邰凱瑜，劉彩芳，通信作者：翟 磊，指導(dǎo)老師：武繼濤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450000;2.河南省南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽473000;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院，河南 鄭州450000)

武繼濤教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院常務(wù)副院長，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師承著名腦病專家鄭紹周教授、曹曉嵐教授，擅長應(yīng)用中藥治療多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)科疑難雜癥。武繼濤教授對臨床虛實夾雜證候有獨到見解，尤其在疾病虛實的動態(tài)變化中，精確運用升清降濁法，用藥頗具特色?，F(xiàn)介紹武繼濤教授治療常染色體性遺傳性腦動脈病(CADASIL)1則，以饗同道。

1 病案實錄

患者，男，62歲。2017年9月6日初診日期。患者于2017年2月因左下肢活動不利、言語不清、飲水嗆咳至鄭州某醫(yī)院住院治療，診斷為伴發(fā)白質(zhì)腦病和皮質(zhì)下梗死的常染色體性遺傳性腦動脈病(CADASIL)。入院期間給予抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑，營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療遂來河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院門診就診。

刻診：意識不清，情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，健忘，口中多涎，多者不敢張口，身困，乏力，言語不清，飲水嗆咳，左下肢活動不利伴有麻木感，大小便失禁，納可，眠差，舌質(zhì)黯紅，苔薄膩，脈沉弦。查體：反應(yīng)遲鈍，計算力、記憶力、理解力減退;構(gòu)音、吞咽功能障礙，顱神經(jīng)檢查未見異常。運動系統(tǒng)檢查：左下肢近端肌力Ⅲ(-)，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ(-)，左下肢肌張力亢進(jìn)。共濟系統(tǒng)檢查：雙側(cè)指鼻試驗與跟膝脛試驗均欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)輪替試驗欠靈活，閉目難立征陽性;感覺系統(tǒng)檢查：左下肢深淺感覺、復(fù)合覺均減退;左側(cè)霍夫曼征、巴彬斯基征、查多克征、戈登征均陽性，余病理反射未引出;腦膜刺激征陰性。神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分10分，具體評分如下：1a：0;1b：0;1c：0;2：0;3：0;4：1;5：0;6a：3;6b：0;7：1;8：1;9：2;10：2;11：0;簡易智力狀況檢查法(MMSE)評分7分，具體評分如下：注意力和計算力：1分;定向力：2分;回憶力：0分;記憶力：1分;語言能力：3分;空間和執(zhí)行能力：0分。西醫(yī)診斷：伴發(fā)白質(zhì)腦病和皮質(zhì)下梗死的常染色體性遺傳性腦動脈病。中醫(yī)診斷：中風(fēng);辨證：痰淤阻竅證。治法：升清降濁，化痰開竅。方用小柴胡湯、二陳湯合升降散加減。處方：醋北柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃連片5 g，丹參15 g，酒大黃15 g，炒僵蠶10 g，姜黃5 g，蟬蛻6 g，合歡花10 g，甘草片10 g，麩炒枳實10 g，醋郁金10 g，制遠(yuǎn)志10 g，7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

9月13日二診：下肢麻木感減輕，口中痰涎量減少，意識稍模糊，情緒較前好轉(zhuǎn)，仍反應(yīng)遲鈍，身困，乏力，言語不清，飲水嗆咳，大小便失禁，納可，眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)黯紅，苔薄膩，脈沉弦。處方：醋北柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃連片5 g，丹參15 g，酒大黃10 g，炒僵蠶15 g，姜黃5 g，蟬蛻6 g，鹽益智仁10 g，川木通3 g，烏藥6 g，7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

9月23日三診：意識漸清，情緒穩(wěn)定，身困乏力感減輕，言語漸清，口中痰涎量未減少，飲水嗆咳、下肢活動不利癥狀較前未見改善，仍健忘，聲音沙啞，納眠可。處方：醋北柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃連片5 g，丹參15 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，合歡花10 g，甘草片10 g，麩炒枳實10 g，制遠(yuǎn)志10 g，黨參片10 g，麩炒白術(shù)10 g，龍齒10 g(煅用)，7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

