朱瑜

[摘要]目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果。方法 選取2015年9月～2018年9月我院收治的60例膽囊結(jié)石患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。對照組患者實施常規(guī)開腹手術(shù)，觀察組患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間）、止痛藥物應(yīng)用率、并發(fā)癥發(fā)生情況及免疫指標(biāo)[免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、CD4+、CD8+]水平。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的止痛藥物應(yīng)用率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與常規(guī)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以改善相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，降低止痛藥物的應(yīng)用率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善免疫指標(biāo)，應(yīng)用價值較高。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹手術(shù);膽囊結(jié)石;效果;免疫指標(biāo)

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（b）-0055-04

Comparison effect of laparoscopic cholecystectomy and conventional open cholecystectomy in the treatment of cholecystolithiasis

ZHU Yu

Department of General Surgery， Dongxiang District People′s Hospital in Fuzhou City， Jiangxi Province， Fuzhou? ?331800， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy and conventional open cholecystectomy in the treatment of cholecystolithiasis. Methods Sixty patients with cholecystolithiasis admitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group with 30 cases in each group by random number table method. Patients in the control group underwent conventional laparotomy， while patients in the observation group underwent laparoscopic cholecystectomy. The operation-related indexes （operation time， postoperative exhaust time， postoperative ambulation time， postoperative hospitalization time）， analgesic drug application rate， complications and immune indexes （immunoglobulin G [IgG]， immunoglobulin A [IgA]， immunoglobulin M [IgM]， CD4+， CD8+） levels of the two groups were compared. Results The operation time， postoperative exhaust time， postoperative ambulation time and postoperative hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The application rate of analgesic drugs and the total rate of incidence complications in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IgG， IgA， IgM， CD4+， CD8+ in the two groups of patients were higher than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IgG， IgA， IgM， CD4+ and CD8+ in the observation group were higher than those in the control group after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional laparotomy for cholecystolithiasis， laparoscopic cholecystectomy can improve relevant operation indexes， reduce the application rate of analgesic drugs， reduce the occurrence of complications， improve immune indexes， and has higher application value.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Cholecystolithiasis; Effect; Immune index

膽囊結(jié)石是臨床常見病癥，患者多因膽道系統(tǒng)病變引起，患者主要表現(xiàn)為上腹部悶脹不適，按壓時會有明顯痛感，對患者的生活質(zhì)量造成影響[1-3]。膽囊結(jié)石嚴(yán)重的時候，還會對膽囊黏膜造成刺激，使得患者發(fā)生膽囊癌，危及患者生命[4-5]。臨床在治療膽囊結(jié)石方面，主要是進(jìn)行膽囊切除術(shù)，可分為常規(guī)開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種[6]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)效果較好，但對機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)難度大[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐步完善，成為治療膽囊結(jié)石的常用方法，但臨床使用時有一定的局限性。在實際操作中，選擇哪種方式進(jìn)行治療，成為臨床醫(yī)生們的研究重點。本研究選取我院收治的60例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，就腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果展開研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年9月～2018年9月我院收治的60例膽囊結(jié)石患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男19例，女11例;年齡20～72歲，平均（42.49±9.15）歲。對照組中，男20例，女10例;年齡21～72歲，平均（42.87±8.24）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征的患者;②知情同意并簽署知情同意協(xié)議書者;③符合膽囊結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8];④經(jīng)保守治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙者;②參與臨床其他研究者;③妊娠期女性。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)開腹手術(shù)。患者取仰臥位，靜脈復(fù)合麻醉。在右肋緣下做一長7～10 cm的斜切口，暴露手術(shù)視野，探查腹腔情況，進(jìn)行解剖、分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊，完成手術(shù)后，生理鹽水沖洗術(shù)野，常規(guī)引流，縫合切口。術(shù)后3 d拔管，常規(guī)抗感染治療。

觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉。常規(guī)三孔法在臍下緣或臍上緣做1個長10 mm切口，建立氣腹通道，CO2填充氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別在腹部正中劍突下偏右側(cè)2～3 cm處及右鎖骨中線右肋緣下2～3 cm處做分別做1個長10、5 mm的切口，氣腹壓力為13 mmHg左右，取頭高足低位（10°～15°）。解剖Calot三角區(qū)，明確解剖關(guān)系，分離膽囊管膽囊動脈等，鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈并離斷，電灼切除膽囊，電凝創(chuàng)面止血，生理鹽水沖洗。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、止痛藥物應(yīng)用率、并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)免疫指標(biāo)水平。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間。止痛藥物應(yīng)用率指患者在治療期間使用止痛藥物的情況?；颊咴趪g(shù)期并發(fā)癥主要包括術(shù)后切口感染、膽管損傷等。免疫指標(biāo)包括免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、CD4+、CD8+。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者止痛藥物應(yīng)用率、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的止痛藥物應(yīng)用率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者相關(guān)免疫指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

膽囊結(jié)石的發(fā)生，與多種因素有關(guān)，患者臨床表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛、膽囊高積液等，對患者的生活質(zhì)量造成明顯的影響。臨床可以通過多種方法，改善患者的臨床癥狀，常見的包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，對于適應(yīng)證患者，效果較好。腹腔鏡膽囊切除術(shù)其適應(yīng)證如下：結(jié)石直徑≥3 cm;合并需要開腹的手術(shù);伴有膽囊息肉>1 cm;膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;兒童膽囊結(jié)石;合并糖尿病;有心肺功能障礙;邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。這些患者應(yīng)該積極的治療，以免延誤病情，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量。在進(jìn)行膽囊切除的同時，存在以下的情況，還需要行膽總管探查術(shù)，如術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎;術(shù)中證實膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1 cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物;膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒;膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。臨床治療膽囊結(jié)石的方法較多，其中，開腹手術(shù)能夠有效暴露患者的結(jié)石情況，利于手術(shù)的順利實施，對于腹腔環(huán)境復(fù)雜、存在嚴(yán)重粘連情況的患者，比較有優(yōu)勢[9-11]。但是，開腹手術(shù)本身創(chuàng)傷大，切口大，患者術(shù)后恢復(fù)難度較高，而且手術(shù)時間長，也使得感染的幾率增加[12-13]。相對而言，腹腔鏡手術(shù)，只需要進(jìn)行3孔或4孔操作，就可以完成膽囊切除手術(shù)，而且還可以清晰地觀察腹腔內(nèi)的情況，準(zhǔn)確定位，避免遺漏[14]。而且腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量相對較少，也利于術(shù)后的恢復(fù)，同時縮短手術(shù)時間，也相對減少了感染情況的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者各時間指標(biāo)均有明顯優(yōu)勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，因手術(shù)操作相對安全，使得患者的疼痛減輕，并發(fā)癥減少。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的止痛藥物應(yīng)用率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有研究提示[15]，如果膽囊結(jié)石患者在發(fā)病后，沒有得到及時的治療，會使得患者發(fā)生多種并發(fā)癥，一旦結(jié)石進(jìn)入膽總管，就會使得機(jī)體并發(fā)黃疸、膽管炎、胰腺炎等嚴(yán)重病癥，使得患者的疼痛加重。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，效果欠佳，而且對于年齡較大的患者，其自身機(jī)體的抵抗力較差，免疫功能下降，如果進(jìn)行創(chuàng)傷較大的手術(shù)，使得機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增加，則更不利于手術(shù)的順利實施和術(shù)后的快速恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果提示，治療后，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示患者的免疫功能得到改善。外科手術(shù)會增加患者的免疫功能紊亂情況，使得機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制的情況。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者的免疫功能影響小，術(shù)后也利于患者的恢復(fù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)則可以彌補這些不足，其操作切口小，安全性相對較高，對患者造成的痛苦小，也減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生。在整個的手術(shù)過程中，不會對腹壁肌肉造成損傷，可以明顯地減輕患者術(shù)后的疼痛感，也促進(jìn)了患者的盡早下床活動，這也是利于患者術(shù)后康復(fù)的。

