劉 婧，楊 凱，董佳妮，張 蘭△

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本氏病(hashimoto’s Thyroiditis，HT)，其發(fā)病率占甲狀腺疾病的20%～25%[1]，為臨床常見的甲狀腺疾病。研究表明，中國的發(fā)病率為0.4%～1.5%，多發(fā)于中青年女性，并隨著年齡增大有增高趨勢,且高碘地區(qū)發(fā)病率高[2-4]。HT為導致甲減的最常見原因[5]，每年以5%遞增[6]。

西醫(yī)認為HT發(fā)病與自身免疫有關[7]， 多采用甲狀腺激素替代治療，但療效有限，患者需多次復查甲功以調整劑量，甚至須終生服藥，給患者帶來較大的痛苦和心理負擔，其副作用和易復發(fā)等特點極大地制約臨床應用，并影響患者的依從性。

中醫(yī)藥對本病的治療有其獨特的優(yōu)勢，本文通過對張?zhí)m教授學術思想及治療HT經驗進行總結，為中醫(yī)臨床辨治HT提供參考。

1 探求病因，謹守病機

1.1 中醫(yī)病因

HT為西醫(yī)病名，歷代中醫(yī)古籍中尚未見到該病相關記載，根據(jù)其頸前腫大等臨床特點屬于中醫(yī)“癭病”范疇，癭又稱為癭氣、影袋。

1.1.1 體質因素，稟賦不足為患 中醫(yī)認為“女子以肝為先天”，肝藏血主疏泄，與經孕產乳等生理密切相關，故癭病多見于女性。后世諸多醫(yī)家認為，該病與先天陰虧體質密切相關，陰虛火旺、煉液成痰、日久痰瘀互結聚于頸而發(fā)為本病。

1.1.2 氣痰瘀血、壅結頸前而成 明·陳實功在《外科正宗·癭瘤論》[8]中提到：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出氣、痰、瘀為主要病理因素。肝體陰而用陽，本病多發(fā)于中青年女性，女子以肝為先天，肝之陽氣常有余，肝之陰血常不足，故易肝氣郁滯，進而化生痰瘀壅結于頸前發(fā)為本病。

1.1.3 喜怒憂思、郁滯不暢而發(fā) 《濟生方·癭瘤論治》[9]指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！爆F(xiàn)代工作生活節(jié)奏快、壓力大易致情志不暢或情緒驟變，導致肝郁進而發(fā)為本病。

1.1.4 水土失宜、飲食失調為因 《諸病源候論》[10]指出：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。”《雜病源流犀燭·癭瘤》[11]也指出：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女往往生結囊如癭。”有研究表明，高碘地區(qū)HT發(fā)生率逐漸增加[4]。國內有人針對江蘇徐州地區(qū)不同碘飲食水平對外周血甲狀腺抗體的影響進行了調查，結果顯示高碘飲食組TGAb和TPOAb水平較適碘飲食組顯著升高[12]。以上研究均表明，本病與飲食碘及高碘地域關系密切。

1.1.5 適度攝碘，避免癭病為要 碘是甲狀腺素合成必需的微量元素，攝入失衡易導致甲狀腺疾病[13]，攝入過量可致HT患者抗甲狀腺球蛋白抗體顯著增加或甲狀腺內淋巴細胞浸潤程度增加，引起慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、碘性甲狀腺功能亢進等多種甲狀腺疾病。

1.2 中醫(yī)病機

1.2.1 臟腑病機特點 綜上所述，結合張?zhí)m的臨床辨治經驗，認為HT病位在肝、脾、腎三臟，其中氣、痰、瘀為主要病理因素，三者結于頸前為主要病機。以肝氣郁結、肝郁脾虛、聚濕生痰或肝郁化火、煉液成痰、肝氣郁結、氣滯血瘀、日久脾腎陽虛為主要證型。

1.2.2 經脈循行相關 甲狀腺位于頸前喉結兩側，頸前乃任脈之所主，任脈抵達咽喉，在上至頰部。頸前亦屬督脈之分支，上貫心入喉，任督二脈皆系于肝腎。肝、脾、腎三經的經絡循行均經過喉部甲狀腺位置?！鹅`樞·經脈》指出: 足厥陰肝經“循喉嚨之后”，足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”；腎經“入肺中，循喉嚨，挾舌本”。三經絡脈從頸部分出，在甲狀腺廣泛分布、縱橫交錯,組成甲狀腺之絡，從而維持甲狀腺正常的結構和功能。

