陳芳

摘要：隨著社會(huì)和生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，人們生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增大等諸多因素的相互作用及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率越來(lái)越高，治療方法也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。目前，西醫(yī)常用的治療方法有甲狀腺激素抑制治療， 放射性131I治療，手術(shù)治療，消融治療等， 臨床上有一定療效但會(huì)存在一些不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)將辨證與辨病相結(jié)合，確立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰降火等治法。臨床療效安全滿(mǎn)意?，F(xiàn)通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，就甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；中西醫(yī)診治；癭病

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。甲狀腺結(jié)節(jié)病因有多種，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、炎性結(jié)節(jié)、良性腫瘤性結(jié)節(jié)及惡性腫瘤性結(jié)節(jié)等。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性增生或膠性結(jié)節(jié)[1]。惡性結(jié)節(jié)雖不到5%，但占全身所有惡性腫瘤的1%～2%，占因癌癥死亡病例的0.5%。所以無(wú)論良性還是惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)積極治療[2]。

1甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)診治現(xiàn)狀

1.1病因 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜， 與社會(huì)和生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增大，遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)。不同碘攝入量對(duì)甲狀腺疾病也有影響。碘缺乏和碘過(guò)量均會(huì)引起甲狀腺疾病，只有適量的碘攝入才會(huì)維持甲狀腺的健康[3]。以某院體檢中心進(jìn)行甲狀腺彩超檢查的2749例人員為對(duì)象，分析甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素，結(jié)果表明，文化程度低、生氣頻率高、吸煙、經(jīng)常食用海產(chǎn)品、患有甲狀腺疾病是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。

1.2臨床表現(xiàn)和診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病比較急的患者一般會(huì)有發(fā)熱、咽痛、一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，伴有甲狀腺體部位顯著疼痛和局部壓痛，并常向耳朵后面，頭后頂部放射，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病比較緩慢的患者，一般甲狀腺會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)腫大，結(jié)節(jié)比較堅(jiān)硬而且會(huì)與腺體鄰近組織廣泛粘連、固定，或有壓痛，伴有明顯的壓迫癥狀，但局部淋巴結(jié)不腫大。總體來(lái)說(shuō)大多甲狀腺結(jié)節(jié)患者早期都沒(méi)有明顯癥狀，有些會(huì)出現(xiàn)甲狀腺輕度腫大，質(zhì)軟，無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)隨著腺體增大，會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或壓迫癥狀，但甲狀腺功能正常。

超聲診斷可以準(zhǔn)確地識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上，該方法對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別和后期治療具有重要的意義[5]。近年來(lái)指南[6]推薦超聲檢查為首選方法。以高分辨率B超為主要手段的甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)篩查很流行，各個(gè)醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的手術(shù)量成倍增加[7]。在中老年人群中經(jīng)超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較高.隨著年齡的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)的檢出率均逐漸增加，并以實(shí)性結(jié)節(jié)為主[8]。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后還應(yīng)建議患者做一些必要的生化檢查，包括血清TSH和甲狀腺激素水平、自身抗體及腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定等。必要時(shí)還需要完善甲狀腺同位素顯像檢查，明確是否為高功能腺瘤或異位甲狀腺等，但是同位素顯像的"熱結(jié)節(jié)"或"冷結(jié)節(jié)"對(duì)鑒別良惡性沒(méi)有意義。如果懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，還需要做甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查進(jìn)一步明確。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查安全準(zhǔn)確，在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有較高的臨床價(jià)值[9]。

1.3西醫(yī)治療現(xiàn)狀 對(duì)于惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)治療。針對(duì)無(wú)惡性征象的甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以定期隨訪，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。與采用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，采用改良的Miccoli手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的臨床效果更為顯著、手術(shù)切口更小，此術(shù)式不僅對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量較少，而且還能縮短手術(shù)的時(shí)間及患者的住院時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用[10]。

絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者不需要治療，需每6～12個(gè)月隨診一次，必要時(shí)可做甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺FNAC檢查[11]。此后如果甲狀腺結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，可以考慮每5年進(jìn)行一次甲狀腺超聲檢查。但是，對(duì)于年輕患者和老年超重患者而言，如果出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)（最大直徑>7.5 mm）、或者多發(fā)性大結(jié)節(jié)，則需要密切監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)變化?？梢蓯盒越Y(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。隨訪以復(fù)查頸部彩超為主，檢查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。部分患者還需隨訪甲狀腺功能，比如初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH 抑制治療或同位素碘 131 治療者。

