秦建曄 朱堃 蔡巧玲 唐紅梅 李晨蕾

摘 要 黨的十九大提出“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”是實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措，而目前基層是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板。培養(yǎng)一支“下得去、干得好、留得住”的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，是解決短板的關(guān)鍵。作為教育部、衛(wèi)生部第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目試點(diǎn)項(xiàng)目，立足于上海市郊基層衛(wèi)生人才的需求，通過11年研究與實(shí)踐，總結(jié)協(xié)同創(chuàng)新“醫(yī)教結(jié)合”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，使基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)成為一個(gè)不斷遞進(jìn)的過程，在形式和結(jié)構(gòu)上形成一個(gè)較為完整培養(yǎng)體系，避免緊缺人才培養(yǎng)局限性和短視性，對“3+2”助理全科人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展具有示范效應(yīng)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)教協(xié)同；助理全科醫(yī)生；鄉(xiāng)村醫(yī)生；培養(yǎng)路徑

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0006-03

Research and practice of the innovation of “3+2” assistant general practice competences training mode by “medical-educational synergy”

QIN Jianye1， ZHU Kun2， CAI Qiaoling1， TANG Hongmei1， LI Chenlei1

（ 1. Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201318， China； 2. Central Hospital of Jiading District affiliated to Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT “Strengthening the grass-roots medical and health service system and the construction of general practitioners” put forward by the 19th National Congress of the Communist Party of China is an important measure to implement the strategy of healthy China， and at present， the grassroots level is the shortcoming of the development of Chinas medical and health undertakings. The key to solve the shortcomings is to cultivate a contingent of grass-roots health professionals who can go down， do well and stay there. As the pilot project of the first batch of education and training program for excellent doctors of the Ministry of Education and the Ministry of Health， based on the needs of grass-roots health professionals in the suburbs of Shanghai， through 11 years of research and practice， this paper summarizes and innovates the training mechanism of assistant general practitioners of the “combination of medicine and education” so as to make the training of grassroots health personnel into a progressive process， form a relatively complete training system in form and structure， avoid the shortage of personnel training limitations and shortsightedness， and have a demonstration effect on the sustainable development of “3 + 2” assistant general practitioners training.

KEY WORDS medical-educational synergy； assistant general practitioner； rural doctor； training path

為解決我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)與量嚴(yán)重不足的難題，2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出“到2010年建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍”。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)”。自2010年起國家多部委文件中均指出：“助理全科醫(yī)生是我國現(xiàn)階段農(nóng)村基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的重要補(bǔ)充”。

上海健康醫(yī)學(xué)院（以下簡稱學(xué)院），從2007年探索三年制臨床醫(yī)學(xué)（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）的人才培養(yǎng)，2011年聯(lián)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院等多家單位設(shè)計(jì)、并于2012年開始實(shí)踐鄉(xiāng)村醫(yī)生的畢業(yè)后教育——助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。同年，學(xué)院入選為國家教育部“第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目試點(diǎn)高?！?，開展“3+2”三年制?？婆R床醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)。歷時(shí)11年，形成三年院校學(xué)歷教育階段（以下簡稱“新鄉(xiāng)醫(yī)”）與二年畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)教育階段（以下簡稱“助理全科醫(yī)生”）相銜接的培養(yǎng)體系。以下對“3+2”助理全科人才培養(yǎng)的方法和成果進(jìn)行介紹。

1 “3+2”助理全科人才培養(yǎng)的方法

1.1 分析人才規(guī)格、設(shè)計(jì)培養(yǎng)模式、制定培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、匹配崗位需求

2006年起，學(xué)院經(jīng)多項(xiàng)課題研究及實(shí)踐，將鄉(xiāng)村醫(yī)師崗位要求分解為12項(xiàng)知識結(jié)構(gòu)、11項(xiàng)能力結(jié)構(gòu)和12項(xiàng)素質(zhì)結(jié)構(gòu)。設(shè)計(jì)以“階梯遞進(jìn)式”提升學(xué)生的鄉(xiāng)醫(yī)崗位核心能力，解決三年制“新鄉(xiāng)醫(yī)”培養(yǎng)學(xué)制短、教學(xué)內(nèi)容相對較多的問題。通過專業(yè)操作技能的分層遞進(jìn)培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生在校實(shí)訓(xùn)與臨床見習(xí)、頂崗實(shí)習(xí)等實(shí)際工作的連貫性和一致性。構(gòu)建“一貫、二段、三階”模式，其中一貫即鄉(xiāng)醫(yī)核心技能連貫三年；二段即校內(nèi)和實(shí)踐基地兩段教學(xué)，理論-實(shí)踐體驗(yàn)網(wǎng)狀交互上升；三階即三年中“階梯遞進(jìn)式”完成項(xiàng)目訓(xùn)練。加強(qiáng)課程內(nèi)容與實(shí)踐的縱向銜接和橫向聯(lián)系；強(qiáng)化職業(yè)生涯發(fā)展教育，預(yù)留畢業(yè)后教育端口。