1.2.3 發(fā)病女性為多 甲狀腺的生理與病理與肝脾腎三臟密切相關，因此該病臨床主要以中年女性多見。女子以肝為先天，因其經帶胎產乳等特殊的生理特點而“數(shù)脫其血”，且肝體陰而用陽，因此肝血易不足，肝失條達則易致肝氣郁結而發(fā)??；“百病生于氣”，由于患者體質不同，由氣滯可進而導致血瘀、痰凝、化火傷陰出現(xiàn)相應癥狀，病久可累及脾腎致脾腎陽虛。

2 中西醫(yī)治療原則

對本病治療，張?zhí)m遵循西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合的原則，分早中晚三期辨證論治，即結合西醫(yī)檢查進行辨病，再結合患者癥狀進行辨證，臨床根據(jù)病機特點常分5型論治。對HT早期患者采取中醫(yī)辨證施治達到調節(jié)免疫功能紊亂的作用；應用西藥治療以糾正甲功異常及縮小顯著腫大的甲狀腺為原則；應用含碘類中藥與西醫(yī)單純給碘劑的含義不是完全相同的，根據(jù)張?zhí)m經驗，此類藥用量適宜既可以軟堅散結，還可以起到引經的作用，但是過量會造成對甲狀腺腺體的破壞。

2.1 生活方式需調整，飲食情志要調節(jié)

患者在患病之初對病情尚不了解，很容易產生緊張、憂慮、消沉、悲傷、煩躁等消極情緒，這些不良情緒極易加重病情，進而直接影響治療效果。因此，應運用中醫(yī)情志療法盡量改善患者消極情緒，這也是治療的重要組成部分。平時應注意避免再次情志刺激，以免雪上加霜?！肚Ы鹨健ば蛘摗穂14]中說：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血氣?！盚T患者一日三餐應以高蛋白、高維生素飲食為主，忌食生冷、油膩、飲食過飽，否則易阻滯脾胃，且怒后勿食，食后勿怒，同時應注意低碘飲食。

2.2 整體觀念為核心，補養(yǎng)陰陽相結合

陰和陽即對立又統(tǒng)一，二者互根互用。HT后期患者多出現(xiàn)脾腎陽虛之證，且臨床多以腎陽虛為主，但若單純應用補陽藥效果往往不理想。所謂“善補陽者，必于陰中求陽”“陰陽互根”，故在補陽的同時適當加用滋陰補腎之品，使陰陽之間互相資生、互相促進、助長，更好地提高補養(yǎng)的效果，臨床收到滿意療效。

2.3 改善癥狀增免疫，結合甲功調劑量

無甲功異常西醫(yī)常給予甘露聚糖肽片、轉移因子等增強免疫；若甲狀腺腫大伴壓迫多給予L-T4治療，對癥治療常用心得安等；若合并甲亢一般不主張抗甲亢藥物治療；合并亞臨床甲減者，TSH在2倍以上需治療，2倍以內需評估危險因素，老年人、生長發(fā)育期的兒童等應接受治療；合并臨床甲減者多用干甲狀腺片或L-T4替代治療，從小劑量開始逐步加量。老年或有缺血性心臟病者,以更小劑量起始，緩慢增加劑量，多不采取手術方式。

3 分期辨證，隨證加減

本病臨床發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)。若頸部增粗可表現(xiàn)為咽部不適，局部壓迫感；甲功異常時可表現(xiàn)出甲亢或甲減癥狀。同時HT在不同的病程階段具有不同的病機特點，筆者根據(jù)患者病程長短及四診信息，并結合病人的實驗室檢查，將本病分為三期辨證論治。

3.1 早期疏肝理氣，健脾化痰

HT早期以肝氣郁結或肝郁脾虛為主要證型，可兼痰氣交阻。以頸前不適、胸悶氣短善太息等，或見倦怠乏力、少氣懶言、便溏等臨床癥狀。實驗室檢查可見FT3、FT4、TSH多正常(甲功正常期)或單純TSH異常(亞臨床甲亢期、亞臨床甲減期)，TGAb、TP0Ab升高，治以疏肝健脾、理氣化痰。以逍遙散為基礎方加減治療，伴頸前腫大者加夏枯草、浙貝母以化痰軟堅，甲功正常伴熱象者可以海藻、昆布軟堅散結。

