邵玉靜，冀蓁，秦文靜，梅子月，王莉瑤

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京100017；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）

品管圈（QCC）是指同一工作場(chǎng)所的人員自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全員參與，詼諧輕松的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，利用各類統(tǒng)計(jì)工具，不斷對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行質(zhì)量管理維護(hù)與改善的活動(dòng)［1］。多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［2］，有研究顯示［3-4］，感染或定植 MDRO的患者周圍環(huán)境和物體表面存在普遍、持續(xù)的污染，并可能成為MDRO重要的非生物性傳染源。MDRO是條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中極易黏附在各類物品上，很難被清除［5］。開展品管圈活動(dòng)能有效提高M(jìn)DRO防控措施的落實(shí)率，降低MDRO在醫(yī)院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)［6］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，住院時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)使用抗生素，并伴隨諸多侵入性操作，為MDRO感染的高危群體，有效、規(guī)范地實(shí)施終末消毒對(duì)阻斷MDRO經(jīng)周圍環(huán)境間傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全具有重要意義［7］。本院各重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）參照指南落實(shí)MDRO感染管理，但目前尚無(wú)MDRO感染終末消毒流程規(guī)范臨床實(shí)踐。鑒此，本項(xiàng)研究通過(guò)運(yùn)用品管圈工具，旨在規(guī)范MDRO感染終末處理流程，向醫(yī)院信息平臺(tái)推送規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的MDRO感染終末消毒作業(yè)指導(dǎo)流程圖，并為環(huán)境清潔質(zhì)量管理提供考評(píng)依據(jù)。經(jīng)實(shí)施QCC活動(dòng)，確認(rèn)效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—3月（QCC實(shí)施前）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院14類重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO感染的住院患者30例為對(duì)照組，另選2017年9—11月（QCC實(shí)施后）重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO感染住院患者30例為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 通過(guò)自愿參與，確立QCC成員8名，選取NICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，院感染管理科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。QCC小組成員年齡（32.3±6.8）歲，平均工作年限9年；醫(yī)師1名，護(hù)士7名；初級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱及以上4名；文化程度：?？?名，本科6名，碩士及以上1名。

1.2.2 制定活動(dòng)主題 圈員結(jié)合現(xiàn)狀，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出MDRO感染管理亟待解決問(wèn)題，自上級(jí)指示、迫切性、可行性、圈員參與度作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用5分、3分、1分程度遞減評(píng)分法，選定得分最高項(xiàng)目：“規(guī)范MDRO感染終末消毒流程”，為活動(dòng)主題；確立圈名：清晰圈，寓意“清晰明確，規(guī)范流程”；制定圈徽。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 實(shí)施QCC時(shí)間為2017年4月-12月，每月召開2次會(huì)議，會(huì)議堅(jiān)持公平、公正、公開原則，圈內(nèi)成員各抒己見，圈長(zhǎng)積極采納，利用甘特圖擬定QCC活動(dòng)計(jì)劃書，采用“5W1H”下達(dá)階段目標(biāo)，輔導(dǎo)員協(xié)助修正并指導(dǎo)圈員按規(guī)范實(shí)施計(jì)劃，及時(shí)反饋階段性效果評(píng)價(jià)。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

1.2.4.1 調(diào)查方法（1）參考《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》［8］、《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［9］等規(guī)定，制定MDRO感染終末消毒開放式調(diào)查問(wèn)卷、MDRO感染終末消毒流程查檢表。（2）調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)題共5項(xiàng)：簡(jiǎn)述多重耐藥菌終末消毒內(nèi)容、科室是否有規(guī)范終末消毒流程、請(qǐng)簡(jiǎn)述流程、你認(rèn)為哪項(xiàng)步驟至關(guān)重要、科室有無(wú)終末消毒質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；MDRO感染終末消毒流程查檢表監(jiān)測(cè)項(xiàng)目共8項(xiàng)：有無(wú)終末消毒流程制度、終末消毒流程執(zhí)行順序、消毒液配置、擦拭方法、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物處置、床上用品消毒、空氣消毒；查檢表中缺陷項(xiàng)目定義：整個(gè)查檢項(xiàng)目過(guò)程中只要任何一個(gè)步驟有誤，稱該項(xiàng)目為缺陷項(xiàng)目。（3）向全院科室不記名發(fā)放問(wèn)卷150份，有效收回問(wèn)卷150份；為保證調(diào)查真實(shí)性，在現(xiàn)場(chǎng)觀察中采用單盲法，依據(jù)查檢表對(duì)各監(jiān)護(hù)室的MDRO感染患者轉(zhuǎn)出后終末消毒行為進(jìn)行觀察、記錄。

