施海紅 陸佳韻 葛津津 張永芳

摘 要 目的：評價中醫(yī)特色群組管理非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者的效果。方法：隨機選取2015年1月-12月入住消化中醫(yī)科的50例NAFLD患者，由中醫(yī)醫(yī)師、中醫(yī)?？谱o士、營養(yǎng)師組成專業(yè)團隊，以群組活動形式通過中醫(yī)辨證論治、辨證施護、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)等對患者進行干預(yù)，評價患者干預(yù)前后的體重、腰圍、血壓、低密度脂蛋白膽固醇及健康生活促進方式量表得分情況。結(jié)果：干預(yù)后患者體重、腰圍、低密度脂蛋白膽固醇平均水平明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后患者脂肪肝知識問卷調(diào)查總得分、健康促進量表總分和其中的自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、壓力應(yīng)對5個維度得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)特色的群組管理方法可提高NAFLD患者對脂肪肝病知識的認(rèn)識，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，促進NAFLD的康復(fù)。

關(guān)鍵詞 非酒精性脂肪肝；群組管理；健康促進；中醫(yī)辨證

中圖分類號：R575.5 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0052-04

Application of TCM characteristic group management mode in the health management of patients with nonalcoholic fatty liver disease

SHI Haihong， LU Jiayun， GE Jinjin， ZHANG Yongfang

（Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 201318， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of traditional Chinese medicine（TCM） characteristic group in the management of patients with non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）. Methods： Fifty patients with NAFLD who were admitted to the department of digestive medicine from January to December 2015 were randomly selected， a professional team consisting of traditional Chinese medicine doctors， Chinese medicine specialist nurses and nutritionists intervened patients in the form of group activities through TCM syndrome differentiation and treatment， dialectical nursing， and TCM health guidance， and the scores of body weight， waist circumference， blood pressure， low-density lipoprotein cholesterol and healthy living promotion method scale before and after the intervention were evaluated. Results： After intervention， the average levels of body weight， waist circumference and low-density lipoprotein cholesterol were significantly lower than those before intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After intervention， the total score of fatty liver knowledge questionnaire， the total score of health promotion scale and the five dimensions of self-realization， health responsibility， exercise， nutrition and stress coping were higher than those before intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The TCM characteristic group management method can improve the knowledge of fatty liver disease in NAFLD patients， help patients develop a healthy lifestyle and promote the recovery of NAFLD.

KEY WORDS nonalcoholic fatty liver； group management； health promotion； TCM syndrome differentiation

近年來，非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）患病率逐年增加，在富裕及貧窮國家同樣普遍流行[1]。有資料研究顯示，我國脂肪肝患病率大約在15%～17%，其中90%左右為NAFLD[2]。目前認(rèn)為脂肪肝存在進展為肝硬化、肝癌、肝功能衰竭的風(fēng)險，因而越來越來受到關(guān)注[3]。控制飲食和運動是大多數(shù)患者采取的主要治療措施[4]。然而在我國NAFLD患者中普遍存在不良生活方式和健康知識不足[5]。常規(guī)說教及宣傳難以引起患者的重視。群組管理是一種集診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新型疾病管理模式[6]。本研究旨在評價將中醫(yī)特色的群組管理模式應(yīng)用于NAFLD患者健康管理的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

通過病歷回顧選取于2015年1-12月入住上海周浦醫(yī)院消化中醫(yī)科患有不同程度NAFLD的患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～65歲；（2）意識清楚且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）危急重癥患者；（2）有精神疾病不能配合者；（3）合并其他嚴(yán)重疾病者。使用隨機數(shù)字表法將200例患者進行編號并制成標(biāo)簽，充分混合后隨機選取50例患者列為干預(yù)對象，其中5名患者超過3次未參加群組管理活動而退出，實際干預(yù)45人，失訪率為10%；其中男性27人，女性18人；平均年齡（58.80±6.19）歲；脂肪肝病程（4.44±3.42）年；高血壓病程（2.95±3.54）年；糖尿病病程（1.57±3.39）年。所有入組患者都經(jīng)過知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 群組管理團隊的組建與培訓(xùn)

