王芮琦　沈波

[摘要]目的 探討纖維支氣管鏡在機(jī)械通氣重癥肺部感染患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的200例重癥肺部感染患者作為研究對(duì)象，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)化原則分為觀察組（100例）和對(duì)照組（100例）。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡介入治療。比較兩組的肺功能相關(guān)指標(biāo)、治療效果、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、用力肺活量（FVC）、治療總有效率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重癥肺部感染應(yīng)用機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡介入治療能改善患者的肺功能，提高患者的治療效果，縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]重癥肺部感染;機(jī)械通氣;纖維支氣管鏡;肺功能

[中圖分類號(hào)] R563 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0090-04

Application effect of fiberoptic bronchoscopy in patients with severe pulmonary infection caused by mechanical ventilation

WANG Rui-qi? ?SHEN Bo

Department of Respiratory Medicine， Liaoning Northeast International Hospital Co.， Ltd.， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of fiberoptic bronchoscopy in patients with severe pulmonary infection caused by mechanical ventilation. Methods A total of 200 patients with severe pulmonary infection in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the study objects， they were divided into the observation group （100 cases） and the control group （100 cases） according to the principle of computer randomization. The control group was given routine treatment， and the observation group was treated with fiberoptic bronchoscopy on the basis of routine treatment. The lung function indexes， therapeutic effect， mechanical ventilation time and hospitalization time were compared between the two groups. Results The first second forced expiratory volume （FEV1）， the maximum mean expiratory velocity （MMEF）， forced vital capacity （FVC） and the total effective rate of treatment in the observation group were higher than those in the control group， the mechanical ventilation time and hospitalization time were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The interventional therapy with fiberbronchoscope under mechanical ventilation can improve the pulmonary function of patients with severe pulmonary infection， improve the therapeutic effect of patients， and shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization.

[Key words] Severe pulmonary infection; Mechanical ventilation; Fiberoptic bronchoscopy; Pulmonary function

重癥肺部感染具有較高的危險(xiǎn)性，影響患者的換氣功能，使機(jī)體缺氧，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭，威脅患者的生命安全。重癥肺部感染單用藥物治療難以達(dá)到控制疾病的效果，通常需要進(jìn)行機(jī)械通氣，以輔助肺部進(jìn)行氣體交換，緩解缺氧狀態(tài)[1]。但部分患者存在痰液多且黏稠的現(xiàn)象，痰液等分泌物積存于氣管深部及肺葉內(nèi)，單靠拍背、震動(dòng)排痰等方式難以有效排出痰液，使病菌殘留于患者肺部，肺部感染難以在較短的時(shí)間內(nèi)有效控制[2]。臨床在重癥肺部感染患者的治療中，進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)的痰液標(biāo)本主要經(jīng)患者自主咳嗽或吸痰管負(fù)壓吸痰獲得，患者口腔內(nèi)菌群較多，負(fù)壓吸出的痰液深度有限，對(duì)藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性及可靠性均造成干擾。支氣管內(nèi)及肺內(nèi)痰液的有效清除是控制感染的保證，常規(guī)治療中，負(fù)壓吸痰的吸痰管長(zhǎng)度難以到達(dá)肺內(nèi)，同時(shí)負(fù)壓容易損傷氣管壁，導(dǎo)致出血[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中逐漸應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為重癥肺部感染患者應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療對(duì)預(yù)后是有利的[4]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡在機(jī)械通氣重癥肺部感染患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的200例重癥肺部感染患者作為研究對(duì)象，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)化原則分為觀察組（100例）和對(duì)照組（100例）。觀察組中，男62例，女38例;年齡18～75歲，平均（68.63±5.30）歲;基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎23例，急性腦血管疾病37例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭40例;急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）11～20分，平均（14.63±2.32）分。對(duì)照組中，男61例，女39例;年齡19～74歲，平均（67.85±5.20）歲;基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎20例，急性腦血管疾病35例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭45例;APACHEⅡ評(píng)分10～19分，平均（15.00±2.00）分。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5];②均行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者;③APACHEⅡ得分均在10～20分，死亡風(fēng)險(xiǎn)在50.00%左右者;④神志清醒，能進(jìn)行指令性動(dòng)作者;⑤所有患者及其家屬對(duì)本研究均有知情權(quán)，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①纖維支氣管鏡使用禁忌證者;②凝血系統(tǒng)疾病者;③躁動(dòng)、譫妄者。

