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        從“魄門亦為五臟使”淺析便秘診治*

        2019-01-06 05:45:55王曉紅張衛(wèi)星蔡莉娟
        浙江中醫(yī)雜志 2019年12期
        關(guān)鍵詞:五臟津液肺氣

        王曉紅 張衛(wèi)星 蔡莉娟

        浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

        便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難;排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次,或長期無便意;排便困難指排便量少、干結(jié),排便費力、費時,排不盡感及需要手法輔助[1]。“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五臟別論》。魄,通粕也,為糟粕之意,肛門為排泄糞便糟粕之門戶,故稱魄門。魄門是胃腸的最末端,其開閉受五臟的調(diào)節(jié)指使,開而不閉,則腹瀉;閉而不開,則便秘。而“水谷不得久藏”則特別強調(diào)了大便通暢、及時排出的重要性?!秲?nèi)經(jīng)》最早指出了魄門與五臟之間的關(guān)系,魄門的開合依賴于心之主宰,肝之條達,脾胃之升降,肺之宣肅及腎的氣化功能正常。而魄門的開合有度,也有利于五臟的氣機通暢,因此,魄門的啟閉正常與否,也能反映臟腑內(nèi)在功能的盛衰。

        1 心與魄門

        《靈樞·邪客》言:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”心主神志,為君主之官,神明之府,是五臟六腑之大主。魄門的啟閉也依賴于心的主宰。心神失常,如昏厥病人,魄門失去心神調(diào)控,則或見神昏口開、二便失禁之脫證,或見神昏齒閉、二便秘結(jié)之閉證?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉……故主明則下安,以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷……”心藏神,為神志活動產(chǎn)生之所,神志活動亦為心之所主?!额惤?jīng)·疾病類》云:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,并該志意,故憂動于心則肺應(yīng),思動于心則脾應(yīng),怒動于心則肝應(yīng),恐動于心則腎應(yīng)。”五志雖分屬于五臟,但都與心密切相關(guān),故情志所傷必然首先影響到心。心與小腸相表里,小腸主受盛化物,飲食物由胃下降于小腸,經(jīng)小腸泌別清濁,食物殘渣下降于大腸,形成糞便排出體外。如小腸分清泌濁功能失常,水液偏滲于膀胱,大腸干燥亦可導(dǎo)致便秘?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),抑郁、焦慮可提高直腸的感覺閾值,導(dǎo)致大便在腸道內(nèi)停留時間延長,增加直腸、肛門矛盾收縮的發(fā)生率,造成排便困難[2]。

        2 肺與魄門

        《類經(jīng)·十二經(jīng)病》曰:“大腸與肺為表里,肺主氣而津液由于氣化,故凡大腸之或泄或秘,皆津液所生之病,而主在大腸也?!逼情T為大腸的下端,《醫(yī)宗必讀》:“……下連肛門,是為谷道后陰,一名魄門,總皆大腸也?!薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》:“而大腸所以能傳道者,以其為肺之腑,肺氣下達,故能傳道。是以理大便,必須調(diào)肺氣也。”肺主肅降,肺氣下降可推動大腸的傳導(dǎo)?!堆C論·便閉》云:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結(jié),肺津不潤則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)?!狈问迕C,輸布水液失常,津液不能下達,大腸失于濡潤,可見大便干結(jié)難下;若肺氣虛弱,推動無力,也可見大便難。反之,魄門啟閉失常,排便不通暢,肺氣壅滯而不能降,則會出現(xiàn)胸悶、咳喘等癥狀?!胺尾仄恰?,肛門稱之為魄門,為肺氣下通之門戶,亦與肺藏魄的功能有關(guān)。當陰陽離決、“魂飛魄散”之時,多見大小便失禁。《素靈微蘊·噎膈解》言:“肺與大腸,表里同氣,肺氣化津,滋灌大腸,則腸滑而便易?!薄侗贝爸溯{錄》曾記載:“蔡元長苦大腸秘固,……史遂市紫菀二十文,末之而進,須臾遂通,……大腸,肺之傳送,今之秘,無他,以肺氣濁耳。紫菀清肺氣,此所以通也。”《臨證指南醫(yī)案·腸痹》有紫菀杏仁湯,方藥組成:紫菀、杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、山梔皮、郁金、枳殼汁、桔梗汁。主治濕郁化熱,阻遏肺氣,大便氣塞不爽,或經(jīng)旬不解,食下腹脹。葉氏謂:“丹溪每治腸痹,必開肺氣,謂表里相應(yīng)治法”。