3.2 中期清肝降火，滋陰養(yǎng)心

HT中期以肝火旺盛(甲亢初期)或心肝陰虛(甲亢后期)為主要證型。以心煩易怒、畏熱汗出、食欲亢進或心悸氣短、口干口渴、夜寐不佳等為臨床特點。實驗室檢查可見FT3、FT4升高，TSH下降(甲亢期)。TGAb、TP0Ab升高，多以清肝降火或滋陰養(yǎng)心為主要治法，治療以龍膽瀉肝湯或天王補心丹為基礎方加減(輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，密切觀察甲功)，若見陰傷者加麥冬、天冬等滋陰之品，伴頸前腫大者加夏枯草、浙貝母以化痰軟堅。

3.3 晚期溫補脾腎，行氣活血

HT晚期以脾腎陽虛(甲減期)為主，可兼痰結血瘀。以甲狀腺腫大、精神萎靡、面色少華、畏寒肢冷等臨床特點。實驗室檢查可見FT3、FT4下降，TSH、TGAb、TP0Ab升高，治宜溫補脾腎為主兼行氣化痰、活血軟堅法，合并甲減者配合干甲狀腺片、L-T4治療(常用劑量干甲狀腺為20～80 mg，L-T4為25～100 μg),多采用實脾飲加減治療，可適當加三棱、莪術以活血化瘀。

4 用藥特點

柴胡與香附兩者均有疏肝理氣之功效，柴胡疏肝解郁，通調氣機，開郁行氣；香附能行能泄，為疏肝解郁、行氣散結、活血通經之要藥。因本病女性多發(fā)，香附還能調經理血，與柴胡相配伍一理氣一調血，氣血調和疾病乃愈。

陳皮與半夏兩藥為治痰名方“二陳湯”的主藥。陳皮能行能降，有行氣健脾、燥濕化痰之功；半夏燥濕化痰，消痞散結，降逆止嘔。兩藥配伍，一取陳皮之氣香、行氣健脾，一取半夏燥濕化痰之功，使“氣順而痰消”脾運得健。

海藻與昆布兩藥自古以來便是臨床最常用于治療“癭病”的要藥，因兩者都富含碘故能軟堅散結。對橋本病甲功正常者可辨證選用此兩藥，甲功異常者應慎用，長期服用應注意監(jiān)測甲功。

三棱與莪術兩者為破血行氣之常用藥對，均具有破血祛瘀、行氣消積之功效。三棱長于破血中之氣，莪術善于破氣中之血，二藥相輔相成共奏破血祛瘀、行氣消積之功。

5 含碘中藥的使用問題

含碘中藥可分為兩類，一類為富碘中藥，如海藻、昆布等，故甲亢患者不宜用；另一類為適碘中藥，如夏枯草、浙貝母、牡蠣、黃藥子等。富碘中藥可軟堅消癭但不能平亢，適碘中藥可消癭與平亢并舉；可酌情選用玄參清熱養(yǎng)陰，浙貝母、牛蒡子清熱化痰散結，夏枯草瀉火解郁散結，龍骨、牡蠣軟堅等。

6 典型病案

王某某，女，34歲，2016年5月25日初診：主訴頸部不適半年,加重伴顏面浮腫1個月。癥見顏面及下肢浮腫，伴有周身乏力，畏寒肢冷，便秘，食欲不振，時有胸悶。舌質淡，舌體胖大有齒痕，舌苔白膩，脈沉細。查甲功FT3∶2.62 pmol/L，F(xiàn)T4∶6.61 pmol/L，TSH:224.44 uIU/ml，TGAB:1209.6 IU/ml， TPOAB>2000.00 IU/ml。中醫(yī)診斷癭病(脾腎陽虛兼氣郁證)，西醫(yī)診斷橋本病-甲減期，治宜溫補脾腎兼疏肝理氣。方藥：黃芪30 g，熟地20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，枸杞子15 g，桂枝15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，人參25 g，茯苓20 g，白術20 g，當歸15 g，川芎15 g，焦三仙各10 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，香櫞15 g，佛手15 g，10劑水煎服；優(yōu)甲樂每日1片口服，3 d后改為每日1片半口服。2016年6月3日二診：服藥后怕冷乏力癥狀減輕，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。處方：上方焦三仙改為15 g，加肉桂10 g，15劑水煎服。2016年6月24日三診：復查甲功FT3∶4.01 pmol/L，F(xiàn)T4:19.20 pmol/L，TSH:1.070 uIU/ml，TGAB:749.70 IU/ml，TPOAB>1300.00 IU/ml。癥見便秘，余無不適癥狀，舌質淡，苔薄白，脈沉。處方：上方加酒大黃7.5 g，10劑水煎服。2016年7月13日四診：自述無明顯臨床癥狀。復查甲功FT3、FT4、TSH 正常，TGAB：58.5 IU/ml，TPOAB：7.05 IU/ml。