根據(jù)目前研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造成膽結(jié)石的原因較多，最可能就是機(jī)體膽鹽的缺失。另外，膽固醇的增多也是膽囊頻發(fā)結(jié)石的主要原因之一，當(dāng)機(jī)體發(fā)生膽鹽過少或者膽固醇過多的時候，則會使得機(jī)體的內(nèi)部平衡被破壞，從而引發(fā)膽結(jié)石。膽結(jié)石患者在發(fā)病早期，往往缺乏臨床癥狀，多數(shù)患者都是在體檢的時候發(fā)現(xiàn)的。一旦發(fā)生膽結(jié)石，需要積極的治療，以免結(jié)石增多，使得膽囊堵塞，膽汁排出受到影響，引起膽囊部疼痛，嚴(yán)重的情況下還會引起膽囊合并感染的出現(xiàn)，造成嚴(yán)重后果。經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，使得患者獲得較好的治療效果，改善了患者的臨床癥狀。田厚祥[17]觀察了腹腔鏡手術(shù)治療老年膽患者結(jié)石的效果，結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)治療老年膽結(jié)石的療效優(yōu)于開腹手術(shù)治療。這也和本文的研究結(jié)果一致?；颊咴谌粘Ｉ钪?，也需要注意合理飲食，充足睡眠，以減少病癥的發(fā)生。IgG、IgA、IgM是臨床常見免疫指標(biāo)，主要在機(jī)體免疫中起保護(hù)作用，大多數(shù)抗菌、抗病毒、應(yīng)對麻疹、甲型肝炎等，能有效地預(yù)防相應(yīng)的感染性疾病。當(dāng)其水平表現(xiàn)出異常的時候，則預(yù)示著機(jī)體的免疫功能下降，存在不良情況發(fā)生的風(fēng)險。CD4+細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中的重要免疫細(xì)胞，其檢測結(jié)果對患者免疫功能的判斷有重要作用。CD8+是T淋巴細(xì)胞的一個亞群，稱為T細(xì)胞毒細(xì)胞（T cytotoxic cell，Tc），當(dāng)其活化后，進(jìn)一步分化增殖成為效應(yīng)細(xì)胞，稱為細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）。CD8和其他類的T細(xì)胞一樣起源于骨髓，在胸腺內(nèi)成熟，成熟后在隨著淋巴循環(huán)到達(dá)全身各處，相當(dāng)一些CD8儲存于脾臟、扁桃體和淋巴結(jié)等器官內(nèi)。CD4+、CD8+水平的異常，需要引起足夠的重視。譚秀珍等[18]研究了全程式吸入麻醉、全憑靜脈麻醉對后腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者早期認(rèn)知功能的影響，結(jié)果提示，相比全程式吸入麻醉，全憑靜脈麻醉實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的認(rèn)知功能影響較小，術(shù)后患者認(rèn)知功能恢復(fù)快。劉慶偉[19]探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)在合并糖尿病老年患者的應(yīng)用，結(jié)果提示，合并糖尿病的老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，需加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。黃杰[20]探究了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果，結(jié)果提示，針對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年高血壓患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉進(jìn)行干預(yù)，有效維持患者術(shù)中血流動力學(xué)，同時還有利于提升鎮(zhèn)痛效果。石小莉等[21]對比觀察了術(shù)后靜脈推注帕瑞昔布、曲馬朵對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果提示，兩種方法均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，靜脈推注帕瑞昔布的惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于肌內(nèi)注射曲馬朵。齊李強(qiáng)等[22]研究了腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床方法與效果，結(jié)果表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果更加顯著，可以有效清除患者的膽結(jié)石，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對于患者的治療，經(jīng)有效的干預(yù)后，各指標(biāo)得到顯著改善，患者可以獲得較好的預(yù)后。

綜上所述，與常規(guī)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以改善相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，降低止痛藥物的應(yīng)用率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善免疫指標(biāo)，應(yīng)用價值較高。

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（收稿日期：2019-05-21? ?本文編輯：李二云）