1.2.4.2 調(diào)查結(jié)果通過(guò)“柏拉圖”法則圖示及“二八”選定原則，ICU在MDRO感染終末消毒處置中亟需整改的缺陷項(xiàng)目為（1）各科室均無(wú)終末消毒流程，執(zhí)行順序混亂；（2）擦拭方法隨意；（3）忽略個(gè)人防護(hù)；（4）醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。見圖1。

圖1 多重耐藥菌終末消毒處置缺陷項(xiàng)目柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 QCC小組按5分、3分、1分進(jìn)行評(píng)分，得圈能力為86.7%。參照QCC目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）；目標(biāo)為降低MDRO感染終末消毒流程缺陷率，目標(biāo)值≈25%。

1.2.6 要因分析 通過(guò)頭腦風(fēng)暴法繪制魚骨圖，從人、法、物、環(huán)四方面歸類，找出末端因素即（1）無(wú)MDRO終末處理流程，（2）物品使用不規(guī)范，（3）自我防護(hù)不到位，見圖2。再運(yùn)用特性要素表對(duì)3個(gè)末端因素逐一驗(yàn)證，從中找到另一要素為多重耐藥菌感染防控知識(shí)缺乏、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。

1.2.7 對(duì)策與實(shí)施

圖2 多重耐藥菌（MDRO）終末消毒處置魚骨圖

圖3 多重耐藥菌感染終末消毒作業(yè)指導(dǎo)流程圖

1.2.7.1 制定規(guī)范流程 （1）品管圈小組參考《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》［8］、《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［9］、《解放軍總醫(yī)院醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程與考核評(píng)價(jià)細(xì)則》等規(guī)定，制定MDRO感染終末消毒作業(yè)指導(dǎo)流程圖，見圖3。（2）品管圈小組開展規(guī)范化流程解析與操作培訓(xùn)。（3）開展MDRO感染終末消毒處置追溯，討論分析缺失環(huán)節(jié)。（4）對(duì)臨床終末消毒實(shí)際操作進(jìn)行質(zhì)量觀察并記錄。

1.2.7.2 規(guī)范物品擦拭方法向各重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?yōu)先推廣使用伽瑪消毒濕巾取代傳統(tǒng)含氯消毒液。物品表面擦拭方法培訓(xùn)如下（1）搭建模擬病床，進(jìn)行模擬操作培訓(xùn)。（2）物體表面擦拭方法培訓(xùn)：①洗凈并擦干雙手，穿戴個(gè)人防護(hù)用品；②遵循“S”形狀擦拭，由上到下，由干凈到臟，擦拭過(guò)程終需要有3 cm的區(qū)域重疊范圍，堅(jiān)持“一巾一物”原則。（3）環(huán)境清潔效果評(píng)價(jià)：采用熒光標(biāo)記法對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。環(huán)境清潔效果需考評(píng)人員與清潔人員共同確認(rèn)。

1.2.7.3 提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)率 品管圈小組實(shí)施MDRO感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)如下：（1）采用多媒體教學(xué)；（2）強(qiáng)化技能培訓(xùn)與考核，每周ICU護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)考核，不規(guī)范者由QCC圈員實(shí)施一對(duì)一培訓(xùn)；（3）設(shè)置感染防控知識(shí)宣傳欄；（4）對(duì)實(shí)際終末消毒處置中個(gè)人防護(hù)落實(shí)現(xiàn)狀進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并記錄。

1.2.7.4 規(guī)范醫(yī)療廢物處置 （1）將ICU內(nèi)負(fù)壓傳輸通道進(jìn)行全面整修，對(duì)通道進(jìn)行分類，設(shè)置MDRO專用傳遞通道；（2）規(guī)范MDRO感染醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)；（3）規(guī)范醫(yī)療廢物處置流程。

1.2.8 質(zhì)量改進(jìn) 對(duì)QCC活動(dòng)開展3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定；針對(duì)變化，圈員再b次開展討論，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看驗(yàn)證，繪制魚骨圖，目標(biāo)鎖定于床單位擦拭方法與醫(yī)療廢物處置缺陷率高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)數(shù)資料部分如兩組MDRO感染終末消毒流程缺陷率比較使用χ2檢驗(yàn)。部分計(jì)量資料如年齡的比較，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對(duì)照組與觀察組，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 有形成果 調(diào)查了對(duì)照組和觀察組的重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO感染終末消毒處置資料并列于表2。兩組比較顯示：所有的缺陷項(xiàng)目（擦拭方式不規(guī)范，操作流程不規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不規(guī)范，醫(yī)療廢物處置不規(guī)范及其合計(jì)），均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

