江玲燕 陳曉紅 李平棟

Rosai-Dorfman?。≧DD），也被稱為竇組織細(xì)胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種罕見的，良性特發(fā)性組織細(xì)胞增生性疾病，主要侵犯淋巴結(jié)[1，3]。該病最早是由Destombes在1965年描述的[2]，并在1969年首次被Rosai和Dorfman確立為一種獨(dú)特的疾病實(shí)體[3]。該病多發(fā)于兒童或青年人[4，5]，病變主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，以頸部淋巴結(jié)多見，也可累及結(jié)外部位，包括皮膚、上呼吸道系統(tǒng)、眼眶、骨骼、睪丸、軟組織和唾液腺等[6-8]，約43%的病例有結(jié)外受累[7]。結(jié)外病變可單獨(dú)發(fā)生，也可與淋巴結(jié)的病變同時(shí)存在，根據(jù)病變累及范圍，RDD通?？煞譃?型:淋巴結(jié)型（病變僅發(fā)生于淋巴結(jié)），結(jié)外型（病變發(fā)生于結(jié)外而不伴有淋巴結(jié)受累）和混合型（淋巴結(jié)和結(jié)外組織同時(shí)受累）。在近期的研究中，結(jié)外RDD病例報(bào)告比淋巴結(jié)的病例更常見（分別為77%和8%）[9]。頭頸部也是常見的淋巴結(jié)和結(jié)外病變侵犯部位。Duan HG等[10]通過(guò)對(duì)病變部位的集中研究，證實(shí)中國(guó)的結(jié)外鼻部羅道病（Sinonasal Rosai-Dorfman，S-RDD）與西方相比具有不同的臨床特征。因此，我們認(rèn)為，在中國(guó)，包括S-RDD在內(nèi)的所有RDD，都可能有不同的臨床特征。Wenig等[11]報(bào)告了14例RDD病例，涉及頭頸部的多個(gè)部位，研究主要集中于病理學(xué)、免疫組化、治療方法以及隨訪觀察等方面。然而，到目前為止，在亞洲人口最多的中國(guó)大陸，關(guān)于頭頸部RDD還沒有一個(gè)系統(tǒng)的詳細(xì)報(bào)道。我們收集11例RDD患者的臨床病歷資料，采用回顧性分析的方法，從臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征、免疫組化表現(xiàn)及治療預(yù)后等情況進(jìn)行詳細(xì)的分析，這將是亞洲最大宗的頭頸部RDD病例研究。

資料與方法

1 臨床資料

1.1一般資料

我們收集在2004年11月～2014年11月期間，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院診治的11例RDD病人的臨床病歷資料?；颊呷繛橹袊?guó)籍，其中男性4例，女性7例，男性/女性比例1:1.75，年齡從18～80歲不等，平均53.9歲。除1例不明確外，其余病例診斷時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間從2～48個(gè)月不等，平均13個(gè)月（見表1）。所有病例RDD診斷均得到病理確診。

1.2臨床表現(xiàn)

11例患者，表現(xiàn)為鼻腔鼻竇受累者7例（63.6%），其次為喉部受累者3例（27.3%），其中2例兼有鼻腔鼻竇和喉部受累，另有甲狀腺、眼眶、鼻背皮膚受累各1例。我們將單一解剖部位受累稱為單發(fā)，兩個(gè)或以上解剖部位受累稱為多發(fā)，病變可為單發(fā)或多發(fā)，其中單發(fā)者7例（63.6%）、多發(fā)者4例（36.4%）。單發(fā)者，發(fā)生于鼻腔鼻竇3例，發(fā)生于鼻背皮膚、喉部（聲門下）、甲狀腺、眼眶各1例。多發(fā)者，均有鼻腔受累，1例鼻腔和頸部淋巴結(jié)受累，1例鼻腔、喉共同受累，1例除鼻腔病變外，還有聲門下和氣管的侵犯。11例患者共計(jì)有21處病灶，依次為鼻腔鼻竇12處（下鼻甲、鼻中隔各3處、中鼻甲、鉤突、鼻咽部、后鼻孔、鼻前庭、上頜竇各1處）、喉部3處、頸淋巴結(jié)2處、氣管、眼眶、甲狀腺、鼻背皮膚各1處。除1例為淋巴結(jié)受侵，其余10例均為結(jié)外受侵，占90.9%?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)與受累部位相關(guān)，累及鼻腔者多表現(xiàn)為鼻阻塞、鼻出血，鼻竇受累可有頭痛，喉、氣管受累表現(xiàn)為呼吸困難和聲嘶，眼眶者表現(xiàn)為眶內(nèi)腫塊，甲狀腺受累可見頸部增粗、疼痛，頸部淋巴結(jié)受累可有頸部包塊，皮膚受累表現(xiàn)為皮膚腫塊。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示，11例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，4例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，2例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或正常。1例患者還伴有發(fā)熱癥狀。11例患者的臨床表現(xiàn)，見表1。

