金勝昔 鄶國虎 周 游 陳 勇 劉 磊

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430064

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中一種嚴重的腦損傷，其受傷機制常為枕部及前額接觸力沖擊傷的減速性對沖傷所致，由于著力時頭顱突然停止運動，腦組織在顱內(nèi)相對運動，額極撞擊顱前窩而致傷[1]。因額骨眶板表面粗糙，易造成額葉底面因摩擦而損傷。該損傷早期癥狀輕，腦內(nèi)血腫不多，但這類患者常常病情變化迅速，治療過程中部分病例病情突然惡化，常來不及搶救導(dǎo)致嚴重后果。因此，早期如能行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，及時在患者生命體征發(fā)生變化前作出相應(yīng)治療干預(yù)，可以為搶救提供最佳時機。本研究對2016年10月～2018年1月在我院神經(jīng)外科住院的11例均行顱內(nèi)壓監(jiān)測的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者臨床資料進行回顧性分析，治療效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者中，男9例，女2例，年齡22～68歲，平均（32.5±7.5）歲；其中格拉斯哥評分（GCS）3～ 5分 1例，6～ 8分 2例，9～ 12分 5例，13～15分3例；致傷原因：車禍傷8例，高墜傷2例，打擊傷1例。CT或MRI均顯示雙額葉腦挫裂傷，大部分為非對稱性挫裂傷灶，中線移位者8例，其中移位≥1cm者5例。排除標準：雙側(cè)瞳孔散大并固定；復(fù)合傷；家屬拒絕手術(shù)；傷后12h以上入院。

1.2 方法

1.2.1 ICP監(jiān)測方法 因腦室進行顱內(nèi)壓監(jiān)測能最為準確反映顱內(nèi)壓[2]，但考慮雙側(cè)額葉腦挫裂傷常導(dǎo)致腦室受壓變形而引起穿刺困難，故所有患者均于腦實質(zhì)置入ICP探頭，探頭置入血腫較明顯一側(cè)，如兩側(cè)血腫相當(dāng)或中線無明顯移位，置入右側(cè)腦實質(zhì)。并外連接codman顱內(nèi)壓監(jiān)護儀。監(jiān)測時間為[2]：7 ～ 14d，平均為（10.52±3.47）d。

1.2.2 ICP判定依據(jù)[2]顱內(nèi)壓5～15mm Hg為正常；16～20mm Hg為輕度顱內(nèi)壓；21～40mm Hg為中度顱高壓；＞40mm Hg為重度顱高壓。

1.2.3 治療方法 所有患者入院常規(guī)行ICP監(jiān)測并常規(guī)均予以呼吸支持，吸氧，常規(guī)床頭抬高30°，補液，營養(yǎng)支持，必要時行呼吸機輔助通氣，降溫，留置胃管及尿管，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑等處理；術(shù)后ICP≤20mm Hg者不使用甘露醇，若ICP經(jīng)對癥處理（抬高床頭、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等）后仍大于25mm Hg者，常規(guī)加用甘露醇脫水，如無好轉(zhuǎn)，常規(guī)復(fù)查頭CT了解有無再出血，腦腫脹，急性腦積水等表現(xiàn)，同時積極采用外科手術(shù)干預(yù)。11例患者中，GCS 3～8分患者3例術(shù)中ICP均＞30mm Hg，遂即行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+腦挫傷灶清除術(shù)；9～12分5例患者有2例患者術(shù)中ICP＞30mm Hg，遂即行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+腦挫傷灶清除術(shù)，另外3例患者中，有1例ICP監(jiān)測正常，予以保守治療成功；另外2例分別在術(shù)后5d及12d時ICP突然高達30mm Hg和40mm Hg，遂急診行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+腦挫傷灶清除術(shù)；13～15分3例患者中首次ICP監(jiān)測均在正常值，1例患者在14d時ICP突然高達40mm Hg，遂急診行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+腦挫傷灶清除術(shù)，另外2例保守治療成功。

1.2.4 療效評價 參照國際上通用的GOS評分傷后3個月進行預(yù)后評價[3]，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。

2 結(jié)果

3個月時進行GOS評估，7例恢復(fù)良好（GCS 6～8分1例，GCS 9～12分4例，GCS 13～15分2例），1例中殘（GCS 6～ 8分1例），1例重殘（GCS 3～5分1例），死亡2例（GCS 9～12分1例，GCS 13～15分2例，均為ICP＞40mm Hg者）。其中3例在ICP監(jiān)測指導(dǎo)下保守治療成功（GCS 9～12分1例，GCS 13～15分2例）。