此外，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，QCC目標(biāo)達(dá)成率130.00%，進(jìn)步率86.67%，見圖4。

2.3 無(wú)形成果 圈員自品管手法、解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力及和諧度共8項(xiàng)對(duì)QCC實(shí)施前后進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，各項(xiàng)總分及平均分提高明顯，見圖5。

3 討論

3.1 實(shí)施品管圈有效規(guī)范MDRO感染終末消毒流程 ICU危重患者集中，MDRO檢出率高，常作為醫(yī)院感染防控的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)單元。多項(xiàng)研究表明，危重患者周邊的環(huán)境儲(chǔ)菌庫(kù)是MDRO感染和定植的來(lái)源，可直接引起院內(nèi)傳播［10-11］。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的清潔、消毒操作流程，可降低環(huán)境中MDRO的定植，減少患者感染的風(fēng)險(xiǎn)［12］；在ICU相對(duì)封閉的診療區(qū)域，各項(xiàng)操作均缺乏來(lái)自患者、家屬及外界的有效監(jiān)督與干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員終末消毒處置的規(guī)范執(zhí)行與慎獨(dú)精神直接決定環(huán)境清潔消毒效果。經(jīng)調(diào)研2017年1—3月我院重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行終末消毒處置現(xiàn)狀不容樂(lè)觀；調(diào)查發(fā)現(xiàn)終末消毒處置中，物品使用存在消毒液配置不規(guī)范、濃度不正確、擦拭毛巾反復(fù)使用、擦拭步驟混亂等現(xiàn)象，不僅降低終末消毒后環(huán)境清潔質(zhì)量，同時(shí)存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前各ICU參照指南落實(shí)MDRO感染管理，但尚未形成MDRO感染終末消毒流程規(guī)范臨床實(shí)踐；鑒此成立QCC活動(dòng)組，利用QCC工具找出工作場(chǎng)所中亟需解決的MDRO感染終末消毒處置問(wèn)題。通過(guò)全員參與，開展現(xiàn)狀調(diào)查，設(shè)定目標(biāo)，繪制魚骨圖進(jìn)行分析要因，擇選“規(guī)范流程、規(guī)范物表擦拭方法、落實(shí)個(gè)人防護(hù)及規(guī)范醫(yī)療廢物處置”四大整改重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)部、院感染管理科、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床各監(jiān)護(hù)室、伽瑪消毒濕巾廠家、物業(yè)等多部門協(xié)作，制定規(guī)范MDRO感染終末消毒流程作業(yè)指導(dǎo)圖，規(guī)范臨床物表擦拭方法，實(shí)施分層次、多形式的MDRO感染教育培訓(xùn)及防控宣傳，提升全員規(guī)范執(zhí)行依從性及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)率，整改醫(yī)療廢物處置常見問(wèn)題，并在實(shí)踐中進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)新、舊問(wèn)題重新評(píng)估，并再次制定改進(jìn)方法，加強(qiáng)工勤人員的宣傳教育、質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)。經(jīng)效果評(píng)價(jià)，MDRO感染終末消毒流程缺陷率觀察組明顯低于對(duì)照組（10.00%，75.00%）。主要原因可能為：（1）使用伽瑪消毒濕巾取代傳統(tǒng)含氯消毒液：伽瑪消毒濕巾以季銨鹽化合物、聚合雙胍化合物為主要?dú)⒕煞?，?duì)細(xì)菌芽孢及某些真菌具有抑制作用，同時(shí)含有復(fù)方乙醇氯已定有效成分，保證其理化性質(zhì)穩(wěn)定［13］。多項(xiàng)研究報(bào)道［14-15］，其對(duì)物體表面持久殺菌，預(yù)防多重耐藥菌傳播效果確切，且因操作簡(jiǎn)便，低毒、低腐蝕性和低刺激性等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)被國(guó)外醫(yī)院廣泛使用。（2）嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)：ICU工作節(jié)奏緊湊，常重急重癥患者搶救而疏于消毒操作；因防護(hù)用品穿脫繁瑣，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)差，在終末消毒處置中個(gè)人防護(hù)落實(shí)率低；開展MDRO感染知識(shí)教育培訓(xùn)是保障臨床MDRO防控措施落實(shí)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基石，有調(diào)查顯示針對(duì)性干預(yù)，可將MDRO相關(guān)知識(shí)知曉率可提高至90%以上，降低MDRO感染發(fā)生具正向作用［16-17］。（3）醫(yī)療廢物處理：掌握MDRO的耐藥特點(diǎn)及分布，加強(qiáng)防控措施的監(jiān)管，查找防控薄弱環(huán)節(jié)，是有效預(yù)防或降低MDRO醫(yī)院感染的關(guān)鍵［18］；本研究針對(duì)MDRO廢物建立專門的處置通道及流程。通過(guò) QCC活動(dòng)，臨床規(guī)范化MDRO感染終末消毒流程由醫(yī)務(wù)人員的被動(dòng)性潛移默化為習(xí)慣性執(zhí)行，降低了終末消毒處置缺陷率，鞏固QCC活動(dòng)效果，為患者及醫(yī)療安全提供保障。表明實(shí)施品管圈活動(dòng)在規(guī)范MDRO感染終末消毒流程的應(yīng)用效果顯著。