        3 脾胃與魄門

        脾主運化,可以運化水谷,在飲食物的消化吸收這個復(fù)雜的生理過程中起主導(dǎo)作用。胃主受納、腐熟水谷,飲食物經(jīng)口腔、食道入于胃中。脾主升,胃主降,胃受納腐熟的食物必須下降至小腸,小腸分清泌濁,清者經(jīng)脾之散精,運化輸布周身;濁者下降于大腸,形成糟粕排出體外。脾胃升降有序,納運相得,燥濕相濟,乃能順利完成飲食物的消化吸收、糟粕的正常排泄。如脾氣虧虛,運化失司,小腸泌別清濁失常,混雜而下,則為腹瀉;脾氣不能布津,水液偏滲于膀胱,則為便秘?!捌⑽笧楹筇熘尽薄皻庋础保竽c的傳導(dǎo)功能亦有賴于氣血的充養(yǎng)及津液的滋潤,津虧血少,腸道失去濡潤,大便則艱澀難下。六腑以通為用,胃為陽明燥土,喜潤而惡燥,其病易化熱化燥,最易引起便秘?!杜R證指南醫(yī)案·脾胃》:“太陰濕土,得陽始運;陽明陽土,得陰自安。以脾喜剛燥,胃喜柔潤也。仲景急下存津,其治在胃?!薄端貑枴び駲C真臟論》云:“(脾)其不及則令人九竅不通?!薄鹅`樞·口問》:“中氣不足,溲便為之變……”魄門的啟閉功能依賴于中氣的充沛和脾升胃降的功能正常。1978年,魏龍驤老先生首次介紹了重用生白術(shù)健脾以通大便[3],之后生白術(shù)健脾和胃治療便秘的作用被廣泛證實及關(guān)注[4]。

        4 肝與魄門

        肝主疏泄,能調(diào)暢氣機,促進氣機的升降出入,調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)與魄門的啟閉。正如《素靈微蘊·噎膈解》所云“飲食消腐,其權(quán)在脾,糞溺疏泄,其職在肝……”肝主疏泄,能促進脾胃消化,肝的疏泄功能正常,人體氣機調(diào)暢,脾胃才能升降有序,進而影響大腸傳導(dǎo)功能,使魄門開閉有常。《醫(yī)碥·五臟生克說》:“故木疏土而脾滯以行……”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》又云:“肝與大腸通,肝病宜疏通大腸,大腸病,宜平肝為主?!比舾螝庥艚Y(jié),氣滯不暢,大腸傳導(dǎo)無力,則致大便秘結(jié)。經(jīng)方大家劉渡舟先生就喜用四逆散以通便。

        5 腎與魄門

        《素問·金匱真言論》:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰……”《石室秘錄·論命門》:“大腸得命門而傳導(dǎo)。”大腸主津,小腸主液,而“津液皆腎水所化”(《醫(yī)貫·先天要論》)。東垣曰“腎主五液,津液盛則大便如?!保ā短m室秘藏》)。腎病引起之便秘有二端,一者腎陰虧虛,津液不足,大腸失于濡潤;一者腎中陽氣虧虛,推動無力,以致腑氣不行;或氣化失司,氣不布津,水液偏滲于膀胱,大腸干燥,均可引起便秘。《血證論》謂:“腎開竅于二陰,腎虛陰不足,無以潤腸者,宜左歸飲加黑芝麻、肉蓯蓉治之?!睆埦霸乐文I陽虛便秘有濟川煎,《景岳全書·秘結(jié)》:“若察其元氣已虛,既不可瀉,而下焦脹閉又通不宜緩者,但用濟川煎主之,則無有不達?!焙笫泪t(yī)家使用濟川煎治療陽虛便秘也取得較好療效[5]。

        6 典型病例

        張某某,女,72歲。2019年7月16日初診。排便困難18年余,大便干硬,腹脹明顯,甚至腹大如有孕,伴口干、口苦,平素服用“香丹清、碧生源”等通便方藥可解出。舌淡紅、苔膩微黃,脈滑小數(shù)。治法:疏肝健脾溫腎,潤腸通便。擬方:四逆散、枳術(shù)丸、濟川煎合方加減:柴胡、炒枳殼、生白芍、澤瀉各10g,生白術(shù)60g,當歸20g,川牛膝、肉蓯蓉、連翹各15g,升麻、芒硝、炒甘草各6g,7劑。2019年7月23日復(fù)診,訴前進以疏肝健脾溫腎之劑。服1劑,大便即行,初頭硬,繼之解出較多成形軟便,再服,大便得每日1行,質(zhì)略軟,腹部大為寬松,口苦減輕,現(xiàn)略感口干。查舌淡紅稍黯、苔膩微黃,脈滑小數(shù)。上方去芒硝、連翹,加雞內(nèi)金。7劑。8月13日復(fù)診,訴大便暢,日1行,腹脹消失,口苦已不顯,口干較前緩解,予上方繼服。

        按:患者高年便秘,而又長期服用攻下通便之劑,必脾腎虧虛,而津血耗損,故主補益脾腎,滋養(yǎng)精血;大劑量白術(shù)健脾益氣,生津通便;配伍張景岳之濟川煎溫腎元、補精血、潤腸通便;患者久秘阻滯、腑氣不行,更以四逆散疏肝理氣,調(diào)暢氣機。久罹便秘,“痞堅之處,必有伏陽”,且有口苦口干見癥,故用連翹清宣郁熱。大便干結(jié),則加用芒硝軟堅散結(jié)。二診大便已解,硬便變軟,郁熱已消,故去芒硝、連翹,佐以健胃助消化之雞內(nèi)金。三診訴排便如常,為成形軟便,日有1行。繼服原方鞏固。

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