潘明柱，張潔瑛，榮 兵，李 建

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193)

頸性眩暈(cervical vertigo，CV)是以肢體麻木、猝倒、頭痛及發(fā)作性眩暈等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，好發(fā)于中老年人群，近年來其發(fā)病率不斷上升且呈年輕化趨勢(shì)[2]。目前西醫(yī)主張采用血管擴(kuò)張類藥物治療，以改善患者微循環(huán)、擴(kuò)張血管，然而療效不佳[3]。目前中醫(yī)采用穴位手法推拿治療CV患者的療效受到臨床工作者的關(guān)注和認(rèn)可[4]。該方法通過刺激肩頸頭部重要穴位，可有效改善CV患者的臨床癥狀和椎基底動(dòng)脈血流。但也有研究指出，其在臨床尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化操作和量化標(biāo)準(zhǔn)，故其效果很大程度上依賴于實(shí)施者的操作水平[5-6]。半夏白術(shù)天麻湯以半夏、天麻、白術(shù)、茯苓等為主要方藥，具有理氣滲濕、祛痰平肝的功效，可從根本上治療CV患者的諸多虛證，在血瘀氣虛性疾病的治療中應(yīng)用廣泛[7]，但關(guān)于其治療CV患者作用機(jī)制的研究較少。本文擬采用半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合穴位手法推拿治療CV患者取得滿意療效，故探討其療效機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取2016年12月至2018年1月本院推拿科收治的100例CV患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合《第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；病程>1個(gè)月；臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓等其他原因所致的非CV患者；年齡>70歲；肝腎功能不全者；對(duì)穴位手法推拿不能耐受者；對(duì)藥物過敏者；妊娠及哺乳期者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各50例，2組在年齡、性別、CV病程、眩暈程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組接受穴位手法推拿治療。主要操作手法：患者端坐后放松頸部軟組織，由指定的具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的推拿師首先對(duì)患者背后之風(fēng)府、風(fēng)池穴位行指掐、揉、按并堅(jiān)持5 min，隨后在肩井穴以拿法、滾法按摩5 min左右，后以拇指羅紋面環(huán)揉雙側(cè)太陽穴3 min，點(diǎn)按揉翳風(fēng)、百會(huì)穴3 min，按、滾和揉頸項(xiàng)背部。當(dāng)患者肌肉完全放松時(shí)，于頸椎關(guān)節(jié)行拔伸手法約5 min，每日1次，持續(xù)2周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上另給予半夏白術(shù)天麻湯辨證治療。推拿方法同對(duì)照組，每次推拿結(jié)束后加服半夏白術(shù)天麻湯，方劑組成：半夏 9 g，白術(shù) 10 g, 天麻 9 g，茯苓 10 g，陳皮10 g，生姜 6 g，甘草 6 g，大棗 2 枚。眩暈較甚、頻繁嘔吐者可加赭石(先煎)、竹茹，熱甚者酌量加黃芪、生石膏、知母，耳鳴嚴(yán)重者合用郁金、石菖蒲加減，以300 ml水煎服， 每日1劑，早晚 2次服，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 比較2組治療后的總有效率。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]可分為治愈、顯效、有效、無效。以眩暈癥狀消失，可正常工作和生活者為治愈；以眩暈癥狀顯著減輕，對(duì)正常工作和生活無影響者為顯效；以眩暈癥狀減輕或部分消失，體征有所改善，生活可自理者為有效；將眩暈癥狀和體征未見改善甚至有所加重者認(rèn)定為無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 臨床癥狀評(píng)分 對(duì)CV的相關(guān)癥狀(眩暈、頸肩痛、頭痛等)的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)及計(jì)分，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參照《頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估的初步研究》[9]。其計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)日常工作或生活的影響程度，分值越高說明癥狀越輕，改善程度越好。

1.3.3 腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo) 采用1.5T Siemens AvantoMRI掃描儀(中國(guó)西門子有限公司)檢測(cè)2組患者治療前后腦灌注狀態(tài)指標(biāo)，包括局部血容量(Regional cerebral blood volumer，rCBV)、局部血流量(Regional cerebral blood flow，rCBF)、平均通過時(shí)間(relative mean transit time，rMTT)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)。

1.3.4 血液指標(biāo) 比較2組患者治療前后血液中D-二聚體(D-Dimer，DDi)、內(nèi)皮素-1(endothelin，ET-1) 和人降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平。其中采用全自動(dòng)血凝分析儀(日本東亞CA-1500)檢測(cè)DDi，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ET-1和CGRP，試劑盒由上海江萊生物公司提供，操作方法嚴(yán)格遵照說明書。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄并比較2組患者治療期間不良反應(yīng)(胃腸道不適、皮疹、暈厥、疼痛加重、岔氣與肌肉損傷等)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

表2顯示，治療后觀察組患者總有效率為94.00%，高于對(duì)照組的78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療后療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較

表3顯示，2組治療后各臨床癥狀評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較：aP<0.05

2.3 2組患者治療前后的腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)比較

表4顯示，2組治療后rCBV和rCBF均明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，而rMTT和TTP顯著低于治療前，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)比較

注：與治療前比較:aP<0.05

2.4 2組患者治療前后血液相關(guān)指標(biāo)比較

表5顯示，2組治療后的ET-1水平明顯低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，而CGRP水平明顯高于治療前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后DDi水平明顯低于治療前和同期對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后的DDi水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后血液相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較：aP<0.05