由中醫(yī)醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、中醫(yī)專科護士8名組成群組管理團隊，并對全體成員進行2次群組管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括群組管理的概念、實施過程及方法，明確小組各成員在群組管理中的職責(zé)和任務(wù)。

1.2.2 群組管理方法

基于辨證論治、辯證施護理論，為不同癥候NAFLD患者制定健康教育及個體化診療方案，并通過醫(yī)、護、患緊密聯(lián)系和交流等方式加以落實，為期6個月。群組活動每2周組織1次，共12次。每次活動時間約1.5 h，具體活動流程如下：（1）熱身活動（15 min），反饋患者對健康教育計劃的完成情況，患者之間相互交流心得經(jīng)驗。（2）健康教育講座（30 min），根據(jù)群組活動管理小組人員的特點循序漸進安排中醫(yī)特色NAFLD健康教育的課程，內(nèi)容包括NAFLD的中醫(yī)分型、病因、中醫(yī)治療的方法、中醫(yī)養(yǎng)身的方法（飲食、運動、情志等）；中醫(yī)醫(yī)師對每位患者進行辯證，制定個性化的診療方案，對不同證型的脂肪肝給予相應(yīng)的藥膳或湯劑進行中醫(yī)食療。（3）休息（10 min），醫(yī)患之間、患者與患者之間相互交流。（4）醫(yī)患溝通（15 min），安排中醫(yī)科醫(yī)生為患者進行咨詢診療活動，并確定下一次健康教育主題。（5）個體化診療（15 min），對有特殊需求的患者進行一對一的咨詢診療活動。首次及末次活動后收集患者體重、腰圍、血壓和血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）相關(guān)數(shù)據(jù)。每次群組活動結(jié)束后管理小組對活動的形式、內(nèi)容進行討論和改進。

1.2.3 中醫(yī)辨證施護及養(yǎng)生指導(dǎo)

對患者進行中醫(yī)辨證分型。（1）肝郁脾虛、痰濕阻滯證：脅肋脹痛，頭身困重，乏力，胸脘痞悶，食欲不振，口黏不渴，便溏不爽，舌苔白膩，脈弦滑。（2）痰阻血瘀、濕郁化熱證：脅肋脹痛，納呆惡心，口干口苦，厭食油膩，腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。（3）濕郁血瘀、肝陰不足證：肝區(qū)不適，脅肋隱痛，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)紫暗有瘀斑瘀點，舌苔膩，脈弦細數(shù)。

對患者進行中醫(yī)辨證施護。（1）情志護理：護理人員采取多種形式，幫助糾正不良生活習(xí)慣，提高治療依從性。2.飲食護理：強調(diào)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”，幫助患者制定合理的膳食方案。（3）起居指導(dǎo)：根據(jù)中醫(yī)“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”理論，要求患者勞逸結(jié)合，凡事要量力而行，注意休息，忌晝伏夜出，焦思勞慮，或久用電腦、手機等；指導(dǎo)患者合理運動和科學(xué)鍛煉。

1.3 評價方法

評價患者管理前后的體重、腰圍、LDL-c的變化，以及知識問卷和健康促進生活方式量表得分情況。從中醫(yī)辨證施護的角度設(shè)計與NAFLD相關(guān)知識問卷，內(nèi)容包括病因、治療方式和治療最佳時期、運動和飲食治療、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)等14個問題，回答正確為1分，回答錯誤為0分，總分14分，得分越高說明患者對NAFLD知識掌握程度越佳。該問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83。健康促進生活方式評定量表Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）是由Walker等[7]于1995年發(fā)展而成。我們對量表進行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，該量表Cronbachα為0.942，各維度Cronbacha為0.72～0.91。量表共有52個條目，包括自我實現(xiàn)（8個條目）、健康責(zé)任（9個條目）、運動（9個條目）、營養(yǎng)（9個條目）、人際關(guān)系（9個條目）、壓力應(yīng)對（8個條目）6個維度，每個條目有“從不、有時、經(jīng)常、總是”4個選項，分別計1～4分。最低分52分，最高分208分，得分越高說明生活方式越好。

