徐小燕 周春亭 方玲莉 劉 瓊

浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321000

自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulae，AVF)指通過手術將自體臨近動脈與靜脈吻合用于血液透析的一種血管通路。隨著血液透析人群結(jié)構(gòu)變化，老年患者人數(shù)增加，合并糖尿病、高血脂等疾病增多，造成營養(yǎng)不良、血管中層鈣化、動脈粥樣硬化等不良因素增多，使造瘺成功率降低。本研究采用溫經(jīng)通絡散濕熱敷聯(lián)合艾灸對促進血液透析患者新建AVF術后成熟獲得了較好的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇我院腎內(nèi)科2016年1月～2018年6月擬行AVF的血液透析患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者年齡、性別、病程、原發(fā)疾病以及開始治療前的各項指標等均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準：慢性腎功能衰竭單側(cè)肢體首次行AVF成形術者，腎小球濾過率＜25ml/min，手術方式均以橈動脈-頭靜脈（AVF）端-側(cè)吻合內(nèi)瘺成型術；年齡18～70周歲患者，心功能穩(wěn)定者；頭靜脈血管內(nèi)徑≥1.5mm，橈動脈血流速度≥20cm/s，平均血流量＞106ml/min患者。

1.3 排除標準：存在手術禁忌癥者：凝血功能異常、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管、手術局部皮膚有感染、心臟狀態(tài)無法評估、低血壓或心衰未控制患者、患者存活少于3個月、嚴重狹窄、明顯血栓存在于中心靜脈或四肢近端大靜脈或影響靜脈回流的臨近病變、患者前臂ALLEN試驗陽性；妊娠、哺乳期患者；對溫經(jīng)通絡散過敏者及對艾煙不耐受者。

2 治療方法

2.1 術前干預：術前注意保護術側(cè)肢體的靜脈，避免進行有創(chuàng)操作或治療，如抽血、靜脈輸液等，保持內(nèi)瘺手術側(cè)皮膚的清潔，勿損傷皮膚，以防術后感染，術前徹底清潔內(nèi)瘺手術側(cè)手臂；術前檢查頭靜脈充盈、橈動脈搏動情況、ALLEN試驗、多普勒檢查均正常；應用彩色多普勒超聲診斷儀對相關血管做進一步檢查；評估心臟功能及凝血功能。

2.2 手術方法：所有患者均選用前臂橈動脈與頭靜脈行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術，吻合方式采用端－側(cè)吻合方式。所有手術均由同一手術團隊的醫(yī)生規(guī)范實施。

2.3 治療方法：兩組患者均于拆線后第3日進行術肢反復的松拳和握拳訓練，3～4次/d，每次10min；或借助擠壓工具進行鍛煉，例如借助彈力球、橡膠圈、橡皮健身球等進行訓練，3～4次/d，每次10min?；颊唔毚┐餍淇趯捤傻拿拶|(zhì)衣服，術側(cè)肢體不可戴手表及首飾，避免受壓、測血壓、穿刺、輸液及負重等。保持術側(cè)肢體皮膚完整，避免受傷、感染。對照組：于術后72h開始在切口周圍距離瘺口近心端10cm處行紅外線照射治療15min，距離皮膚30cm，注意觀察局部皮膚情況，避免燙傷。每日2次。觀察組：于術后72h開始先在切口周圍距離瘺口近心端10cm處行溫和灸治療15min，施灸時距離皮膚2～3cm，以患者自覺溫暖、舒適為度，溫灸后在吻合口上5～12.5cm處進行濕熱敷，取溫經(jīng)通絡散每次50g用熱水泡水200ml，用5層厚紗布浸濕藥液(大小范圍7.5cm×7.5cm)，將多余水分擰去，使溫度保持在40～45℃，溫度用水溫計測量,濕度以紗布擰不出水為度，用一次性不透氣防水中單包裹保溫后，每隔10min更換紗布一次，協(xié)助患者取舒適體位，注意觀察局部皮膚情況，避免燙傷。操作每日2次，每次20min。連續(xù)治療2周。

2.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組AVF患者超聲下頭靜脈和術后內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑、血流量比較：治療后兩周頭靜脈內(nèi)徑及血流量、術后吻合口內(nèi)徑及血流量變化不明顯；治療后4周觀察組較對照組頭靜脈和術后內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑、血流量有所改善（P＜0.05）；治療后8周頭靜脈和術后內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑、血流量改善程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2、表3。