表111 例頭頸部RDD患者的臨床表現(xiàn)

1.3組織病理學(xué)特征

從組織學(xué)上看，8例顯示黏膜病變，2例在HE染色下可見明顯的伸入運(yùn)動(dòng)（圖1A，B）現(xiàn)象，即組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的現(xiàn)象。高倍鏡下可見，淡染區(qū)的組織細(xì)胞彌漫性增生，體積較大，胞漿豐富、淡染嗜酸性，其內(nèi)可見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞等（圖1C）。低倍鏡下，病變表現(xiàn)為明顯的淡染區(qū)和深染區(qū)明暗交替相間（圖1D），兩種成分比例在不同病例上略有不同。

在淋巴結(jié)病變中常見大的多邊形的典型組織細(xì)胞，這在結(jié)外病變中不常見且不典型。深染區(qū)富含慢性炎細(xì)胞，主要由淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞組成。2例呈纖維結(jié)締組織病變，鏡下表現(xiàn)為纖維增生、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維組織慢性炎癥的改變。1例源于鼻背的皮膚病變，表現(xiàn)為皮膚組織的慢性炎癥，波及皮下橫紋肌組織，可見淋巴漿細(xì)胞、組織細(xì)胞混合間雜浸潤(rùn)，伸入運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象。此外，8例黏膜病變中，有1例淋巴結(jié)病變，在就診時(shí)，已在外院經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)病變，隨后我們的病理科對(duì)該切片進(jìn)行了會(huì)診，得到一致的病理診斷。所有病例中，4例可見纖維增生或纖維化（2例病變明顯，2例病變較局限），經(jīng)病理證實(shí)有3例橫紋肌受累、1例牙槽骨受累。

免疫組化上,組織細(xì)胞表達(dá)S-100強(qiáng)陽(yáng)性10例（90.91%）（圖 1E），CD68強(qiáng)陽(yáng)性 10例（90.91%）（圖1F），而CD1a陰性11例（100%）。CD20和CD3染色呈現(xiàn)B、T淋巴細(xì)胞混雜的背景。

圖1 A、B組織細(xì)胞可見伸入運(yùn)動(dòng)、與淋巴細(xì)胞交替相間浸潤(rùn)(HE×200)；C組織細(xì)胞體積大，胞漿豐富，其內(nèi)可見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞（HE×400）；D深染區(qū)和淡染區(qū)明暗相間的特征性表現(xiàn)（HE×100）；E組織細(xì)胞S100染色陽(yáng)性（En Vision×200）；F組織細(xì)胞CD68染色陽(yáng)性（En Vision×400）

1.4

11例患者均在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行手術(shù)切除術(shù)。6例獲得隨訪資料，其隨訪時(shí)間從3～60個(gè)月不等，平均約為37.8個(gè)月，4例完全治愈、無(wú)復(fù)發(fā)，即病例4、病例7、病例8和病例11。2例復(fù)發(fā)，1例喉部病變?cè)谠鹊穆曢T下部復(fù)發(fā)，因之前進(jìn)行了氣管切開術(shù)，復(fù)發(fā)后尚未出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，該病人也在密切觀察中。1例鼻部病變的患者多次復(fù)發(fā)，在外院也接受了多次手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療和放化療等，但病變?nèi)灶B固存在。有些遺憾的是，有5例病例在出院后失訪（即病例1、病例2、病例3、病例5和病例9），詳見表1。

2 討論與分析

RDD是一種罕見的非惡性增生性疾病，在1969年由 Rosai和 Dorfman首次正式命名[3]。1990年，F(xiàn)oucar等[7]對(duì)RDD進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，詳細(xì)描述了淋巴結(jié)的和結(jié)外RDD的臨床病理特征，并認(rèn)為43%的患者至少有一個(gè)結(jié)外受侵的部位。RDD的原因目前尚不清楚，可能與病毒或某種微生物感染有關(guān)[12，13]，也可能是一種不確定的自身免疫性疾病[14]。在淋巴結(jié)和結(jié)外的受侵部位中，頭頸部區(qū)域較常見。