對社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能、特點(diǎn)和助理全科醫(yī)師的崗位職責(zé)進(jìn)行分析，對社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)行梳理，結(jié)合上海市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師崗位勝任力研究，特色形成《上海市助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)施細(xì)則》，由上海市衛(wèi)生計(jì)劃委員會印發(fā)。結(jié)合個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展需求，提出學(xué)分銀行運(yùn)作方案，走通規(guī)范化培訓(xùn)和學(xué)員專升本部分課程及實(shí)踐的學(xué)分互認(rèn)的通道。學(xué)員規(guī)范培訓(xùn)結(jié)束后，能獲得國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書、助理全科規(guī)范化培訓(xùn)證書、臨床醫(yī)學(xué)本科文憑，部分優(yōu)秀者獲得上海交通大學(xué)學(xué)士學(xué)位[1]。

1.2 設(shè)置特色課程，開展教材建設(shè)，對接助理全科人才培養(yǎng)需求

按“新鄉(xiāng)醫(yī)”崗位能力需求，設(shè)置7大課程集群：職業(yè)基礎(chǔ)、職業(yè)素質(zhì)、臨床基礎(chǔ)、臨床診療、公共衛(wèi)生、社區(qū)保健及康復(fù)、專業(yè)技能。開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦女保健、兒童保健、康復(fù)、健康教育、社區(qū)衛(wèi)生管理等6門獨(dú)立課程，對接“六位一體”的崗位要求。學(xué)校、教學(xué)基地、區(qū)縣衛(wèi)計(jì)委共同開發(fā)社區(qū)見習(xí)課程并融入職業(yè)人文及地方文化元素，對學(xué)生進(jìn)行鄉(xiāng)醫(yī)崗位的情感植入。將《全科醫(yī)學(xué)概論》建設(shè)成為橋梁課程，開展進(jìn)階式的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）教學(xué)：第一階段（一年級上）：了解醫(yī)學(xué)的責(zé)任和使命，初步導(dǎo)入全科醫(yī)學(xué)概念；第二階段（一年級下至二年級上）：基于臨床問題探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識；第三階段（二年級全程），探索對疾病的認(rèn)識；第四階段（三年級）：合作體驗(yàn)（team-based learning，TBL）案例；第五階段（規(guī)范化培訓(xùn)階段）：全科沙龍?bào)w驗(yàn)，以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL）案例。引導(dǎo)學(xué)生（學(xué)員）強(qiáng)化對全科工作的認(rèn)識度和認(rèn)同度。

以實(shí)際工作任務(wù)為引領(lǐng)，梳理出專業(yè)核心技能32項(xiàng)，并開發(fā)了兼有臨床醫(yī)生診療技能和鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位技能的《基層醫(yī)生綜合技能》復(fù)合型實(shí)訓(xùn)課程，貫穿三年的在校教育中。在學(xué)校、附屬醫(yī)院建設(shè)仿真實(shí)訓(xùn)中心，設(shè)計(jì)相關(guān)基層衛(wèi)生工作場景，結(jié)合早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高學(xué)生解決問題的能力[2]。

1.3 創(chuàng)聯(lián)盟化教學(xué)基地集群、建多元化雙師隊(duì)伍，解決全特人才培養(yǎng)特殊需求

以學(xué)校為主體，充分發(fā)揮附屬醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療地位，聯(lián)合區(qū)縣疾控中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成“一核心（附屬醫(yī)院）、多輻射（區(qū)縣CDC、多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合）”的教學(xué)實(shí)踐基地聯(lián)盟[3]，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定嚴(yán)格的過程管理與督導(dǎo)制度，保證建設(shè)質(zhì)量。通過學(xué)校及附屬醫(yī)院下基層的分類指導(dǎo)，以一個(gè)社區(qū)帶一組學(xué)生的“對口帶教、團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)”的培養(yǎng)模式，建立標(biāo)桿性社區(qū)教學(xué)基地，提高社區(qū)基地的帶教能力，補(bǔ)足社區(qū)基地教學(xué)能力薄弱的短板。以此為基礎(chǔ)，實(shí)施《助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地準(zhǔn)入機(jī)制》，建設(shè)以學(xué)校主導(dǎo)的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地群，在全市8個(gè)郊區(qū)同質(zhì)化開展，使之成為助理全科人才培養(yǎng)的主陣地。

