王干

鼻腔填塞高膨脹海綿經(jīng)常應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后，主要是壓迫術(shù)腔減少手術(shù)后鼻腔出血，同時(shí)也有防止鼻腔粘連等作用。但是填塞可導(dǎo)致患者鼻塞、頭疼、張口呼吸導(dǎo)致口干不適，影響睡眠，而且取填塞物時(shí)因填塞物與手術(shù)創(chuàng)面過于貼緊會(huì)導(dǎo)致鼻腔黏膜二次損傷，導(dǎo)致鼻出血等，很多鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者認(rèn)為圍手術(shù)期最令人痛苦的經(jīng)歷就是拔出鼻腔填塞物。然而，鼻內(nèi)鏡術(shù)后是否需要鼻腔填塞存在爭(zhēng)議。Guyuron等[1]提出，如經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術(shù)創(chuàng)面無滲血，可不予填塞。我國也有學(xué)者提出類似觀點(diǎn)[2]。為了研究鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔不填塞高膨脹海綿的可行性及患者術(shù)后恢復(fù)情況，本研究選擇2015年7月～2016年7月在我科接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者58例，將患者分為填塞和不填塞高膨脹海綿組進(jìn)行比較研究。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2015年7月～2016年7月在我科接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者58例作為研究對(duì)象，其中，男30例，女28例，年齡28～60歲。隨機(jī)分為填塞組和不填組，其中填塞組29例，不填塞組29例。58例患者依據(jù)1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)對(duì)CRS患者進(jìn)行分型、分期[3]。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇水平位、冠狀位CT檢查。

2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前5～7天均使用適量口服抗生素、鼻噴激素及黏膜促排劑，如合并變應(yīng)性鼻炎可小劑量口服激素，所有手術(shù)均是在全麻下完成，術(shù)中需控制血壓。手術(shù)采用德國STORZ鼻鏡系統(tǒng)以及美敦力切割動(dòng)力系統(tǒng)完成，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔，術(shù)中切除鼻息肉等病變組織，盡量保護(hù)正常和輕度可逆性病變的黏膜，避免前后篩動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈等動(dòng)脈損傷，清除病變后采用雙極電凝進(jìn)行術(shù)腔徹底止血。腎上腺素棉片充分壓迫術(shù)腔5分鐘止血，再仔細(xì)檢查術(shù)腔有無活動(dòng)性出血或明顯滲血等，這是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。填塞組采用高膨脹海綿，剪成1/3條，填塞中鼻道、術(shù)區(qū)及總鼻道。不填塞組局部使用大塊明膠海綿貼敷，明膠海綿需充分壓縮，填塞于中鼻道及術(shù)區(qū)。

3 術(shù)后評(píng)估方法

3.1術(shù)后第48h癥狀視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評(píng)分：用 VAS 評(píng)分，使用 0～10 表示對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度，0為不影響生活質(zhì)量，10為最大極限影響到了生活質(zhì)量，術(shù)后48h予患者行VAS評(píng)分，分別根據(jù)鼻塞、鼻部疼痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、頭疼、咳嗽、吞咽困難、睡眠困難、耳悶脹、耳痛、夜間睡眠質(zhì)量、晨起注意力不集中、沮喪、焦慮、易怒、憂慮等19項(xiàng)進(jìn)行癥狀問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分別出現(xiàn)的例數(shù)。

3.2觀察并記錄術(shù)后48h出血情況

有無活動(dòng)性出血或明顯滲血，填塞組48h后逐漸拔除高膨脹海綿，根據(jù)出血情況分為無明顯出血、少量滲血、較多出血。不填塞組明膠海綿可吸收無需取出。

3.3術(shù)后3個(gè)月使用鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)觀察術(shù)腔上皮化恢復(fù)情況，是否有囊泡形成、術(shù)腔粘連、中鼻甲外移等情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)以及非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 術(shù)后第48hVAS評(píng)分結(jié)果

鼻塞、鼻部脹痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、睡眠困難、夜間睡眠質(zhì)量9項(xiàng)癥狀出現(xiàn)的例數(shù)如表1所示，其余10項(xiàng)無明顯差異。