該病可發(fā)病于任何年齡段，但經(jīng)典的RDD更常發(fā)生于兒童和青年人中，且男性多見[3,7]。本研究中，年齡和性別等表現(xiàn)與文獻(xiàn)中所描述的不盡相同，本組患者的平均年齡53.9歲，這比早前由Bruce M等[11]報(bào)告的關(guān)于美國(guó)頭頸部的RDD（平均年齡43.0歲）大10歲左右。然而，在我們的患者中，男性/女性比例（1:1.75）與Bruce M等[11]報(bào)告的美國(guó)的比例大致相當(dāng)（男性/女性比例：1:8），與Duan HG等[10]報(bào)告的10例中國(guó)的S-RDD明顯不同（男性/女性比例：1:1）。這可能與受侵的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和種族的差異有關(guān)。當(dāng)然，這也可能是由于所有關(guān)于RDD的研究只包含了一小部分患者。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，頭頸部最常見受侵的部位為鼻腔和鼻竇，其次為咽喉部，在我們的病例中也證實(shí)這點(diǎn)，發(fā)生于鼻腔和鼻竇7例（63.6%）；喉部3例（27.3%），RDD病灶可局限于一個(gè)解剖區(qū)域表現(xiàn)為單發(fā)，也可浸潤(rùn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖區(qū)域表現(xiàn)為多發(fā)，本組病例中單發(fā)者75%有鼻腔或鼻竇受累，多發(fā)者均有鼻腔或鼻竇的受累，毋庸置疑，無(wú)論是單發(fā)還是多發(fā)，鼻腔或鼻竇成為最常累及的靶器官，從全部21處病灶來(lái)看，位于鼻腔或鼻竇的就有12處，且鼻甲和鼻中隔占了7處（53.8%），不難發(fā)現(xiàn)鼻甲和鼻中隔是鼻部最常受累的具體部位。另外,腺體或眼眶也是較常見的受侵的部位，本組病例中,眼眶和甲狀腺受累各1例(9.1%)，低于Bruce M等[11]發(fā)現(xiàn)眶部受累和腺體受累各3例（21.4%），其中腺體包括甲狀腺,頜下腺和淚腺。此外還有1例鼻背皮膚的RDD病變（病例5），事實(shí)上，這是一種皮膚Rosai-Dorfman病，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道皮膚是最常見的結(jié)外受累部位，約占全部RDD的11%[7，15，16]。Kong YY 等[17]曾對(duì)中國(guó) 25 例皮膚RDD 進(jìn)行研究，指出單純皮膚RDD罕見，最常發(fā)生于四肢皮膚，其次是軀干和面部的皮膚。雖然RDD多發(fā)生于淋巴結(jié)，但本組頭頸RDD中90.9%（10例）病變?yōu)閱渭兘Y(jié)外型，9.1%（1例）為混合型（頸部淋巴結(jié)和鼻腔共同受累），無(wú)孤立淋巴結(jié)型病變，低于Bruce M等[11]研究組3例（21.4%）淋巴結(jié)受累的發(fā)生率。這可能表明以結(jié)外病變?yōu)橹魇穷^頸部RDD的一個(gè)特點(diǎn)，當(dāng)然這也符合與文獻(xiàn)報(bào)道的所有累及頭頸部區(qū)域的RDD可與淋巴結(jié)病變并存或獨(dú)立存在[7]。

11例患者的病變均未超出頭頸部區(qū)域范圍，即使1例累及了淋巴結(jié)，也局限于頸部的淋巴結(jié)?；颊叩陌Y狀主要取決于病變發(fā)生的部位，發(fā)生于鼻腔者，以鼻阻塞（4例，36.4%）最常見，其次為鼻出血，累及鼻竇時(shí)可有頭痛。發(fā)生于眶內(nèi)RDD病的常見癥狀表現(xiàn)眶內(nèi)局部腫塊或眼球突出。呼吸困難則是喉部受累典型的也是最嚴(yán)重的表現(xiàn)，特別是聲門下受累時(shí)，常需要行氣管切開術(shù)來(lái)緩解癥狀。此外全身癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、紅細(xì)胞沉降率升高等在系統(tǒng)性的RDD中多見報(bào)道，本組中除1例發(fā)熱外，其余體溫均在正常范圍內(nèi)。此外，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示，11例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，4例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，2例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或正常，其余血象均正常。通過(guò)對(duì)異常血象特征的分析，我們推測(cè)細(xì)菌或病毒感染可能與病因有關(guān)，這與一些文獻(xiàn)也一致。

