鄭麗俊

【摘 要】目的：研究棉球聯(lián)合紗布在動靜脈高壓內(nèi)瘺壓迫止血中的應(yīng)用。方法：選取20例動靜脈內(nèi)瘺患者采用自身對照法，采用棉球聯(lián)合紗布壓迫止血以及單獨紗布壓迫止血，兩者之間進(jìn)行滲血發(fā)生率、患者滿意度和護(hù)士心理壓力的比較。結(jié)果：采用棉球聯(lián)合紗布壓迫止血，患者拔針后指壓5秒滲血發(fā)生率（4.3%）及繃帶加壓后滲血發(fā)生率（6.9%）均明顯少于對照組（12.4%、36.6%），患者滿意度（4.43）高于對照組（3.14），護(hù)士心理壓力（2.27）低于對照組（3.2），P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：棉球聯(lián)合紗布在動靜脈高壓內(nèi)瘺壓迫止血中的應(yīng)用效果優(yōu)于單獨使用紗布，滲血發(fā)生率降低，患者滿意度提高，護(hù)士心理壓力減輕，是值得推廣的動靜脈高壓內(nèi)瘺止血方法。

【關(guān)鍵詞】動靜脈內(nèi)瘺;高壓;止血;棉球

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常見的血管通路，壓力較普通靜脈高，且內(nèi)瘺穿刺針一般都明顯粗于普通輸液穿刺針，穿刺拔針后壓迫止血較一般的血管難度大，如果按壓不到位，可發(fā)生內(nèi)瘺穿刺處滲血，尤其是高壓內(nèi)瘺或高位瘺。滲血造成血液丟失，加重貧血，如形成皮下血腫將不同程度地壓迫內(nèi)瘺血管，且局部腫脹疼痛影響下一次血液透析，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管硬化、周圍組織纖維化及血栓形成，造成內(nèi)瘺閉塞[1]，內(nèi)瘺并發(fā)癥一旦發(fā)生，將會影響患者的透析效果，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[2]，降低患者滿意度，加重護(hù)理人員思想負(fù)擔(dān)，增大工作量，增加耗材等眾多不良影響。因此，如何更好的動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血，是我們護(hù)理人員一直探討的方向。

我科一般采用紗布折疊壓迫止血，適用于大多數(shù)內(nèi)瘺患者。但對于高壓內(nèi)瘺的患者，效果多不太理想。常常因滲血需要更換數(shù)次紗布。今年，我科采用棉球聯(lián)合紗布按壓在動靜脈高壓內(nèi)瘺患者止血中的應(yīng)用，取得較好的效果，現(xiàn)匯報如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至8月在我科行維持性血液透析且血管通路均為成熟動靜脈內(nèi)瘺、功能良好、壓力高（彩色多普勒超聲檢查血流量〉800mL/min）者20例，其中13例為自體前臂動靜脈內(nèi)瘺，5例為自體高位瘺，2例為人工血管內(nèi)瘺，男14例，女6例，年齡32～75歲，平均年齡47.8歲，每周常規(guī)透析3次，每次4小時，透析前常規(guī)低分子肝素法安明全身肝素化（60～80IU/KG），內(nèi)瘺使用時間3～15年。原發(fā)病：糖尿病8例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓4例，多囊腎1例。排除有明顯凝血障礙的患者。

1.2 實驗材料

實驗組使用蘇州市白雪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用紗布片（滅菌）8*8cm-8層{蘇械注標(biāo)20152640499}聯(lián)合同一公司生產(chǎn)的醫(yī)用棉球（滅菌）0.3g/粒{蘇械注標(biāo)2.172641330};對照組只使用上述同款紗布。

1.3 研究方法

1.3.1 患者采用自身對照法

每次透析結(jié)束回血后，消毒穿刺點，邦迪覆蓋穿刺處，撕開膠布，緩慢松動穿刺針后立即拔針，棉球聯(lián)合紗布按壓止血1072例次（實驗組），常規(guī)紗布按壓止血1072例次（對照組）。具體方法為，實驗組棉球聯(lián)合紗布，將一塊紗布先平均折成三折后對折，取棉球兩粒壓緊壓實后重疊放置在紗布下面，右手拔針的同時左手快速將拿著的棉球加紗布按壓在穿刺點處，棉球緊貼邦迪，其上是紗布，指壓目測5秒鐘，無滲血后再繃帶加壓止血。如有滲血，更換新的棉球聯(lián)合紗布繼續(xù)按壓止血;對照組為相同拔針方法下直接用一塊三折后再對折的紗布按壓在穿刺點處，紗布緊貼邦迪，同樣指壓目測5秒鐘，無滲血后再使用同款繃帶加壓止血，如有滲血，更換新的紗布繼續(xù)按壓止血。每次按壓止血時均應(yīng)可觸及內(nèi)瘺震顫，不能完全阻斷血流。

