潘明柱,張潔瑛,榮 兵,李 建
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科,天津 300193)
頸性眩暈(cervical vertigo,CV)是以肢體麻木、猝倒、頭痛及發(fā)作性眩暈等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1],好發(fā)于中老年人群,近年來其發(fā)病率不斷上升且呈年輕化趨勢[2]。目前西醫(yī)主張采用血管擴(kuò)張類藥物治療,以改善患者微循環(huán)、擴(kuò)張血管,然而療效不佳[3]。目前中醫(yī)采用穴位手法推拿治療CV患者的療效受到臨床工作者的關(guān)注和認(rèn)可[4]。該方法通過刺激肩頸頭部重要穴位,可有效改善CV患者的臨床癥狀和椎基底動(dòng)脈血流。但也有研究指出,其在臨床尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化操作和量化標(biāo)準(zhǔn),故其效果很大程度上依賴于實(shí)施者的操作水平[5-6]。半夏白術(shù)天麻湯以半夏、天麻、白術(shù)、茯苓等為主要方藥,具有理氣滲濕、祛痰平肝的功效,可從根本上治療CV患者的諸多虛證,在血瘀氣虛性疾病的治療中應(yīng)用廣泛[7],但關(guān)于其治療CV患者作用機(jī)制的研究較少。本文擬采用半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合穴位手法推拿治療CV患者取得滿意療效,故探討其療效機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。
表1顯示,選取2016年12月至2018年1月本院推拿科收治的100例CV患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀符合《第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;病程>1個(gè)月;臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓等其他原因所致的非CV患者;年齡>70歲;肝腎功能不全者;對穴位手法推拿不能耐受者;對藥物過敏者;妊娠及哺乳期者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組各50例,2組在年齡、性別、CV病程、眩暈程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過,研究對象均簽署知情同意書。
表1 2組患者一般資料比較
對照組接受穴位手法推拿治療。主要操作手法:患者端坐后放松頸部軟組織,由指定的具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的推拿師首先對患者背后之風(fēng)府、風(fēng)池穴位行指掐、揉、按并堅(jiān)持5 min,隨后在肩井穴以拿法、滾法按摩5 min左右,后以拇指羅紋面環(huán)揉雙側(cè)太陽穴3 min,點(diǎn)按揉翳風(fēng)、百會(huì)穴3 min,按、滾和揉頸項(xiàng)背部。當(dāng)患者肌肉完全放松時(shí),于頸椎關(guān)節(jié)行拔伸手法約5 min,每日1次,持續(xù)2周。
觀察組在對照組基礎(chǔ)上另給予半夏白術(shù)天麻湯辨證治療。推拿方法同對照組,每次推拿結(jié)束后加服半夏白術(shù)天麻湯,方劑組成:半夏 9 g,白術(shù) 10 g, 天麻 9 g,茯苓 10 g,陳皮10 g,生姜 6 g,甘草 6 g,大棗 2 枚。眩暈較甚、頻繁嘔吐者可加赭石(先煎)、竹茹,熱甚者酌量加黃芪、生石膏、知母,耳鳴嚴(yán)重者合用郁金、石菖蒲加減,以300 ml水煎服, 每日1劑,早晚 2次服,持續(xù)2周。
1.3.1 療效評價(jià) 比較2組治療后的總有效率。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]可分為治愈、顯效、有效、無效。以眩暈癥狀消失,可正常工作和生活者為治愈;以眩暈癥狀顯著減輕,對正常工作和生活無影響者為顯效;以眩暈癥狀減輕或部分消失,體征有所改善,生活可自理者為有效;將眩暈癥狀和體征未見改善甚至有所加重者認(rèn)定為無效??傆行?治愈率+顯效率+有效率。
1.3.2 臨床癥狀評分 對CV的相關(guān)癥狀(眩暈、頸肩痛、頭痛等)的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)及計(jì)分,計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參照《頸性眩暈患者癥狀與功能評估的初步研究》[9]。其計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度及對日常工作或生活的影響程度,分值越高說明癥狀越輕,改善程度越好。
1.3.3 腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo) 采用1.5T Siemens AvantoMRI掃描儀(中國西門子有限公司)檢測2組患者治療前后腦灌注狀態(tài)指標(biāo),包括局部血容量(Regional cerebral blood volumer,rCBV)、局部血流量(Regional cerebral blood flow,rCBF)、平均通過時(shí)間(relative mean transit time,rMTT)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)。
1.3.4 血液指標(biāo) 比較2組患者治療前后血液中D-二聚體(D-Dimer,DDi)、內(nèi)皮素-1(endothelin,ET-1) 和人降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)水平。其中采用全自動(dòng)血凝分析儀(日本東亞CA-1500)檢測DDi,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ET-1和CGRP,試劑盒由上海江萊生物公司提供,操作方法嚴(yán)格遵照說明書。
1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄并比較2組患者治療期間不良反應(yīng)(胃腸道不適、皮疹、暈厥、疼痛加重、岔氣與肌肉損傷等)情況。
表2顯示,治療后觀察組患者總有效率為94.00%,高于對照組的78.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 2組患者治療后療效比較[例(%)]
表3顯示,2組治療后各臨床癥狀評分均較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。
表3 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較(分,
注:與治療前比較:aP<0.05
表4顯示,2組治療后rCBV和rCBF均明顯高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05),而rMTT和TTP顯著低于治療前,觀察組低于對照組(P<0.05)。
表4 2組患者治療前后腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)比較
注:與治療前比較:aP<0.05
