陳吉

摘 要 目的：評價“1+1+1”簽約模式管理社區(qū)女性糖尿病患者的效果。方法：選擇2018年第一季度在上海宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的女性2型糖尿病患者219人，將自愿簽約的109人分為簽約組，未簽約的110人分為未簽約組，分別進行為期1年的家庭醫(yī)生團隊管理和一般管理。結(jié)果：干預(yù)后，簽約組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的平均水平均低于未簽約組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組的BMI平均水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；簽約組患者的糖尿病知曉率、管理依從性、血糖控制率均優(yōu)于未簽約組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：“1+1+1”簽約服務(wù)可顯著改善社區(qū)女性2型糖尿病患者的管理效果，值得在社區(qū)推廣。

關(guān)鍵詞 糖尿??；女性；家庭醫(yī)生；簽約

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0041-04

Evaluation of the effect of “1+1+1” signing mode in the management of female diabetic patients in the community

CHEN Ji

（General Practice Clinic of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of “1 + 1 + 1” signing mode in the management of female diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and nineteen women with type 2 diabetes who were treated at Yichuan Community Health Service Center of Shanghai in the first quarter of 2018 were selected， 109 people who signed up voluntarily were divided into the signing group and 110 people who had not signed up into the non-signing group， and the family doctor team management and general management were carried out for them for one year， respectively. Results： After intervention， the mean levels of fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， postprandial blood glucose， triglyceride， total cholesterol， and low-density lipoprotein cholesterol in the signing group were lower than those in the non-signing group， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and there was no significant difference in the mean BMI between the two groups（P>0.05）； the diabetes awareness rate， management compliance， and blood glucose control rate of the signing group were better than those of the nonsigning group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The “1+1+1” signing service can improve the management effect of women with type 2 diabetes in the community， which is worth promoting in the community.

KEY WORDS diabetes mellitus； female； family doctor； sign a contract

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2017年全球糖尿病患病人數(shù)達4.25億，中國糖尿病患病人數(shù)1.14億，患病率為10.9%，居世界第一[1]。一項婦女糖尿病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的發(fā)病多見于60～74歲的女性，其患病率高于男性；老年女性患者因激素水平的變化對糖、脂代謝均有不良影響，心血管事件發(fā)生率及死亡率均高于男性，且預(yù)后較差[2-3]，嚴重影響生活質(zhì)量，造成沉重的社會經(jīng)濟負擔?！?+1+1”簽約服務(wù)模式的開啟為女性糖尿病患者的管理及治療提供新思路，“1+1+1”簽約是指居民在社區(qū)簽約1位家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)上簽約1家二級醫(yī)院和1家三級醫(yī)院[4-5]。本文旨在評價“1+1+1”簽約服務(wù)管理社區(qū)女性糖尿病患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2018年第一季度在上海宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的219名女性2型糖尿病患者的信息。納入標準：（1）符合《中國糖尿病防治指南（2013年版）》的2型糖尿病定義[6]；且享受醫(yī)保的常住居民；（2）年齡60～70歲；（3）病程2～20年；（4）簽署知情同意書者。排除標準：（1）1型糖尿病患者；（2）合并嚴重并發(fā)癥或傳染病患者；（3）無法配合管理或不愿簽署知情同意書者。

根據(jù)“1+1+1”簽約情況分為簽約組109名和未簽約組110名。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 簽約管理方法

對未簽約組患者進行一般管理（建立健康檔案、門診或電話隨訪等）；對簽約組患者在一般管理的基礎(chǔ)上實施家庭醫(yī)生團隊（由全科醫(yī)師、全科護士、預(yù)防保健醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師和健康管理師及二、三級醫(yī)院的專科醫(yī)師組成）管理，包括固定醫(yī)生面對面隨訪、病情評估、治療方案調(diào)整；開展針對女性患者的健康講座，普及糖尿病知識及婦女自我保健知識；手把手教患者使用血糖儀，鼓勵家屬監(jiān)督患者進行血糖監(jiān)測；提供婦科體檢，開具適合女性患者的健康處方；適時地給予心理疏導(dǎo)，減少絕經(jīng)后血糖波動，預(yù)防心血管等并發(fā)癥的發(fā)生。開設(shè)延伸處方、長處方和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。1年后評價兩組管理的效果。