提出并實(shí)施了“雙向同步交叉培訓(xùn)”的雙師隊(duì)伍建設(shè)方案。以學(xué)院專任教師、附屬醫(yī)院一線兼職教師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教老師形成多元化的優(yōu)秀臨床及社區(qū)教學(xué)與研究團(tuán)隊(duì)，以組織專題培訓(xùn)、聯(lián)盟內(nèi)部間互派交流、外派學(xué)習(xí)交流、教學(xué)法比賽、科研平臺全面對接等，提升隊(duì)伍的綜合水平[4]。

1.4 以教學(xué)基地評估、教師能力評價(jià)、學(xué)生綜合能力評價(jià)，引導(dǎo)提升培養(yǎng)質(zhì)量

運(yùn)行“上海市助理全科規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)中心”，整合上海市的資源，建設(shè)行業(yè)專家領(lǐng)銜的“專業(yè)教學(xué)質(zhì)量管理委員會”“專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會”，全程督導(dǎo)三年院校教育階段的質(zhì)量。開展督導(dǎo)考評附屬醫(yī)院，附屬醫(yī)院督導(dǎo)社區(qū)基地的評估評價(jià)模式，提高各聯(lián)盟內(nèi)部的管理和帶教水平。對不同層面的師資隊(duì)伍設(shè)計(jì)診斷性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)教學(xué)能力的提升。

運(yùn)行“上海市助理全科規(guī)范化培訓(xùn)考評中心”，統(tǒng)一規(guī)范助理全科規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)綜合考核，建立考核試題庫，標(biāo)準(zhǔn)化考核規(guī)程，把好助理全科規(guī)范化培訓(xùn)出口關(guān)。實(shí)施多維度評價(jià)學(xué)生綜合能力的方案，以客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）考核[5]，真實(shí)的床邊考試，現(xiàn)場病史書寫、宣教能力測試、防控能力桌面推演等考核[6]，實(shí)施有效評價(jià)，也為學(xué)生適應(yīng)今后的執(zhí)業(yè)助理考試環(huán)境打基礎(chǔ)。

1.5 政策支持、醫(yī)教協(xié)同、全方位育人，保證人才培養(yǎng)的外部環(huán)境

設(shè)計(jì)并運(yùn)行“學(xué)校-附屬醫(yī)院-委托方”三方共管共育機(jī)制。按照委托方（地方）上報(bào)需要，單獨(dú)招生、單獨(dú)劃線、提前錄取。保障生源質(zhì)量、數(shù)量。通過招生面試、錄取簽約和就業(yè)簽約等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“入學(xué)委托培養(yǎng)協(xié)議100%”和“畢業(yè)就業(yè)簽約100%”的雙百模式，確保學(xué)生畢業(yè)后到崗。三方對學(xué)生在院校教育階段進(jìn)行全程管理，形成了系列制度：《三方聯(lián)席會議制度》、《暑期委托方組織定期見習(xí)制度》、《定向培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)校管理規(guī)定》，促進(jìn)教學(xué)工作有序發(fā)展，保證訂單培養(yǎng)效果。在規(guī)范化培訓(xùn)階段，延續(xù)三方共管模式，學(xué)校為主導(dǎo)，對規(guī)培基地的教學(xué)工作開展督導(dǎo)，反饋矯正培訓(xùn)過程中的問題。明確學(xué)員“單位人”身份，用人單位對學(xué)員的管理力度更為加強(qiáng)，同時(shí)也解決了培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)上的瓶頸，提升培訓(xùn)效能。

2 “3+2”助理全科人才培養(yǎng)的效果

2.1 以崗位需求具象培養(yǎng)目標(biāo)，“新鄉(xiāng)醫(yī)”首崗穩(wěn)定，崗位發(fā)展能力強(qiáng)