表2 兩組患者頭靜脈B超指標監(jiān)測比較（±s）

表2 兩組患者頭靜脈B超指標監(jiān)測比較（±s）

注：與對照組治療后同期相比較，*P＜0.05，▲P＜0.01。

組別對照組觀察組術后8周607.00±50.65 652.00±48.27▲例數(shù)30 30頭靜脈內(nèi)徑（mm）術后2周3.14±0.16 3.13±0.21*術后4周3.69±0.18 4.23±0.26▲術后8周4.10±0.20 4.68±0.32▲頭靜脈血流量（ml/min）術后2周456.67±26.53 450.23±27.43*術后4周521.18±46.23 553.25±49.12▲

表3 兩組患者術后內(nèi)瘺吻合口B超監(jiān)測情況（±s）

表3 兩組患者術后內(nèi)瘺吻合口B超監(jiān)測情況（±s）

注：與對照組治療后同期相比較，*P＜0.05，▲P＜0.01。

組別 吻合口內(nèi)徑（mm） 吻合口血流量（ml/min）對照組觀察組術后8周628.24±89.63 685.18±86.45▲例數(shù)30 30術后2周4.12±0.18 4.09±0.21*術后4周4.78±0.41 5.26±0.35▲術后8周5.13±0.28 5.69±0.56▲術后2周501.14±32.47 532.32±30.42*術后4周589.32±56.43 621.23±54.47▲

3.2 兩組AVF內(nèi)瘺成熟時間、可穿刺長度、并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察者AVF成熟時間明顯低于對照組（P＜0.01），可穿刺長度明顯長于對照組（P＜0.01），兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比較，觀察組少于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組開瘺成熟時間、內(nèi)瘺可穿刺長度及并發(fā)癥比較

4 討論

中醫(yī)學認為慢性腎衰竭患者病機為“虛”“瘀“水”“濁”“毒”相兼為病，其中“瘀”貫穿整個疾病過程。氣虛則推動和溫煦功能失常，致使運血無力，血行緩慢，導致脈絡瘀阻，毒邪內(nèi)蘊，內(nèi)侵經(jīng)脈，浸淫脈道，破血妄行，加之腎病患者病程長久需反復靜脈輸液和透析維持生命，致使脈管受損、脈管失暢、血流緩慢。治療應以溫經(jīng)通絡、益氣活血、消腫化瘀為法則[1]。

溫經(jīng)通絡散熱敷療法是中藥濕熱敷療法的一種，其作用原理是熱力熨燙和藥物的滲透作用相結(jié)合發(fā)揮作用。一方面將中藥散劑溶于水中并用紗布浸漬敷貼于皮膚表面可以促進藥物的透皮吸收；另一方面溫熱作用可使腕部毛細血管擴張，血流加速，加快炎癥的消散和吸收，從而起到活血通絡、軟堅散結(jié)、消炎止痛的作用。將此方法運用于造瘺術后可達到疏通血管、促使內(nèi)瘺早期成熟的功效。本研究所用溫經(jīng)通絡散為本院制劑，主要由艾葉、桂枝、獨活、海桐皮、白芷、五加皮、紫蘇葉、枳殼各100g,伸筋草150g，花椒50g，研磨而成，其中艾葉、桂枝梳理氣血，祛除寒濕；伸筋草、海桐皮、白芷疏經(jīng)活絡，除濕消腫；獨活、五加皮祛風除濕，通痹止痛；紫蘇葉發(fā)表散寒，理氣和中。諸藥共奏溫經(jīng)活血通絡、消腫化瘀散結(jié)之效，適合慢性腎衰氣虛血瘀之癥?，F(xiàn)代藥理研究也表明，活血化瘀藥可改善肢體血流量，有抗凝、抗血栓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用。

艾灸療法具有溫經(jīng)通絡、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)等功效，適合終末期腎病脈絡瘀阻之癥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸“溫通”效應除具有溫經(jīng)散寒活血通絡作用外，還可以針對炎性反應的功能障礙和氣血阻滯狀態(tài)發(fā)揮治療作用。因此在AVF術后持續(xù)給予溫和灸，不僅可以改善AVF局部血液循環(huán)，還可以減少炎癥性物質(zhì)產(chǎn)生，改善局部微炎狀態(tài)，降低血管狹窄和血栓形成的發(fā)生率。本治療方法先采用艾灸之溫和灸溫通經(jīng)絡、行氣活血之后，再進行中藥濕熱敷。在溫熱度作用下，將藥物通過已打開的皮膚腠理、穴位經(jīng)絡滲入病灶，兩法結(jié)合可使其正氣足、血脈濡、經(jīng)絡通、瘀血化而諸癥消失。

本研究顯示，溫經(jīng)通絡散濕熱敷聯(lián)合艾灸的綜合療法可以改善接受自體動靜脈內(nèi)瘺術患者的血管狀況、增加內(nèi)瘺術后血流量、縮短內(nèi)瘺成熟時間、增加可穿刺長度，提高臨床成功率，尤其對縮短內(nèi)瘺成熟時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果尤為顯著。