唐成忠 吳躍軍 余成清 孫曉強

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種嚴重的睡眠相關(guān)疾病,臨床上主要表現(xiàn)為睡眠時反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣，同時伴有血氧飽和度降低，嚴重影響患者生活質(zhì)量。北京市流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS發(fā)病率高達9.6%[1]，同時研究表明[2-4]OSAHS主要癥狀白天嗜睡是OSAHS患者患高血壓的獨立風(fēng)險因素，同時也是OSAHS患者發(fā)生交通事故的可能性明顯增大原因，另外，重度OSAHS患者悲觀、焦慮、情緒不安等表現(xiàn)明顯。目前懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngology,UPPP)是OSAHS患者最常用的手術(shù)方法，最近研究表明[5，6]UPPP使64.5%口咽部阻塞的OSAHS患者治愈，同時可以改善64%的OSAHS患者的臨床癥狀。但是UPPP并發(fā)癥：短暫性腭咽閉合不全在早期的發(fā)生率為20%～100%，偶爾合并重度鼻音；另外，約20%的患者訴說咽部長期的莫名不適感。常主訴為喉緊、干燥、咽喉異物感、吞咽困難等，發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因是切除了懸雍垂，懸雍垂缺失與這些喉緊、干燥、咽喉異物、吞咽困難癥狀有關(guān)。懸雍垂是人體中具有獨特構(gòu)造的活動性器官，懸雍垂肌中混有大量漿液性唾液腺及分泌管，這些組織學(xué)所見支持懸雍垂具有潤滑作用。另外，研究發(fā)現(xiàn)懸雍垂的功能主要有①吞咽功能；②呼吸功能；③發(fā)音功能；④保護功能。有人觀察UPPP術(shù)后行正壓通氣治療，部分患者效果不良，可能系咽部氣流感受器破壞過多所致，因此懸雍垂的保留對維持氣道張力及咽腔正常生理功能有重要的作用。故本研究主要研究H-UPPP治療腭咽平面阻塞的重度OSAHS手術(shù)療效。

資料與方法

1 臨床資料

2012年6月～2015年6月，20例就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科OSAHS患者，20例患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn):①多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography,PSG）AHI＞30 次/小時；②腭咽平面氣道明顯狹窄；③不接受CPAP治療。

20例OSAHS患者年齡在32～47歲之間,平均為（40.05±3.95）歲，全部為男性。平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（28.49±2.86）kg/m2。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前20例OSAHS患者填寫鼾聲響度及Epwoth嗜睡量表（Epwoth sleepy scale,ESS)[7]。耳鼻咽喉頭頸外科?？茩z查，排除鼻腔及鼻咽部疾病，同時記錄扁桃體大小及舌位情況等。PSG檢查采用Alice 4多道睡眠監(jiān)測儀，AHI定義為每小時發(fā)生低通氣和呼吸暫停的次數(shù)總和，重度OSAHS患者被定義為AHI＞30次/小時[8]。術(shù)前根據(jù)電子鼻咽鏡檢查和上氣道螺旋CT檢查測量結(jié)果判定阻塞的部位及程度。20例患者中，10例具有內(nèi)科相關(guān)的疾病，主要包括高血壓和糖尿病等，術(shù)前請相關(guān)科室給予相關(guān)處理，內(nèi)科病情平穩(wěn)后，行手術(shù)治療。

2.2手術(shù)方法

H-UPPP手術(shù)方法

全麻后，消毒鋪巾，上Davis開口器暴露術(shù)區(qū)，使用低溫等離子剝離雙側(cè)腭扁桃體。對口咽部黏膜松弛者,去除多余的黏膜，縫合腭舌弓和腭咽弓，增加咽腔左右徑。切除扁桃體縫合腭舌弓和腭咽弓后，低溫等離子分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭口腔面黏膜，軟腭切除最高點根據(jù)OSAHS輕、中、重度取不同位置，其中，中度的最高點位于上頜后磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線，重、輕度則分別位于上頜后磨牙與軟硬腭中線的連線向上、下15°～30°切開軟腭黏膜后鈍性分離、切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，保留腭帆張肌與腭帆提?。谎貞矣捍箖蓚?cè)切開軟腭咽面黏膜，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分黏膜。完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，將軟腭咽面及腭咽弓黏膜前拉與軟腭口腔面及腭舌弓黏膜縫合,以提高咽部組織張力，擴大咽腔，術(shù)畢，帶管ICU監(jiān)護12小時，12小時后患者無術(shù)區(qū)出血及明顯腫脹，拔除麻醉插管。20例OSAHS患者H-UPPP術(shù)后7～10天之間出院，20例患者出院后在門診定期復(fù)查，術(shù)后至少隨訪6個月。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

20例OSAHS患者的手術(shù)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用用Windows SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，本臨床實驗中涉及的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用t檢驗分析手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，本實驗中t檢驗結(jié)果以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

按照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會杭州標(biāo)準(zhǔn)[9]，治愈8例（40%），有效9例（45%），無效3例（15%），總有效率為85%。H-UPPP手術(shù)前后AHI、最低血氧飽和度（The lowest oxyhemoglobin saturation,LSaO2）、ESS和鼾聲量表評分均明顯改善，其中除AHI指數(shù)手術(shù)前后變化P值小于0.05外，其它指標(biāo)變化P值均小于0.01。20例患者手術(shù)前后的BMI指數(shù)發(fā)生變化，而且具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)變化參見表1。