1.2方法

所有患者均接受常規(guī)治療及相關(guān)檢查，均給予機(jī)械通氣。對(duì)照組患者采用負(fù)壓吸痰法留取痰液標(biāo)本，留取濃稠的痰液，送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)接受常規(guī)治療，包括祛痰、舒張支氣管、營(yíng)養(yǎng)支持、痰液引流等。

觀察組患者在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，采用BF260型纖維支氣管鏡（奧林巴斯有限公司）介入治療。利用纖支鏡防污染毛刷取痰[6]，完成痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予針對(duì)性的抗生素治療，同時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗及吸痰，具體步驟如下：①在肺泡灌洗前，大流量給氧，插入纖維支氣管鏡，對(duì)左右支氣管以下的肺段及亞肺段進(jìn)行灌洗[7];②以<100 mmHg的負(fù)壓吸痰;③將化痰藥物稀釋后，進(jìn)行分次沖洗，每間隔1 h沖洗1次[8]。

在不同的治療方式干預(yù)下治療7 d后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的肺功能相關(guān)指標(biāo)、治療效果、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。①肺功能相關(guān)指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）及用力肺活量（FVC）。治療7 d前后進(jìn)行肺功能檢測(cè)，各指標(biāo)獲得方法具體如下：準(zhǔn)備肺功能儀、鼻夾、一次性口含嘴、沙丁胺醇?xì)忪F劑及霧化罐等材料，將有創(chuàng)機(jī)械通氣切口遮蓋，將患者鼻子以鼻夾夾住;指導(dǎo)患者堅(jiān)持用嘴呼吸，盡可能的含緊一次性口含嘴，醫(yī)護(hù)人員保證測(cè)試過程中各接觸部位不漏氣;根據(jù)檢查項(xiàng)目需要下達(dá)針對(duì)性的口令，指導(dǎo)患者配合做呼氣、吸氣動(dòng)作;將需要的數(shù)據(jù)采集，通過專用系統(tǒng)進(jìn)行分析，得出數(shù)據(jù)。②治療效果依據(jù)重癥肺部感染的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括顯效、有效和無效3個(gè)方面。顯效：經(jīng)治療后，患者咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀基本消失，血?dú)夥治鼋Y(jié)果及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，胸部CT顯示炎性病灶完全吸收;有效：相關(guān)癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果大部分恢復(fù)正常，CT中炎性病灶明顯縮小;無效：相關(guān)癥狀、體征均無明顯改變，甚至有加重趨勢(shì)。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的FEV1、FVC、MMEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的FEV1、FVC、MMEF高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的FEV1、MMEF、FVC高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間的比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥肺部感染患者極有可能發(fā)展為呼吸衰竭甚至死亡，重癥肺部感染有80%的可能出現(xiàn)呼吸衰竭[10]。重癥肺部感染患者大多存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，伴有呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸道分泌物難以有效排出，分泌物阻塞呼吸道，加重感染[11]。因此，重癥肺部感染患者治療的重點(diǎn)在于控制感染、改善通氣。

機(jī)械通氣是改善重癥肺部感染患者通氣能力的一項(xiàng)治療手段，通過壓力差，將氧氣壓送至患者肺內(nèi)深處，增加肺泡的交換能力，改善通氣功能;當(dāng)氣道內(nèi)堵塞時(shí)，機(jī)械通氣的功效會(huì)降低。因此，重癥肺部感染患者在機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)同步進(jìn)行分泌物的清除，以保證氣道通暢。

纖維支氣管鏡下進(jìn)行痰標(biāo)本的采集，使培養(yǎng)結(jié)果更加精確，肺泡灌洗及吸痰能有效地清除深部支氣管及肺內(nèi)的分泌物，使痰液有效排出[12-13]。在應(yīng)用纖維支氣管鏡時(shí)，仍使用呼吸機(jī)，保證了患者的供氧，能更好的耐受介入治療，不限制抽吸時(shí)間，提高清除效率。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的FEV1、FVC、MMEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的FEV1、FVC、MMEF高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的FEV1、MMEF、FVC高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示對(duì)組內(nèi)數(shù)據(jù)縱向比較，兩組重癥感染患者均在不同方式下取得了患者的深部痰液，進(jìn)行痰液培養(yǎng)后選擇了針對(duì)性的藥物治療，患者肺部感染得到一定程度的控制，肺功能好轉(zhuǎn)。進(jìn)行組間數(shù)據(jù)的橫向比較，觀察組患者利用纖維支氣管鏡進(jìn)行痰液標(biāo)本采集，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免了痰標(biāo)本經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證了痰液檢測(cè)及隨后藥敏試驗(yàn)的有效性，提高了抗生素用藥的針對(duì)性，對(duì)炎癥控制效果有較為關(guān)鍵的作用。肺內(nèi)及支氣管內(nèi)的分泌物被良好控制后，患者的通氣功能、換氣功能均得到明顯改善。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗及吸痰術(shù)能有效的促進(jìn)氣道分泌物排出，終止氣道阻塞，保證通氣的有效性;在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，保障機(jī)體的氧氣供應(yīng)，改善機(jī)體代謝[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