1.4 質(zhì)量控制

由管理組兩名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對患者進行問卷調(diào)查，由一名中醫(yī)護士負責(zé)身高、體重、血壓和腰圍的測量，一名護士負責(zé)血標(biāo)本的采集，由上海周浦醫(yī)院檢驗科進行分析并出具報告。培訓(xùn)缺席超過3次者，視為自動退出，不列入數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 管理前后的體重、腰圍、LDL-c的變化

管理后患者的體重、腰圍、LDL-c平均水平均低于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而患者管理前后的血壓平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 干預(yù)前后知識問卷及HPLP Ⅱ得分情況

干預(yù)后患者的知識問卷調(diào)查總得分、HPLP Ⅱ總分，以及其中的自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、壓力應(yīng)對5個維度得分大于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

群體管理是一種集群體健康教育、個體化診療、隨訪與管理于一體的新型疾病管理模式[8-9]。國外研究表明，采用該模式管理可提高患者的生活質(zhì)量[10]。本研究借鑒了此種管理模式，并增加了中醫(yī)特色。通過定期組織NAFLD患者活動，增加了患者與醫(yī)生、護理人員、營養(yǎng)師之間，以及患者與患者之間的交流，這種面對面的交流方式有利于患者更好的掌握NAFLD的防治知識；醫(yī)生與護士通過定期與患者的溝通可以跟蹤和了解患者在治療、飲食、生活方式上改變，并及時提出改進意見，共同制定改進目標(biāo)?；颊吲c患者之間的同伴支持可以幫助患者堅持健康生活方式，改變不良的生活習(xí)慣，增加治療疾病的信心。

本研究結(jié)果顯示，NAFLD患者的體重、腰圍、LDL-c指標(biāo)在實施中醫(yī)特色的群組管理后均有明顯降低。辯證論治是中醫(yī)的特色和精華。中醫(yī)學(xué)古籍沒有NAFLD這一病名，多數(shù)人根據(jù)其病因和病機將NAFLD歸屬到痰證、濕證、積證、瘀證等范疇，國家標(biāo)準(zhǔn)將其命名為“肝癖”[11]。在中醫(yī)特色群組管理的首次活動時，由中醫(yī)醫(yī)師對每位患者進行中醫(yī)辯證，制定個性化的診療方案，對不同證型的NAFLD患者給予相應(yīng)的藥膳或湯劑進行治療?；顒悠陂g由醫(yī)護人員對患者進行NAFLD中醫(yī)發(fā)病機理、中醫(yī)治療、中醫(yī)養(yǎng)生等內(nèi)容的健康教育，指導(dǎo)患者根據(jù)不同節(jié)氣，調(diào)節(jié)飲食、起居、運動等，為患者提供解疑答惑和溝通交流，達到心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)情志的作用，有效改善了NAFLD患者的體重、腰圍和LDL-c。

本研究結(jié)果顯示，群組管理活動后患者的NAFLD知識問卷得分和HPLP Ⅱ中的自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動、營養(yǎng)、壓力應(yīng)對5個維度得分均有明顯提高。黃立飛[12]分析NAFLD的中醫(yī)病因有飲食內(nèi)傷，過食肥甘厚味，勞逸失度，情志失調(diào)，高齡腎虛及他病遷延等。段娜等[13]發(fā)現(xiàn)超重、肥胖是NAFLD的重要危險因素，男性發(fā)病率高于女性。我們在設(shè)計群組管理健康教育內(nèi)容時，有針對性的將NAFLD的病因和危害以及健康的生活方式列入授課內(nèi)容，通過有計劃的群組活動安排，循序漸進的幫助患者了解疾病知識，認(rèn)識到飲食和運動等健康生活方式對治療疾病的重要性，促進主動養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

本次活動的失訪率為10%。分析原因為活動安排的時間與患者工作造成一定沖突，部分患者意志力缺乏，對NAFLD的嚴(yán)重性認(rèn)識不足也是造成失訪的原因之一。如何合理的安排時間和增加患者的積極性是一個需要重視的問題。生活方式的改變是一個需要堅持的長期過程，群組活動結(jié)束后患者能否繼續(xù)堅持健康生活方式還有待進一步研究。

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