11月15日四診：情緒穩(wěn)定，言語好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳好轉(zhuǎn)，口中痰涎量少，仍有身困乏力感，健忘，納眠可，大便稀，小便量多。方用參苓白術(shù)散加減。處方：黨參片15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒扁豆15 g，麩炒山藥30 g，陳皮10 g，法半夏9 g，鹽菟絲子15 g，鹽沙苑子10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g，麩炒芡實15 g，石菖蒲9 g，萆薢10 g，甘草片10 g。每日1劑，水煎，早晚分服?；颊叻?4劑后神志清，精神明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，表情自然，反應(yīng)力、言語對答漸如常人，痰涎量少，大小便逐漸恢復(fù)正常，生活可以自理，后以此方加減間斷服用。NI HSS評分2分，具體評分如下：1a：0;1b：0;1c：0;2：0;3：0;4：0;5：0;6a：1;6b：0;7：1;8：0;9：0;10：0;11：0。MMSE評分24分，具體評分如下：注意力和計算力：4分;定向力：9分;回憶力：2分;記憶力：2分;語言能力：6分;空間和執(zhí)行能力：1分。

按語：中醫(yī)四診合參，辨病為中風(fēng)，辨證屬虛實夾雜(脾腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo))。武繼濤教授靈活運用“升清降濁”法則，前期用方以“降濁”為主，方選升降散合小柴胡湯、二陳湯配用活血化瘀之藥?！端貑枴づe痛論》云“百病生于氣”“怒則氣上”“悲則氣消”“喜則氣緩”“恐則氣下”[1]，可見氣機的調(diào)暢與否，是正常神志活動形成和維持的關(guān)鍵，氣機不暢可導(dǎo)致痰凝、血瘀。武繼濤教授臨床善用小柴胡湯合用升降散調(diào)暢氣機，升清降濁之功更加顯著，方中柴胡疏肝，調(diào)暢氣機;黃芩清泄郁熱;半夏燥濕化痰;全方配伍特點為升降協(xié)調(diào)，通達(dá)上下，和暢氣機。升降散中僵蠶為君，蟬蛻為臣，兩藥相伍，走氣分，升陽中之清陽;姜黃為佐，行氣散瘀，大黃為使，上下通行，推陳致新，兩藥相合，蕩積行瘀，降陰中之濁陰。升降散一升一降調(diào)暢氣機，氣分、血分藥并用，既能升清陽又能降濁陰，配以二陳湯加味以健脾勝濕，化痰開竅。方中半夏、陳皮燥濕化痰;輔助白術(shù)、茯苓健脾益氣;《醫(yī)碥》云：“蓋欲升之，必先降之而后得升也;欲將之，必先升之而后得降也?！迸K腑氣機升降協(xié)調(diào)，使機體升降出入復(fù)原有序，雜氣之流毒頓消[2]。故升降散合小柴胡湯，體現(xiàn)了武繼濤教授臨床治療神志病的獨到見解：重氣機，升清降濁。二診時神志漸清，反應(yīng)遲鈍癥狀未見改善，言語不清、飲水嗆咳等，觀其舌質(zhì)黯紅，苔薄膩，可知痰瘀之邪頑固，故續(xù)以降濁為主，繼上方，其中僵蠶加量，可化經(jīng)絡(luò)之痰，散結(jié)化瘀，臨床中治肢體麻木無力感卓有成效[3]，繼續(xù)服方7劑。三診時患者癥狀未見明顯改善，可知痰瘀之毒未除盡，但身困、乏力感較前減輕，可知正氣漸漸恢復(fù)，正邪處于平衡階段，感遇外邪，或過勞耗氣，都會打亂這一平衡狀態(tài)，故當(dāng)前用藥應(yīng)以祛邪為主，兼顧扶正，故去酒大黃、姜黃、郁金等化瘀之藥，加黨參、麩炒白術(shù)等健脾益氣之品;后期以“升清”為主，以“健脾祛濕，益精固腎”為治則。四診時神志癥狀好轉(zhuǎn)明顯，現(xiàn)健忘，稍乏力，口中痰涎量較前減少，大小便不調(diào)，痰瘀之邪已消，脾腎虧虛癥狀漸現(xiàn)，故重用補益藥物，方選參苓白術(shù)散加減。方中有四君子湯益氣健脾，山藥、白扁豆健脾止瀉;石菖蒲、萆薢化濕;陳皮、半夏燥濕化痰;加鹽菟絲子、鹽沙苑子、益智仁之品助陽止瀉;加覆盆子、麩炒芡實固精縮尿，健脾益氣，化濕、燥濕之品合用，濕除則痰消，清陽能升，濁陰得降，腦絡(luò)得通，健忘自愈，口中痰涎量較前明顯減少，二便可調(diào)。后以此方加減間斷服用，兼顧益腎固精，上訴癥狀未再發(fā)作。

