?;颊? 入院后遵醫(yī)囑給予半流質(zhì)飲食,觀察患者進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng),每日評估、記錄患者的進(jìn)食量及嗆咳情況,隨時與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通,動態(tài)調(diào)整患者飲食方案。出院時,2 例患者再次應(yīng)用營養(yǎng)狀況評估表進(jìn)行評估,營養(yǎng)狀況均有所改善,評估1 分,屬于輕度營養(yǎng)不良。

        2.8 并發(fā)癥處理

        2.8.1 壓瘡 2 例患者均臥床,肢體功能障礙,身體活動受限,入院時均由院外帶入髖部I 期壓瘡,立即請院內(nèi)皮膚壓瘡小組會診,提出針對性的治療方案。對髖部壓紅部位給予勤翻身、 局部受壓部位以泡沫敷料減壓,對易受壓的足踝部墊起抬高,勤觀察,認(rèn)真交接,5 天后,壓紅部位好轉(zhuǎn)。

        2.8.2 應(yīng)激性潰瘍 1 例置胃管患者在治療期間出現(xiàn)了應(yīng)激性潰瘍,回抽胃液有咖啡色液體,實驗室檢查潛血試驗陽性,給予患者禁食水,胃腸減壓,液體輸入洛賽克治療,2 天后,復(fù)查胃液潛血試驗陰性,遵醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻飼勻漿飲食。

        3 小結(jié)

        CPM 是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,隨時可危及患者生命,盡量作到早診斷、早治療。在該病的護(hù)理中既有共性的護(hù)理措施,如:密切觀察病情變化,監(jiān)測電解質(zhì)的平衡,觀察用藥的不良反應(yīng)及營養(yǎng)支持,又要有針對性的個性化護(hù)理,如:有效的呼吸維護(hù)、個性化心理疏導(dǎo)、 不同的功能訓(xùn)練及并發(fā)癥的應(yīng)對處理??傊?,積極有效的護(hù)理干預(yù)是CPM 患者的良好愈后的保障。

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