連續(xù)11年訂單式培養(yǎng)，1 152名“新鄉(xiāng)醫(yī)”畢業(yè)到崗，服務(wù)于上海各郊縣農(nóng)村基層（圖1）；建成19家助理全科規(guī)范化培訓(xùn)基地，開展對430名學(xué)員的職后規(guī)范化培訓(xùn)，其中230名學(xué)員結(jié)業(yè)回到崗位，無人才流失。從“新鄉(xiāng)醫(yī)”到“助理全科醫(yī)生”，在基層成為家庭醫(yī)生服務(wù)制團(tuán)隊(duì)中的中堅(jiān)力量。

2.2 培養(yǎng)模式創(chuàng)新，實(shí)施院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機(jī)銜接的人才培養(yǎng)

立足上海遠(yuǎn)郊基層醫(yī)療工作的實(shí)際，以培養(yǎng)“新鄉(xiāng)醫(yī)”為目標(biāo)，在人才規(guī)格-培養(yǎng)方案-教學(xué)設(shè)計(jì)-質(zhì)量監(jiān)控-可持續(xù)發(fā)展各環(huán)節(jié)進(jìn)行創(chuàng)新探索及實(shí)踐。以特色的招生和就業(yè)制度為保障，保證人才能夠“下得去”“用得上”“留得住”，避免緊缺人才培養(yǎng)的局限性和短視性。有效對接院校教育的預(yù)留端口，成功實(shí)踐了助理全科人才培養(yǎng)。

2.3 課程建設(shè)創(chuàng)新，以能力為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)“不斷線”，保證“同質(zhì)化”

院校教育階段改革傳統(tǒng)“三段式”為課堂理論與臨床實(shí)踐相互交替的“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”模式；設(shè)置課程集群；出版特色教材；開展“鄉(xiāng)村醫(yī)生工作情景”為載體的項(xiàng)目化教學(xué)，以階梯遞進(jìn)方式開展對學(xué)生進(jìn)行崗位核心能力的培養(yǎng)。建設(shè)橋梁課程，實(shí)現(xiàn)與畢業(yè)后教育的專業(yè)知識、基本技能和人文素養(yǎng)的不斷線。

以社區(qū)工作案例為導(dǎo)向的《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教程》系列教材，對培訓(xùn)過程中的臨床和社區(qū)縱向課程進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的描述，確保各基地同質(zhì)化的規(guī)范化培訓(xùn)效果[7]。

3 結(jié)語

黨的十九大提出“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”是實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措，而目前基層是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板。培養(yǎng)一支“下得去、干得好、留得住”的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，是解決短板的關(guān)鍵。

2018年1月24日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》的出臺為我國基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)注入了新的動力。

“3+2”助理全科醫(yī)師作為臨床醫(yī)學(xué)教育必要的補(bǔ)充，不是“三年專科”“專升本”“畢業(yè)后教育”三者簡單的組合或拼接，而是一種可持續(xù)發(fā)展的培養(yǎng)路徑，其教育質(zhì)量和成效決定著基層衛(wèi)生網(wǎng)底的穩(wěn)定性和牢固性。本次實(shí)踐，立足上海市郊基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，總結(jié)協(xié)同創(chuàng)新“醫(yī)教結(jié)合”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，使基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)成為一個(gè)不斷遞進(jìn)的過程，在形式和結(jié)構(gòu)上形成一個(gè)較為完整培養(yǎng)體系，避免緊缺人才培養(yǎng)局限性和短視性，對高職教育的可持續(xù)發(fā)展具有示范效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 周浩. 縱向復(fù)合型公共衛(wèi)生教學(xué)基地建設(shè)實(shí)踐與思考[J].上海醫(yī)藥， 2013， 34（14）： 5-9.

[2] 秦建曄， 黃旭元， 朱堃， 等. 提升鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)師資培訓(xùn)有效性的調(diào)查與分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2013， 33（12）： 1663-1666.

[3] 高艷敏， 杜望春， 李晨蕾， 等. OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)化與診斷學(xué)課程教學(xué)的對接[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育， 2016， 31（2）： 7-8.

[4] 季瑩， 周志遠(yuǎn). 醫(yī)學(xué)高職鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)防醫(yī)學(xué)模塊化實(shí)踐教學(xué)探索[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（14）： 9-12.

[5] 陳穎敏， 朱堃， 翟怡， 等. 助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn) 的成效分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2016， 44（4）： 101-103.