表1 兩組多重耐藥菌感染患者一般資料

表2 QCC實(shí)施前后重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染終末消毒流程缺陷率比較（%）

圖4 品管圈（QCC）活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率效果圖（%）

圖5 品管圈（QCC）無(wú)形成果雷達(dá)圖

3.2 品管圈活動(dòng)提升圈員綜合能力 QCC活動(dòng)是一項(xiàng)工作環(huán)境輕松，觀點(diǎn)自由為特點(diǎn)質(zhì)量管理活動(dòng)，將問(wèn)題解決模式由以物為中心轉(zhuǎn)向以人為中心。在開展過(guò)程中，圈員不僅掌握了QCC活動(dòng)工具，同時(shí)鍛煉主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力；通過(guò)相互協(xié)作，提高圈員溝通協(xié)調(diào)能力；在熱情積極參與活動(dòng)中，明確圈員職責(zé)，不斷提升個(gè)人責(zé)任心；而個(gè)人發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力的逐步提高，帶來(lái)個(gè)人自信心的樹立；在團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)施措施過(guò)程中不斷磨合，鍛煉了個(gè)人溝通與表達(dá)能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。品管圈及圈員在提升綜合能力同時(shí)在工作中獲得很強(qiáng)的成就感。

3.3 存在的問(wèn)題 QCC活動(dòng)早期，對(duì)活動(dòng)流程不熟，頭腦風(fēng)暴結(jié)果不理想，圈員積極性不高，要因分析環(huán)節(jié)，部分情況未貼合臨床實(shí)踐，文獻(xiàn)檢索內(nèi)容少，多條建議無(wú)理論依據(jù)，整改措施局限等。分析原因與頻繁召開會(huì)議，大量現(xiàn)狀調(diào)查收集與統(tǒng)計(jì)占用私人時(shí)間，經(jīng)整改在保證會(huì)議質(zhì)量與活動(dòng)進(jìn)度前提下，將一周一次會(huì)議更改為每月兩次，并通過(guò)QCC知識(shí)培訓(xùn)進(jìn)行整體流程介紹，依據(jù)活動(dòng)主題，對(duì)有效預(yù)防與控制MDRO感染，保障患者及醫(yī)療安全”抱持一種責(zé)任心，共同營(yíng)造“清晰明確，規(guī)范流程”的圈文化，此后，圈員主動(dòng)參與，活動(dòng)進(jìn)展順利。再開展QCC活動(dòng)前，優(yōu)先做好QCC活動(dòng)介紹與動(dòng)員工作，營(yíng)造圈文化，鼓勵(lì)圈員利用文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)擴(kuò)展各類臨床研究現(xiàn)狀認(rèn)知，指導(dǎo)每位圈員回歸現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)狀督查發(fā)現(xiàn)與暴露的問(wèn)題，及時(shí)反饋并追蹤整改效果，以保障QCC活動(dòng)效率，更好完善工作場(chǎng)所質(zhì)量管理與維護(hù)。

品管圈在規(guī)范ICU多重耐藥菌感染終末消毒流程中的效果明顯，應(yīng)將品管圈成果標(biāo)準(zhǔn)化。向醫(yī)院信息平臺(tái)推送規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化地MDRO感染終末消毒作業(yè)指導(dǎo)流程圖，為環(huán)境清潔質(zhì)量管理提供考評(píng)依據(jù)。