通過對(duì)觀察組患者患側(cè)的支氣管進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，相較于常規(guī)治療措施而言，能對(duì)粘附于氣管壁的分泌物進(jìn)行沖涮，徹底的清除深部支氣管及肺內(nèi)的分泌物[15];同時(shí)纖維支氣管鏡還能將抗生素及化痰藥物注入肺內(nèi)進(jìn)行灌洗，使藥物快速地彌散至肺內(nèi)，局部快速達(dá)到有效的血藥濃度峰值，產(chǎn)生顯著的抗菌效果，緩解患者的當(dāng)前癥狀，局限肺部炎癥，改善患者的通氣功能及氣體交換能力，促進(jìn)自主有效通氣的恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡介入在重癥肺部感染的治療中有重要意義，能進(jìn)行抗生素的針對(duì)性選用，并有效清除肺內(nèi)的痰液，促進(jìn)炎癥局限及肺功能的改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李慧，李麗，李朝鋒，等.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)肺部感染患者臨床療效及基質(zhì)金屬蛋白酶9、白細(xì)胞表面Toll樣受體4水平的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（2）：69-72，76.

[2]韓大賀.大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗與吸痰對(duì)老年重癥肺炎患者血?dú)庵笜?biāo)改善及機(jī)械通氣時(shí)間的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（50）：9834-9835.

[3]周琳，杭玲，李翠芬，等.觀察PICU重癥肺炎患兒行床旁纖維支氣管鏡治療的臨床效果[J].中國(guó)婦幼保健，2018， 33（20）：4783-4786.

[4]袁莉，高興，徐寧霞，等.ICU機(jī)械通氣并肺部感染老年患者行纖維支氣管鏡肺灌洗的治療效果分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，24（9）：59-62.

[5]盧楊.纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索肺泡灌洗對(duì)老年重癥肺部感染患者肺功能及炎性反應(yīng)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（12）：2915-2917.

[6]許新舉，郭金成，郭蓮香.纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)肺癌術(shù)后合并肺部感染患者呼吸功能改善及血清PCT、AngⅡ水平的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（4）：100-102.

[7]王巍，鹿翠香，何平，等.纖維支氣管鏡吸痰輔助治療對(duì)重癥肺部感染患者的療效及炎癥標(biāo)志物水平的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（22）：5083-5086.

[8]李煥根，陳偉文，黃幼佩.纖維支氣管鏡與肺泡灌洗術(shù)對(duì)老年重癥肺部感染患者治療前后PaO2、PaCO2、SpO2及pH指標(biāo)變化的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（23）：5871-5873.

[9]王川江，徐昉.機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者胸部CT定位下床旁無痛纖維支氣管鏡氣道灌洗臨床價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（4）：374-379.

[10]管彩虹，樓雅芳，陳旭燕，等.纖維支氣管鏡灌洗與常規(guī)治療對(duì)重癥肺部感染合并肺不張的療效分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（6）：612-615.

[11]孫建，任柏沉，楊帆，等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合常規(guī)抗感染治療對(duì)重癥肺部感染患者肺功能及炎癥狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（13）：1373-1376.

[12]武曉，陳霞，劉風(fēng)娟.纖維支氣管鏡下支氣管灌洗治療重癥肺部感染效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2018，58（5）：81-83.

[13]段秋立，馮冬冬，王春俠.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺部感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（15）：3720-3722.

[14]范江花，張新萍，胥志躍，等.纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)在重癥肺部感染中應(yīng)用意義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（7）：449-453.

[15]王素倩，翟建芬，賈金廣，等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染患者治療中的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（6）：1304-1305，1317.

[16]楊東星，趙春香.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療重癥肺部感染的臨床效果及其對(duì)炎性因子的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（11）：32-35.

（收稿日期：2019-05-13? 本文編輯：劉克明）