2 臨證體悟

CADASIL病，又稱為遺傳性多發(fā)梗死癡呆癥，是一種非淀粉樣變性、非動脈硬化性的家族遺傳性腦血管病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生缺血性腦卒中，進(jìn)行性或階梯樣發(fā)展的智能減退，精神異常[4]。目前公認(rèn)CADASIL是由Notch3基因突變所致，是一類神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳性疾病。王蓓蓓等[5]提出對于此病基因突變原因，至今已報道240多種，且基因突變的致病機制尚不清楚。相關(guān)研究可知Notch3基因突變能導(dǎo)致半胱氨酸殘基的增益和缺失，影響血管平滑肌功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，繼而影響微血管功能，繼發(fā)神經(jīng)元損傷[6]。對于此類神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳性疾病，目前尚無根治方法，其治療主要針對腦卒中發(fā)作、進(jìn)行性癡呆、精神障礙等癥狀進(jìn)行對癥治療，如抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等，治療棘手，不容樂觀。當(dāng)前西醫(yī)對CADASIL疾病認(rèn)識還有很多未知，其用藥治療方面也呈現(xiàn)很多不足。

本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，辨證屬本虛標(biāo)實(脾腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo))，虛實夾雜。此病發(fā)病與脾、腎二臟虛損有關(guān)，亦與痰毒、瘀毒有關(guān)。本病為先天性遺傳病，而腎為先天之本，與遺傳學(xué)特異性有關(guān)，腎虛為先天遺傳性疾病的關(guān)鍵病機[7]?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“以人論之，胚胎未成之初，先生二腎以涵養(yǎng)真陰，是故名為元氣，天一生水之義焉，然后肝心脾肺以及五腑相繼而生?！薄夺t(yī)貫》云：“痰者，水也，其源發(fā)于腎?！惫誓I虛可致痰阻?！夺t(yī)林改錯》有云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”故腎虛也可致瘀。脾失健運，脂濁停聚，痰濁壅塞脈道，滯而為瘀，膠結(jié)血脈。痰瘀相互影響，相兼為患。先天之精不足，日久致腎陽虧損，累及脾陽失于溫煦，中氣升降失司，進(jìn)而使清輕之氣血無以上濡頭目，濁穢之痰瘀蒙蔽心神、腦竅，導(dǎo)致善忘、健忘、癡呆等神機失用之癥。脾腎兩臟相互影響，痰瘀互結(jié)。綜上可知，本病的中醫(yī)病因以脾腎虧虛不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，予以補益脾腎，化痰祛瘀為主。中醫(yī)治療上必遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”總則。

武繼濤教授在臨證治療用藥上分為前后兩期，前期“降濁”，后期“升清”，“升清降濁”不僅體現(xiàn)在本病的治療思維先降濁后升清，也體現(xiàn)在臨床用藥上注重氣機，升清降濁。升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論》有言“百病生于氣”。氣的升降出入失常，則臟腑功能失調(diào)，氣機運行逆亂?！端貑枴ち⒅即笳摗分杏涊d：“故非出入則無以生長壯老已;非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”天地有升降，人身亦有升降，人身之氣升降體現(xiàn)在臟腑生理特性，如肝肺的升降相因、脾胃的升清降濁、心腎的上下互濟等?！秱摗芬粫丛餮陨?，有學(xué)者將六經(jīng)病證氣機升降失常歸納為：太陽病為營衛(wèi)出入失調(diào)，陽明病為陽土之氣不降，少陽病為升降道路不暢，太陰病是陰土之氣不升，少陰病是心腎水火升降失常，厥陰病是氣血升降逆亂。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等相關(guān)理論記載，靈活運用升清降濁之法治療神志病。但是升降理論與神志病的具體結(jié)合，還待進(jìn)一步探討研究。