表5顯示,2組治療后的ET-1水平明顯低于治療前,觀察組低于對照組,而CGRP水平明顯高于治療前,觀察組高于對照組(P<0.05);觀察組治療后DDi水平明顯低于治療前和同期對照組(P<0.05),而對照組治療前后的DDi水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表5 2組患者治療前后血液相關(guān)指標(biāo)水平比較
注:與治療前比較:aP<0.05
對照組出現(xiàn)1例疼痛加重者,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%(1/50);觀察組出現(xiàn)1例胃腸道不適和1例皮疹患者,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%(2/50),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.334,P=0.558)。
頸椎病是指頸部周圍組織結(jié)構(gòu)受頸椎間盤組織退行性改變及繼發(fā)性病理改變壓迫而造成的一系列證候,臨床上CV占頸椎病的70%左右[10]。CV的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與椎-基底動(dòng)脈供血不足有關(guān)[11]?,F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用倍他司汀多等鎮(zhèn)靜、舒血管藥物,以改善腦供血和微循環(huán),但效果有限且具有不確定性。近年來,中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治等治療CV效果顯著,受到學(xué)者的廣泛認(rèn)可。
CV屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”“痹癥”“眩暈”范疇,認(rèn)為其病因與風(fēng)、火、痰、虛、瘀及頸部久勞等引起的頸部筋脈失調(diào)、氣機(jī)阻滯、血不上行有關(guān)[12]?,F(xiàn)代中醫(yī)[13]認(rèn)為,CV為本虛標(biāo)實(shí)之證,髓海不足、氣血虧虛、清竅失養(yǎng)引為眩暈虛證,即督陽陽虛;風(fēng)、痰、虛、瘀擾亂清竅引發(fā)眩暈實(shí)證,即血瘀證。因此,中醫(yī)關(guān)于CV的治療講究溫養(yǎng)督脈、息風(fēng)化痰、通絡(luò)活血[14]。
穴位手法推拿是中醫(yī)的常用治療方法,因頸椎為督脈和足少陽膽經(jīng)循行之處,故宜對督脈中的“百會(huì)”“風(fēng)府”,膽經(jīng)中的“風(fēng)池”“肩井”,三焦經(jīng)中的“翳風(fēng)”及經(jīng)外奇穴中的“太陽”進(jìn)行按摩。本次研究結(jié)果顯示,對照組治療后的各臨床癥狀評分及腦灌注狀態(tài)指標(biāo)(rCBV、rCBF、rMTT和TTP)均較治療前明顯改善。其中rCBV和rCBF可反映腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)血容量和血流量,rMTT、TTP可反映毛細(xì)血管微循環(huán)的流暢程度。由此可見,穴位手法推拿對改善CV患者的臨床癥狀及促進(jìn)其腦組織灌注狀態(tài)具有一定的效果。這與張盛強(qiáng)[15]、張萬里等[16]研究結(jié)果相符。其原因主要在于推拿手法可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣機(jī)阻滯、解除頸部椎體對椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)的機(jī)械壓迫、加快局部血液循環(huán)等功效,從而增加腦部供血。
本研究另采用半夏白術(shù)天麻湯加減進(jìn)行聯(lián)合治療,方劑以半夏、天麻共為君藥,2種藥物相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充,共同發(fā)揮燥濕化痰、平肝息風(fēng)、活血止痛而止頭眩等功效;以白術(shù)、茯苓共為臣藥,用以祛濕健脾;佐以陳皮、生姜、大棗,理氣化痰、調(diào)和脾胃;以甘草為使調(diào)和諸藥,諸藥合用共奏化痰息風(fēng)、通絡(luò)止痛、健脾祛濕之功效[17-19]。研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率、臨床癥狀評分及腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。其原因可能與該方理氣祛風(fēng)、活血止痛的作用有關(guān)?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,該方具有多種活性成分,半夏中的活性成分生物堿、多糖、有機(jī)酸等,除可鎮(zhèn)咳、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗癌和利膽外,還可有效抑制紅細(xì)胞的聚集,降低全血黏度,提高紅細(xì)胞的變形能力和抗心律失常;天麻中的天麻素和多種酚性成分,具有調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸系統(tǒng)和抗氧化的功能,發(fā)揮抗驚厥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高內(nèi)皮細(xì)胞的生存率和活性,減輕缺血缺氧所致的腦組織損傷的作用,并可降低血管阻力,增加腦血流量,清除自由基,從而保護(hù)腦血管[20];白術(shù)可擴(kuò)血管、增加腦血流量,調(diào)節(jié)顱腦血液循環(huán),且利尿、抗凝、抑制血栓形成等[21]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血管舒縮障礙是頭痛發(fā)生的重要因素之一,縮血管物質(zhì)活性的增高和舒血管物質(zhì)作用的減弱,將大大導(dǎo)致血管收縮反應(yīng)的增強(qiáng)和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖,引起腦血管痙攣和頭痛的發(fā)生[22]。DDi為反映機(jī)體的纖溶功能亢進(jìn)及體內(nèi)高凝狀態(tài)的一種高特異性的分子標(biāo)記物[4],具有強(qiáng)烈的收縮血管作用;ET-1和CGRP為血管活性多肽,可發(fā)揮舒血管作用,均與CV的發(fā)生關(guān)系密切[23]。結(jié)果顯示,治療后觀察組上述血液指標(biāo)的改善情況均顯著優(yōu)于治療前及同期對照組,推測聯(lián)合治療方法改善CV患者的臨床癥狀和腦缺血狀態(tài)的作用,可能與降低CV患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有關(guān)。
綜上,本研究采用半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合穴位手法推拿治療的方法內(nèi)外兼顧,可使CV患者的臨床癥狀及腦缺血狀態(tài)得到有效改善且效果顯著,其機(jī)制可能與降低患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有關(guān)。然而,本研究亦有一些尚待改善之處,如樣本量不大、未對研究對象進(jìn)行證候劃分等,這些都將作為今后研究改善的方向。