表1 兩組患者術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分結(jié)果（例）

2 術(shù)后48h患者出血量

填塞組和不填塞組均無明顯新鮮滲血，48h抽除高膨脹海綿時(shí)填塞組出現(xiàn)2例較多出血，15例少量滲血，如出血過多，可不一次完全抽除高膨脹海綿，同時(shí)使用麻黃素棉片壓迫止血；不填塞組明膠海綿無需抽除，故無明顯滲血。兩組患者出血量對(duì)比，不填塞高膨脹海綿組術(shù)后48h平均出血量少于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 術(shù)后3月鼻內(nèi)鏡復(fù)查

3月后行鼻腔內(nèi)鏡檢查患者術(shù)腔恢復(fù)情況，填塞組上皮化較好者20例，有少量黏膜腫脹，少量囊泡者9例；不填塞組上皮化較好者19例，有少量囊泡者10例，兩者對(duì)比差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。填塞高膨脹海綿組與不填塞組各有1例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，兩組患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、大出血以及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

討論

保護(hù)鼻腔鼻竇正常黏膜不受損傷，促進(jìn)黏膜上皮化和功能恢復(fù)是功能性鼻竇手術(shù)的最終目的。鼻內(nèi)鏡術(shù)后不可吸收填塞物主要是高膨脹海綿，本研究對(duì)照組使用常見且價(jià)格實(shí)惠的明膠海綿。明膠海綿置于出血部位可吸收超過其重量許多倍的血液，血液進(jìn)入海綿孔內(nèi)后，血小板迅速破裂，促進(jìn)凝血，同時(shí)有支架作用，使血塊固著于出血處而不易脫落，達(dá)到止血目的。使用明膠海綿應(yīng)大塊、充分壓縮，還可以對(duì)術(shù)腔有一定的支撐作用，有效地預(yù)防術(shù)腔粘連的情況發(fā)生。是否需要填塞一直存在爭(zhēng)論，主要由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展較為廣泛，手術(shù)方式多種多樣，填塞材料種類繁多，術(shù)腔鼻噴激素、口服抗生素、黏膜促排劑使用及術(shù)后鼻腔清理、鼻腔沖洗、鼻腔用藥的時(shí)間不同導(dǎo)致是否填塞結(jié)論不同。

本研究提示，鼻塞、鼻部脹痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、睡眠困難、夜間睡眠質(zhì)量等9項(xiàng)癥狀不填塞組較填塞組明顯減輕。鼻內(nèi)鏡術(shù)后不填塞高膨脹海綿組的患者舒適度較好，同時(shí)不需要抽取填塞物，無明顯疼痛及鼻腔再次出血。鼻內(nèi)鏡術(shù)后不填塞高膨脹海綿不但提高患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)生活質(zhì)量，而且無需取填塞物，24h可出院，可縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔出血是導(dǎo)致術(shù)后不填塞方法沒有廣泛應(yīng)用最主要的原因。本研究顯示，鼻內(nèi)鏡術(shù)后不填塞高膨脹海綿出血量小于填塞組。原因分析如下：鼻腔填塞后患者鼻塞、鼻腔脹痛、睡眠較差等不適可導(dǎo)致患者血壓升高，可導(dǎo)致術(shù)后滲血增多，甚至出血；第二，填塞組術(shù)后出血通常發(fā)生在抽除高膨脹海綿時(shí)，抽取時(shí)患者疼痛感明顯，血壓一過性升高，甚至?xí)炟?，同時(shí)48h鼻腔黏膜仍未完全愈合，高膨脹海綿與黏膜過于緊貼，抽取時(shí)可導(dǎo)致黏膜損傷，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，甚至出血。

如何能減少術(shù)后不填塞鼻腔出血，經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估，如既往是否有高血壓、糖尿病、血液病史，是否有鼻腔手術(shù)史，高血壓患者術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下。②術(shù)前規(guī)范使用鼻噴激素、口服抗生素、黏膜促排劑，術(shù)中控制性降血壓有助于減少術(shù)中出血。③術(shù)中徹底止血是術(shù)后不出血的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)避免動(dòng)脈損傷，仔細(xì)止血，檢查有無活動(dòng)性出血、滲血等。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔不填塞高膨脹海綿是安全、可行的，可顯著減輕患者術(shù)后鼻塞、鼻腔疼痛等不適，提高患者術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量，長(zhǎng)期恢復(fù)和填塞高膨脹海綿無明顯差異。