王延強(qiáng) 劉寶菊

（山東省沂水縣高橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 山東 沂水 276400）

結(jié)合2015年6月至2017年6月期間進(jìn)行的60例肝膽結(jié)石患者經(jīng)過手術(shù)后再行手術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析研究，結(jié)果如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

這組的60患者都是經(jīng)過肝膽管手術(shù)以后再行手術(shù)的病患者，這里面，男38例，女22例，平均年齡48.6（29～65）歲。

1.2 術(shù)前、術(shù)中檢查

60例肝膽結(jié)石患者經(jīng)過手術(shù)后再行手術(shù)之前通過CT 檢查發(fā)現(xiàn)，有18例逆行胰膽管造影( ERCP)，42例磁共振膽道水成像；經(jīng)過手術(shù)后使用膽道鏡檢查，在左肝臟位置出現(xiàn)結(jié)石的22例，21例出現(xiàn)在右肝，17例左右肝臟均有分布，8例在原來的膽腸吻合口位置有阻塞結(jié)石；32例出現(xiàn)肝萎縮，16例左肝外部葉片出現(xiàn)萎縮，6例右肝后部葉片發(fā)生萎縮；12例肝臟內(nèi)部膽管狹窄。

1.3 再手術(shù)原因

實(shí)行再次手術(shù)的原因：①32例病患者對肝臟內(nèi)部的病灶沒有清除；②21例肝臟內(nèi)部病灶處理不干凈；③7例在手術(shù)過程中執(zhí)行不恰當(dāng)。

1.4 再手術(shù)方式

23例切除左肝臟外葉片；4例切除右肝臟后部葉片；膽總管出現(xiàn)斷裂、膽腸吻合口處切口取出結(jié)石的6例，3例在肝臟內(nèi)部膽管狹窄處切口取出結(jié)石，并拆除肝管空腸的吻合口，使之形成膽管空腸吻合。

2.結(jié)果

通過手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)有4例膽管已經(jīng)發(fā)生癌變，10手術(shù)切口有感染癥狀出現(xiàn)，5例出現(xiàn)膽瘺；對60例患者進(jìn)行手術(shù)后實(shí)施T 管造影檢查，在進(jìn)程膽腸吻合手術(shù)以后內(nèi)三級肝管出現(xiàn)結(jié)石殘余的8例，采用膽道鏡取出結(jié)石后逐漸康復(fù)，2例在膈下有感染癥狀出現(xiàn)。

3.討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，肝內(nèi)膽管結(jié)石診療技術(shù)也有了很大發(fā)展；但是因?yàn)楦闻K內(nèi)部膽管結(jié)石病理特征和病變的復(fù)雜多樣，使肝膽管結(jié)石殘留結(jié)石的數(shù)量和復(fù)發(fā)幾率仍然很高，臨床手術(shù)中也經(jīng)常出現(xiàn)這些再手術(shù)病例。特別是膽汁瘀滯造成肝部感染和萎縮、膽管狹窄等病癥，經(jīng)常給臨床治療中帶來很大的難度。所以，腹部外科的肝臟膽管結(jié)石再手術(shù)在其占有很重要的地位。肝臟膽管結(jié)石再手術(shù)在手術(shù)前要細(xì)致檢查分析，充分考慮到一些復(fù)雜多樣的病癥情況，及時(shí)診斷可能出現(xiàn)的原因，對于提高肝膽結(jié)石患者治愈率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都有很重要的意義。因此，要很好地按照肝膽管治療結(jié)石的原則對患者制定出切實(shí)有效的治療方案，進(jìn)一步提高患者的治愈率。

通過對該組病例材料的分析可以發(fā)現(xiàn)， 肝膽管結(jié)石擇期手術(shù)以后在出現(xiàn)下列情況時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)：①肝臟內(nèi)部病灶未處理完成。由于肝臟內(nèi)部膽管出現(xiàn)部位很深，手術(shù)后必須經(jīng)過膽道影像詳細(xì)檢查，再通過膽道鏡確定好結(jié)石的分布位置和膽道狹窄狀況再進(jìn)行手術(shù)。然而在該組的32例病例手術(shù)過程中沒有詳細(xì)地進(jìn)行膽道鏡檢查，僅僅限于肝外膽管結(jié)石卻忽視了肝臟內(nèi)部病灶。②肝臟內(nèi)部的病灶清理不干凈。該組的21例病患者因?yàn)槭中g(shù)過程中出現(xiàn)左肝臟外部葉片結(jié)石而進(jìn)行切除，這里面，10例左肝臟葉片結(jié)石未清除干凈，11例肝管、右肝臟葉片以上部位左肝管出現(xiàn)狹窄。③手術(shù)方式運(yùn)用不恰當(dāng)。該組6例由于對肝臟內(nèi)部病變進(jìn)行清理而采用肝外膽管空腸吻合術(shù)，沒有對總膽管實(shí)施橫斷，手術(shù)后出現(xiàn)盲袢綜合征并伴有結(jié)石出現(xiàn)，進(jìn)而使膽腸吻合口阻塞。4例肝臟內(nèi)部狹窄未處理而采用膽腸吻合術(shù)使結(jié)石再出現(xiàn)。

對于肝膽管再手術(shù)治療是一個(gè)非常復(fù)雜的工程，第一要特別注意手術(shù)前的細(xì)致檢查和分析以及手術(shù)過程中的深入探查；手術(shù)之前要進(jìn)行ERCP 、MRCP、CT 等方面的檢查，對肝膽結(jié)石在肝臟及膽囊中的分布、膽管出現(xiàn)狹窄和肝臟外形不正常等，都有很深的了解。手術(shù)過程中，要對肝臟的外形變化、結(jié)石大小、質(zhì)地等要檢查清楚。該組的60例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者在手術(shù)前都通過CT、MRCP 和ERCP 的檢查，手術(shù)過程中經(jīng)過正常的膽道鏡檢測，就肝臟內(nèi)部結(jié)石病變進(jìn)行了系統(tǒng)的、全面的分析，從而對肝臟內(nèi)部膽管出現(xiàn)的病灶有了恰當(dāng)清除的條件。

有些專家提出：肝臟內(nèi)部膽管結(jié)石外科治療時(shí)應(yīng)該遵守“解除病灶、清凈結(jié)石、疏堵引流、舒心通暢”的原則。解除病灶、疏堵引流是治療肝膽結(jié)石再手術(shù)的關(guān)鍵。肝臟葉片切除手術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中要比膽腸吻合術(shù)已經(jīng)T 管引流術(shù)要強(qiáng)一些，并且還能夠有效地避免膽瘺而隨著出現(xiàn)膽管癌的危險(xiǎn)。在該組32例肝膽石實(shí)施切除肝臟葉片的手術(shù)患者中，有22例對肝臟左外葉片進(jìn)行了切除，同時(shí)打開膽管的橫斷面，使肝臟的左內(nèi)部葉片和左側(cè)膽管通過膽道鏡就很容易檢查出是否有結(jié)石。