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷可因水腫的發(fā)展和挫傷灶的擴大而導(dǎo)致中央腦疝形成從而迅速使患者情況惡化甚至死亡[4]，因此密切的監(jiān)測和及時治療對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷顯得尤為重要。據(jù)Gao L等[4]對63例雙側(cè)額葉腦挫裂傷行手術(shù)治療的患者研究表明，ICP監(jiān)測組（39例）與非監(jiān)測組（24例）兩組在GCS評分兩組無明顯差異（平均8.62 vs 8.91，P＞0.05），但ICP監(jiān)測組可以明顯縮短在ICU入住時間[（15.67±8.72）d vs （25.32±18.78）d，P=0.013]，住院時間[（18.94±8.92）d vs （8.92±22.64）d，P=0.001]）及甘露醇使用時間 [（14.11± 6.65）d vs （21.84±12.02）d，P=0.008]，同時患者6個月時GOS評分在ICP組及非監(jiān)測組分別為4.21，3.32（P=0.025），該研究提示通過ICP監(jiān)測不僅可以減少患者入住ICU時間，住院時間，甘露醇使用時間，同時對于患者改善預(yù)后也具有積極作用。對于本研究而言，通過ICP監(jiān)測，可以先于臨床表現(xiàn)發(fā)生之前提前反應(yīng)出患者已存在的顱內(nèi)高壓，從而為我們及早手術(shù)提供指導(dǎo)，同時可以全程為我們治療提供指導(dǎo)，本研究3例患者顱內(nèi)壓始終保證在可控范圍之內(nèi)，保守治療成功。

其次，通過ICP監(jiān)測，在指導(dǎo)用藥方面的優(yōu)勢在于可以降低甘露醇的使用時間及把握使用時機。因為甘露醇使用不僅僅導(dǎo)致水電解紊亂，心衰，血容量減少等并發(fā)癥，而且還有可能加重腦水腫[1]，其機制主要是因為甘露醇只在血腦屏障完整時才能起到脫水作用，而外傷血腦屏障常被破壞；另外，也可能使顱內(nèi)壓反跳明顯，其機制主要是因為甘露醇經(jīng)腎臟排泄后，血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液向腦組織內(nèi)移動所致。最后，甘露醇的使用還可以導(dǎo)致顱內(nèi)血腫加重，主要是因為經(jīng)過脫水后可使血腫與腦組織之間壓力梯度迅速擴大。因此，通過ICP監(jiān)測，就為甘露醇使用時機及使用時間提供了依據(jù)，減低了甘露醇盲目的使用。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷具有病情變化快及惡化迅速特點[5]，往往等發(fā)現(xiàn)患者ICP增高時，患者瞳孔已散大，經(jīng)積極治療效果欠佳甚至死亡，本病例有2例患者突然ICP增高＞40mm Hg，經(jīng)積極手術(shù)治療，患者仍然死亡，目前研究表明[6]，患者ICP高于40mm Hg時，患者死亡率接近100%，與本研究一致。另外，雙側(cè)額葉腦挫裂傷水腫時間持續(xù)相對較長，有報道稱[7]該疾病水腫類型水腫可持續(xù)存在至外傷后20d左右，而本研究ICP突然增高的患者分別發(fā)生在術(shù)后5、12、14d，故說明雙側(cè)額葉腦挫裂傷的水腫時間相對會較長，且有兩例ICP高于40mm Hg，經(jīng)積極治療無效患者死亡。因此，對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷那些ICP處于正常高值的患者建議延長至指南推薦的最長時間14d，這樣可以為我們進行臨床決策提供一定幫助。

正是因為雙側(cè)腦挫裂傷的獨特特點，因此在手術(shù)治療方面其手術(shù)指證及手術(shù)時機均較常規(guī)顱腦外傷所致血腫積極[1]，其手術(shù)方式原則上采用額部冠狀切口入路雙側(cè)開顱清除破碎腦組織和腦內(nèi)血腫并行雙側(cè)去骨瓣減壓，以避免因單側(cè)減壓引起中線結(jié)構(gòu)移位和鐮下疝的發(fā)生。其優(yōu)點在于：可使手術(shù)區(qū)暴露充分，操作方便；對挫傷灶嚴重腦組織可以到達盡量清除目的；可使顱內(nèi)壓相對平衡的降低；術(shù)后減壓充分；而本研究在所有進行手術(shù)患者均采用此法，療效值得肯定，其中7例恢復(fù)良好（63.63%）。另有研究表明[8]，對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者而言，當(dāng)ICP＞25mm Hg時，果斷進行手術(shù)治療有利于降低患者的死亡率及傷殘率，而李傳玉等[5]通過文獻復(fù)習(xí)表明，對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者開顱手術(shù)指征要適當(dāng)放寬，早期識別并積極進行手術(shù)，可降低患死殘率，提高搶救成功率，以期達到良好的預(yù)后。對于未行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者而言，相關(guān)研究表明[9-12]，額葉占位出現(xiàn)腦中心疝死亡率或病殘率高，應(yīng)嚴密觀察病情變化，在間腦期及之前及時、果斷手術(shù)可以明顯改善預(yù)后，降低病殘率和病死率。由此可見[13-16]，因其可以提前反應(yīng)已經(jīng)存在的顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓監(jiān)測對于疾病治療更有幫助。

綜上所述，對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者而言，ICP監(jiān)測可以為患者保守治療提供安全保障，同時在患者病情變化時，為我們提供最佳手術(shù)時機，從而改善患者預(yù)后。