頭頸部RDD的確診主要依賴于組織病理學(xué)檢查，盡管一些文獻(xiàn)有過(guò)報(bào)道過(guò)組織病理學(xué)診斷特征,但該病的診斷和治療仍然困難[11，18]。通常伸入運(yùn)動(dòng)或淋巴細(xì)胞增生等特征性病理表現(xiàn)在淋巴結(jié)病變中常見，但結(jié)外病變中則表現(xiàn)不明顯，這使得在沒有相關(guān)淋巴結(jié)病變的情況下更難獲得頭頸部RDD的病理診斷。此外，其他一些較常見的疾病可能有相似的表現(xiàn)，這也增加了診斷的困難。臨床上RDD需與傳染性肉芽腫病、韋格納肉芽腫、朗格漢斯細(xì)胞增生癥、霍奇金淋巴瘤等鑒別。呼吸道硬結(jié)病也易與RDD混淆,其具有典型的Russell小體和Mikulicz細(xì)胞的組織學(xué)特征,但無(wú)伸入運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象。韋格納肉芽腫通常伴有骨或軟組織的破壞，而RDD通常沒有這種特征，另外，韋格納肉芽腫病的鑒別診斷除了S-l00陰性外，關(guān)鍵還存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體滴度的增加[19]。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥雖然S-100呈陽(yáng)性，但以有核溝的組織細(xì)胞增生與明顯的嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征[20]，且Langerhans細(xì)胞有CD-1a陽(yáng)性，而RDD的組織細(xì)胞通常為CD-1a陰性[21]?；羝娼鸩〉奶卣鞅憩F(xiàn)為惡性的非典型淋巴細(xì)胞，而無(wú)伸入運(yùn)動(dòng)，可見診斷性R-S細(xì)胞[22]。總之，免疫組化S-100和CD68陽(yáng)性，有助于正確診斷。

目前還沒有針對(duì)RDD治療的大規(guī)模臨床研究，因此對(duì)于頭頸部RDD或一般RDD尚無(wú)理想的治療方法。由于該病本身可能具有自限性的，且在某些情況下呈良性臨床病程，因而治療可能并不一定是必須的，文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的常見治療方法有手術(shù)，糖皮質(zhì)激素，無(wú)環(huán)鳥苷，化療或放療，可單獨(dú)或聯(lián)合使用[11，23，24]。如果有腫塊增大造成壓迫而危及生命或功能障礙時(shí)，建議手術(shù)切除[25]。本組11例患者均接受了根治性手術(shù)，但術(shù)后情況則因人而異。最后，我們獲得的6例患者隨訪資料，其中4例術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)（單發(fā)者3例，多發(fā)者1例），其余2例為頑固性復(fù)發(fā)病例（單發(fā)者和多發(fā)者各1例）。盡管病人術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能，但手術(shù)治療在術(shù)后短期仍能有效緩解癥狀，恢復(fù)功能[10，26]。

綜上所述，我們總結(jié)分析了11例頭頸部RDD病例的臨床診療特征，這大概是目前國(guó)內(nèi)最大宗的頭頸部RDD病例的研究。我們的研究顯示頭頸部的RDD病變，不論有無(wú)淋巴結(jié)受累，最常侵犯鼻腔或鼻竇，其次是喉部。該病的診斷需建立在典型的組織學(xué)病理學(xué)特征和免疫組化學(xué)基礎(chǔ)上，免疫組化S-100和CD68陽(yáng)性有助于正確診斷。目前尚無(wú)治療頭頸部或一般RDD的理想方案，盡管已有報(bào)道手術(shù)、糖皮質(zhì)激素和放化療在內(nèi)的多種治療方式,由于手術(shù)可在短期內(nèi)控制癥狀并且恢復(fù)功能，因此手術(shù)切除可能是頭頸部RDD最佳的治療方式。由于該病罕見，病例數(shù)量少，使得我們的研究還存在局限性，我們的結(jié)論還需要在今后通過(guò)總結(jié)更多的RDD患者的資料來(lái)進(jìn)一步完善。