1.2.2 評價方法

通過自行設(shè)計問卷調(diào)查兩組患者的糖尿病知識知曉情況，內(nèi)容包括糖尿病的診斷、分型、治療及并發(fā)癥情況，回答正確率≥60%記為知曉。了解用藥和血糖監(jiān)測情況，評價管理依從性（規(guī)律服藥且規(guī)律監(jiān)測血糖者占總?cè)藬?shù)比值）。比較兩組患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）水平。FPG<7 mmol/l，HbA1c<7%為血糖控制達標。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的血糖、血脂及BMI比較

干預(yù)前兩組患者的血糖、血脂及BMI指標的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)后簽約組患者的血糖和血脂平均水平均低于未簽約組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的BMI平均水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者糖尿病知識知曉率、依從性、血糖控制率比較

干預(yù)前兩組患者的糖尿病知識知曉率、管理依從性、血糖控制率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)后簽約組患者的糖尿病知識知曉率、管理依從性、血糖控制率均高于未簽約組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

糖尿病患者管理依從性低，并發(fā)癥多，醫(yī)療費用逐年增加，給社會經(jīng)濟造成極大負擔[7]。IDF指出，僅2012年因治療糖尿病及其并發(fā)癥的費用達4 710億美元[1]。我國2005年到2015年糖尿病及相關(guān)疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失達5 577億美元[6]。目前針對女性糖尿病的研究相對較少。絕經(jīng)后女性雌激素缺乏，影響血糖調(diào)節(jié)，可加重胰島素抵抗。40歲以上女性糖尿病患病率逐漸增加并超過男性，且罹患心血管疾病和相關(guān)死亡的風險均高于男性，但治療率低于男性，且女性在社會地位及經(jīng)濟方面比男性差[1，8-9]，因此女性糖尿病患者更需得到有效管理。本次研究表明，“1+1+1”簽約服務(wù)可有效提高女性患者的糖尿病知識知曉率、管理依從性及血糖控制率，降低女性糖尿病患者的血脂水平。干預(yù)后兩組患者的BMI平均水平差異不明顯，可能與本次研究樣本量較小，觀察時間短有關(guān)。

有研究表明，家庭醫(yī)生團隊管理可顯著提高糖尿病患者的血糖、血脂控制水平，提高服藥依從性及糖尿病知曉率，改善生活質(zhì)量[10-13]。有研究表明，簽約后提供的延伸處方及長處方服務(wù)有效減少了2型糖尿病患者的門診就診次數(shù)，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費用，接受度和認可度較高[14-15]。社區(qū)家庭醫(yī)生團隊對老年女性患者進行健康教育可有效降低患者血糖，并能改善胰島素抵抗，延緩疾病的進展，提高患者生活質(zhì)量[2]。

“1+1+1”簽約服務(wù)模式下，社區(qū)首診、預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診，延伸處方、長處方、健康管理服務(wù)的開啟有效減少就診次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，減輕二、三級醫(yī)院負擔，緩解看病難、看病貴的壓力，更有效的緩解女性看病壓力，促進女性患者依從性的提高。在社區(qū)開展健康講座，普及健康知識，可提高患者糖尿病知曉率，提升一、二級預(yù)防的效果，使家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的健康“守護人”。但此管理模式也存在醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量不足，服務(wù)質(zhì)量有待提高，考核機制不完善，延伸處方種類有限等問題[16]，需要各級主管部門共同參與，探索更適合的分級診療模式。

本研究的不足之處在于樣本量小，觀察時間短，且樣本局限在單個社區(qū)。研究結(jié)論需要更大樣本和多中心的研究進一步論證。

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