1.3.2 觀察項目

①實驗組與對照組指壓目測5秒鐘后滲血發(fā)生次數(shù)。②實驗組與對照組在指壓目測5秒鐘無滲血后繃帶加壓止血發(fā)生滲血次數(shù)。③患者滿意度。④護(hù)士心理壓力。滲血：指拔針后按壓的棉球或紗布被血染紅，范圍越來越大甚至整塊棉球或紗布全部浸濕，需要更換新的棉球或紗布重新按壓直至不再出血。不包括拔針過程中帶出來的一點點血?；颊邼M意度，每次針對患者拔針后至離開血透室前，評估患者對本次按壓止血滿意情況，分非常滿意-滿意-一般-不滿意-非常不滿意5個等級，依次評分為5-4-3-2-1。護(hù)士心理壓力，每次拔針按壓止血時護(hù)士因害怕滲血導(dǎo)致患者抱怨而自我感受的心理壓力，分很有壓力不敢去操作-有壓力-一般-無壓力4個等級，依次評分為4-3-2-1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)、計量資料采用X2、t檢驗，以P<0.05差異有顯著意義，P>0.05差異無意義。

2 結(jié)果

2.1 拔針后兩種按壓方法指壓目測5秒鐘后及繃帶加壓止血后滲血發(fā)生率比較

見表1，實驗組拔針后兩個時間段滲血發(fā)生率均明顯低于對照組

2.2 使用兩種按壓方法后患者滿意度和護(hù)士心理壓力比較

見表2、表3，使用棉球聯(lián)合紗布按壓止血，滲血發(fā)生率明顯下降，患者抱怨減少，滿意度上升，護(hù)士心理壓力減輕，護(hù)患關(guān)系進(jìn)一步和諧。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者重要的生命線，而被譽(yù)為“生命線”的內(nèi)瘺出現(xiàn)問題，則會給患者心理及生理上帶來巨大的壓力嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 [3]。每次血液透析都會穿刺兩針，即內(nèi)瘺動脈端和靜脈端。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)就是將靜脈血管和動脈血管吻合，在不斷的內(nèi)瘺鍛煉和血流沖擊下，使靜脈血管動脈化，為血液透析提供充足的血流量。因此，動靜脈內(nèi)瘺血管較之靜脈血管會有明顯增粗，管腔擴(kuò)大，這使得血液透析結(jié)束后立即拔穿刺針時，經(jīng)常會出現(xiàn)針眼出血及皮下血腫[4]，特別是動脈端距吻距合口較近，受動脈血流沖擊力影響內(nèi)瘺動脈端血管搏動強(qiáng)，壓力大，壓迫后易引起出血[5]。尿毒癥患者本身大多存在貧血癥狀，很珍惜自己的血液，一旦滲血，將加重患者貧血，還可能引起血腫導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而影響內(nèi)瘺功能，尤其反復(fù)多次發(fā)生滲血時，患者會積累不滿，不斷抱怨，而在患者抱怨的同時，護(hù)士的心理壓力也會不段升高，尤其對一些幾乎每次都會發(fā)生滲血的患者，很多護(hù)士去下機(jī)的時候都承受了巨大的心理壓力，害怕又一次按壓失敗，害怕患者的抱怨甚至謾罵。我科既往常規(guī)都用無菌紗布按壓止血，對于動靜脈高壓內(nèi)瘺患者止血效果并不理想，在拔針后按壓瞬間發(fā)生滲血的不在少數(shù)，更常發(fā)生在紗布指壓無滲血繼而使用繃帶按壓后，這種情況下需要更換新的紗布，甚至反復(fù)多次更換才能最終止血。究其按壓材料原因分析，紗布上孔隙較大，不利于止血，而棉球密度比紗布密，壓緊壓實后用于按迫止血，與皮膚接觸面小，壓強(qiáng)大，按壓的作用點可以更準(zhǔn)確，止血效果更加好。而且對于有動脈瘤的患者，穿刺點與動脈瘤之間有一定的弧度，紗布是平展的，填補(bǔ)不了這個空隙，那么用兩個棉球重新纏繞起來[6]，空隙被填充也就更不容易滲血。但單獨使用棉球壓迫高壓內(nèi)瘺的話，效果并不那么理想，因為棉球小，一個根本不夠按壓，大多需要兩個甚至更多，而多個棉球同時疊加使用按壓，常會發(fā)生棉球滑落反倒引起滲血。而將棉球壓緊壓實后再壓上紗布（棉球貼緊邦迪或皮膚，紗布覆蓋在棉球上），既能發(fā)揮棉球更好的止血功能，又不會使棉球滑落。

綜上所述，單獨使用紗布或單獨使用棉球按壓動靜脈高壓內(nèi)瘺，效果都不理想，滲血發(fā)生率高。本研究表明將兩粒棉球壓緊壓實后聯(lián)合紗布一起在動靜脈高壓內(nèi)瘺中的使用，壓迫止血效果明顯優(yōu)于單純的紗布，滲血發(fā)生率明顯下降?；颊邼M意度大大提升，護(hù)士去為患者拔針時所產(chǎn)生的心理壓力也顯著降低，從而使醫(yī)患關(guān)系更為和諧。本研究中也顯示，兩種按壓方法拔針時人工指壓目測5秒無滲血后再使用繃帶按壓，滲血發(fā)生率較指壓時高，今后我們將進(jìn)一步研究設(shè)計更好的繃帶進(jìn)行按壓止血，從而降低患者滲血的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[3] 徐瑋，張靜，朱亞梅，馬遜，王蓉花，楊家慧.內(nèi)瘺使用初期不同拔針時間對血液透析內(nèi)瘺早期并發(fā)癥影響的研究 [J].中國血液凈化，2015，14（11）：692-695.

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