2.5 2組患者治療期間不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)1例疼痛加重者，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%(1/50)；觀察組出現(xiàn)1例胃腸道不適和1例皮疹患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%(2/50)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.334，P=0.558)。

3 討論

頸椎病是指頸部周圍組織結(jié)構(gòu)受頸椎間盤組織退行性改變及繼發(fā)性病理改變壓迫而造成的一系列證候，臨床上CV占頸椎病的70%左右[10]。CV的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與椎-基底動(dòng)脈供血不足有關(guān)[11]?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用倍他司汀多等鎮(zhèn)靜、舒血管藥物，以改善腦供血和微循環(huán)，但效果有限且具有不確定性。近年來，中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治等治療CV效果顯著，受到學(xué)者的廣泛認(rèn)可。

CV屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”“痹癥”“眩暈”范疇，認(rèn)為其病因與風(fēng)、火、痰、虛、瘀及頸部久勞等引起的頸部筋脈失調(diào)、氣機(jī)阻滯、血不上行有關(guān)[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)[13]認(rèn)為，CV為本虛標(biāo)實(shí)之證，髓海不足、氣血虧虛、清竅失養(yǎng)引為眩暈虛證，即督陽陽虛；風(fēng)、痰、虛、瘀擾亂清竅引發(fā)眩暈實(shí)證，即血瘀證。因此，中醫(yī)關(guān)于CV的治療講究溫養(yǎng)督脈、息風(fēng)化痰、通絡(luò)活血[14]。

穴位手法推拿是中醫(yī)的常用治療方法，因頸椎為督脈和足少陽膽經(jīng)循行之處，故宜對(duì)督脈中的“百會(huì)”“風(fēng)府”，膽經(jīng)中的“風(fēng)池”“肩井”，三焦經(jīng)中的“翳風(fēng)”及經(jīng)外奇穴中的“太陽”進(jìn)行按摩。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療后的各臨床癥狀評(píng)分及腦灌注狀態(tài)指標(biāo)(rCBV、rCBF、rMTT和TTP)均較治療前明顯改善。其中rCBV和rCBF可反映腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)血容量和血流量，rMTT、TTP可反映毛細(xì)血管微循環(huán)的流暢程度。由此可見，穴位手法推拿對(duì)改善CV患者的臨床癥狀及促進(jìn)其腦組織灌注狀態(tài)具有一定的效果。這與張盛強(qiáng)[15]、張萬里等[16]研究結(jié)果相符。其原因主要在于推拿手法可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣機(jī)阻滯、解除頸部椎體對(duì)椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)的機(jī)械壓迫、加快局部血液循環(huán)等功效，從而增加腦部供血。

本研究另采用半夏白術(shù)天麻湯加減進(jìn)行聯(lián)合治療，方劑以半夏、天麻共為君藥，2種藥物相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充，共同發(fā)揮燥濕化痰、平肝息風(fēng)、活血止痛而止頭眩等功效；以白術(shù)、茯苓共為臣藥，用以祛濕健脾；佐以陳皮、生姜、大棗，理氣化痰、調(diào)和脾胃；以甘草為使調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏化痰息風(fēng)、通絡(luò)止痛、健脾祛濕之功效[17-19]。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、臨床癥狀評(píng)分及腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能與該方理氣祛風(fēng)、活血止痛的作用有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，該方具有多種活性成分，半夏中的活性成分生物堿、多糖、有機(jī)酸等，除可鎮(zhèn)咳、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗癌和利膽外，還可有效抑制紅細(xì)胞的聚集，降低全血黏度，提高紅細(xì)胞的變形能力和抗心律失常；天麻中的天麻素和多種酚性成分，具有調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸系統(tǒng)和抗氧化的功能，發(fā)揮抗驚厥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高內(nèi)皮細(xì)胞的生存率和活性，減輕缺血缺氧所致的腦組織損傷的作用，并可降低血管阻力，增加腦血流量，清除自由基，從而保護(hù)腦血管[20]；白術(shù)可擴(kuò)血管、增加腦血流量，調(diào)節(jié)顱腦血液循環(huán)，且利尿、抗凝、抑制血栓形成等[21]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管舒縮障礙是頭痛發(fā)生的重要因素之一，縮血管物質(zhì)活性的增高和舒血管物質(zhì)作用的減弱，將大大導(dǎo)致血管收縮反應(yīng)的增強(qiáng)和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，引起腦血管痙攣和頭痛的發(fā)生[22]。DDi為反映機(jī)體的纖溶功能亢進(jìn)及體內(nèi)高凝狀態(tài)的一種高特異性的分子標(biāo)記物[4]，具有強(qiáng)烈的收縮血管作用；ET-1和CGRP為血管活性多肽，可發(fā)揮舒血管作用，均與CV的發(fā)生關(guān)系密切[23]。結(jié)果顯示，治療后觀察組上述血液指標(biāo)的改善情況均顯著優(yōu)于治療前及同期對(duì)照組，推測(cè)聯(lián)合治療方法改善CV患者的臨床癥狀和腦缺血狀態(tài)的作用，可能與降低CV患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有關(guān)。

綜上，本研究采用半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合穴位手法推拿治療的方法內(nèi)外兼顧，可使CV患者的臨床癥狀及腦缺血狀態(tài)得到有效改善且效果顯著，其機(jī)制可能與降低患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有關(guān)。然而，本研究亦有一些尚待改善之處，如樣本量不大、未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行證候劃分等，這些都將作為今后研究改善的方向。