表1 手術(shù)前后各個指標(biāo)變化

20例重度OSAHS患者圍手術(shù)期均未發(fā)生氣道喪失所致死亡嚴重并發(fā)癥，術(shù)后20例患者因為在ICU帶管監(jiān)護12小時，未發(fā)生術(shù)中麻醉劑的使用導(dǎo)致氣道塌陷和肌肉松馳，而導(dǎo)致患者的氣道喪失而出現(xiàn)死亡病例，同時因為術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，未出現(xiàn)術(shù)后咽喉部水腫導(dǎo)致的呼吸困難，無術(shù)后出血病例，短暫性腭咽閉合不全（velopharyngeal inadequacy,VPI）患者2例，2周后恢復(fù)正常，3例患者出現(xiàn)傷口裂開。術(shù)后遠期并發(fā)有：1例患者訴說咽部長期的輕度莫名不適感，主訴為“喉緊”、“干燥”。

討論

懸雍垂腭咽成形術(shù)為OSAHS外科治療最常用的手段，早在1964年就應(yīng)用腭咽成形術(shù)治療打鼾患者，而在1981年就應(yīng)懸雍垂腭咽成形術(shù)用于治療OSAHS。保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)的手術(shù)要點為完整保留懸雍垂，因OSAHS患者存在明顯的脂肪代謝障礙，所以大多數(shù)OSAHS患者的腭帆間隙明顯增大，增加了軟腭組織的塌陷性，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)，依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運動及兩側(cè)軟腭愈合引起的向上向外的牽拉作用，使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平，有效地擴大了咽及鼻咽腔，提高UPPP手術(shù)的療效。韓德民等[10]報道30例行保留懸雍垂腭咽成形術(shù)患者，術(shù)中保留的懸雍垂，術(shù)后6個月復(fù)查，16例睡眠呼吸低通氣指數(shù)下降50%以上，手術(shù)后的并發(fā)癥明顯低于UPPP術(shù)。國內(nèi)今年研究表明[11-12]，H-UPPP手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后遠期療效穩(wěn)定，手術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)的UPPP手術(shù)。本研究中手術(shù)的治愈率可達40%，而手術(shù)的有效率達到85%，論證了H-UPPP手術(shù)具有良好的手術(shù)療效，而本研究跟之前的H-UPPP手術(shù)療效比較，取得較滿意的手術(shù)療效主要歸于以下幾點：①本研究中接受H-UPPP手術(shù)的OSAHS患者年齡（40.05±3.95）歲，沒有大于 50歲患者，平均年齡較小，可能是手術(shù)成功率高的一個原因。②患者手術(shù)前后的BMI指數(shù)降低，而且具有統(tǒng)計學(xué)意義，BMI指數(shù)的降低，可以加強H-UPPP手術(shù)的手術(shù)療效。③術(shù)前準(zhǔn)確的定位阻塞部位，明確患者僅僅具有腭咽平面阻塞，不存在多平面阻塞，是手術(shù)成功率高的重要原因。④擴大軟腭切除范圍,軟腭切除高點達近2cm，提高手術(shù)治療效果。

研究中發(fā)現(xiàn)UPPP的并發(fā)癥[13]對口鼻共鳴功能有輕微影響，對職業(yè)用嗓者行UPPP手術(shù)需慎重，近年來對UPPP的進一步研究[14]，其長期并發(fā)癥還包括VPI發(fā)生率比之前的報道要高，另外，咽部異物感是長期并發(fā)癥最常見的，這些都與切除懸雍垂相關(guān)。本研究中H-UPPP手術(shù)除了較高的手術(shù)療效外，手術(shù)的安全性也較高，圍手術(shù)期、手術(shù)期和手術(shù)后期，無死亡嚴重并發(fā)癥，僅有VPI患者2例，2周后恢復(fù)正常，有3例患者出現(xiàn)傷口裂開。術(shù)后遠期并發(fā)率低，主要為：1例患者訴說咽部長期的輕度莫名不適感，主訴為“喉緊”、“干燥。同時所有患者均未發(fā)現(xiàn)開放性鼻音，聲音未發(fā)現(xiàn)明顯改變，本研究和之前的研究比較有較高的手術(shù)安全性保障及術(shù)后并發(fā)癥減少主要歸于以下幾點：①手術(shù)操作輕巧，術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以避免因為咽部黏膜術(shù)后水腫而出現(xiàn)氣道梗阻；②手術(shù)前基礎(chǔ)疾病的有效控制，提高全麻手術(shù)患者的耐受性；③手術(shù)后ICU帶管監(jiān)護12小時，避免術(shù)后6小時內(nèi)出血導(dǎo)致氣道梗阻風(fēng)險；④懸雍垂保留降低遠期并發(fā)癥：懸雍垂是人體中具有獨特構(gòu)造的活動性器官，懸雍垂肌中混有大量漿液性唾液腺及分泌管，這些組織學(xué)所見支持懸雍垂具有潤滑作用、可以避免遠期出現(xiàn)口干不適等慢性咽炎癥狀，同時保留懸雍垂可能有如下優(yōu)點:①保留懸雍垂生理功能；②維持咽腔基本形態(tài)結(jié)構(gòu)；③擴大軟腭切除范圍，軟腭切除高點達近2cm，提高手術(shù)治療效果；④有效防止腭咽關(guān)閉不全的發(fā)生。

通過本研究可以說明H-UPPP對于腭咽平面阻塞的重度OSAHS具有良好的手術(shù)療效，同時術(shù)后的并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高。但因為本研究的樣本例數(shù)較少，同時臨床研究受到干擾因素較多，所以可以在將來的研究中通過增加樣本例數(shù)進一步評估H-UPPP治療腭咽平面阻塞重度OSAHS患者的手術(shù)療效。