TSH 抑制治療是常用于甲狀腺結(jié)節(jié)藥物治療的治療方案，具體是應(yīng)用左旋甲狀腺素（LT4）將血清 TSH 水平抑制到正常值的低限，以求通過(guò)抑制 TSH 對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。在碘缺乏地區(qū)，TSH 抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH 抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長(zhǎng)期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)。長(zhǎng)期抑制 TSH 可導(dǎo)致亞臨床甲亢，引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)，如心率增快、造成絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松等。因此，權(quán)衡利弊，對(duì)于大多數(shù)患者不建議常規(guī)使用 TSH 抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，而是以隨訪為主。對(duì)年齡小、TSH水平較高的患者，經(jīng)確診為良性甲狀腺結(jié)節(jié)后，應(yīng)立即行小劑量左甲狀腺素治療，可有效降低血脂，治療效果明顯，值得臨床推廣使用[12]。副作用主要是過(guò)量使用會(huì)導(dǎo)致骨量丟失和對(duì)心臟的影響，但只要將血清TSH抑制在一定范圍，避免過(guò)量使用，長(zhǎng)期使用并不會(huì)導(dǎo)致這些副作用。131I治療：主要用于年老不能耐受手術(shù)的患者。甲減的發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)而顯著增加。甲狀腺結(jié)節(jié)在多數(shù)情況下應(yīng)用非手術(shù)療法可獲得較好療效，其中，良性結(jié)節(jié)非手術(shù)治療方法包括隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療及消融治療等。熱消融法主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等[13]。超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切，值得臨床推廣[14]。早在2000年P(guān)acella等[15]就嘗試用激光消融法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，他們對(duì)18例甲狀腺切除的標(biāo)本及2例高功能甲狀腺瘤進(jìn)行試驗(yàn)性激光消融治療，證實(shí)此法是可行的。研究表明，此方法對(duì)于實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)效果更佳，并且定位準(zhǔn)確，治療范圍可操控性強(qiáng)。

2中醫(yī)甲狀腺結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展

2.1病因病機(jī) 從中醫(yī)的理論來(lái)說(shuō)，甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)"癭病"的范疇。病位在頸部，有怕熱汗出、心悸心煩、消谷善饑、性急易怒、指舌顫動(dòng)、形體消瘦等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為其病因主要是情志內(nèi)傷和飲食及水土失宜、先天因素有密切關(guān)系。由于長(zhǎng)期憤郁惱怒或憂思郁慮，使氣機(jī)郁滯，肝氣失于調(diào)達(dá)，津液不能歸正化而凝聚成痰。氣滯痰凝，用結(jié)頸前，則形成癭病。甲狀腺結(jié)節(jié)病理變化可以說(shuō)是虛實(shí)夾雜，久病不愈也就轉(zhuǎn)變成氣虛、陰虛、氣陰兩虛等證，所以其病機(jī)關(guān)鍵是氣滯、痰凝、血瘀。

2.2辯證施治 將辨證與辨病相結(jié)合，確立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰降火等治法。國(guó)內(nèi)許多知名專(zhuān)家以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床，擬了多種經(jīng)方診治甲狀腺結(jié)節(jié)。曹羽[16]用小金膠囊治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者86例，治愈74例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效2例，總有效率97.7%。范昀[17]采用自擬消癭湯治療甲狀腺腺瘤28例，方用陳皮、茯苓、半夏、海藻、昆布、海螵蛸、車(chē)前子、三棱、莪術(shù)、桃仁、赤芍、王不留行、蒲公英、全蝎、僵蠶，連服2個(gè)月后觀察療效，累計(jì)28例患者中，治愈8例，顯效12例，有效6例，無(wú)效2例。古文獻(xiàn)中記載治療癭瘤主要是昆布、海藻，其他常用的化痰軟堅(jiān)藥物有半夏、貝母、夏枯草等；柴胡、香附、木香、枳殼、陳皮等疏肝理氣的藥物亦為常用，有氣血虧虛者加黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓等益氣養(yǎng)血的藥物，伴肝火亢盛者用龍膽草、木通、黃連、連翹、羚羊角、石膏等清熱瀉火[18]。調(diào)整機(jī)體的臟腑功能，恢復(fù)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的正常功能，尤其是恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，以鞏固療效，標(biāo)本兼治。

另有研究為探討消痛散結(jié)片聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效，將85例甲狀腺結(jié)節(jié)患者列為觀察組，給予消痛散結(jié)片聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療，發(fā)現(xiàn)消痛散結(jié)片聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果確切，優(yōu)于單純甲狀腺素治療[19]。

3結(jié)論

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小、數(shù)量及患者的年齡等選擇合適的方法。目前西醫(yī)常用的治療方法有甲狀腺激素抑制治療， 放射性131I治療，手術(shù)治療，消融治療等， 臨床上有一定療效但會(huì)存在一些不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)針對(duì)不同的證候而選用適當(dāng)?shù)姆剿?。具體治法有疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰降火等 。副作用風(fēng)險(xiǎn)小療效安全確切?？梢蚤L(zhǎng)期服用。中西醫(yī)結(jié)合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)， 既可以充分地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)還可以為甲狀腺結(jié)節(jié)提供更好的臨床治療方案。

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編輯/孫杰